【病历摘要】
患者，女，89岁。
1．主诉 右下肢疼痛，功能受限3h。
2．病史 患者于入院前3h摔倒后，诉右侧下肢疼痛，不能活动。入院时症见：患者神志清，精神弱，呼吸平稳，右下肢疼痛，不能活动，饮纳可，大小便调，寐欠安。既往高血压病史30余年，现口服硝苯地平控释片（拜新同），血压最高达170／100mmHg左右，糖尿病史4～5年，否认冠心病史，预防接种不正规，无不良反应，否认传染病史，1963年行子宫摘除术，否认外伤史，否认输血史。
3．入院查体 体温：36℃，脉搏：82／min，呼吸：17／min，血压：160／80mmHg。神志清楚，精神弱，发育正常，营养中等，被动体位，查体欠合作。右下肢外旋、短缩畸形，右腹股沟中点处压痛，纵轴叩击痛（＋），右髋部轻肿，右足背动脉可触及，血供可，感觉可。
4．辅助检查 骨盆正位＋右髋侧位X线片（本院）示：右股骨颈骨折（图76－1、图76－2）。
图76－1 骨盆正位X线片
图76－2 右髋侧位X线片
5．诊断 右股骨颈骨折（GardenⅡ型）。
6．治疗方案 右股骨颈闭合复位空心钉内固定术（图76－3、图76－4）。
图76－3 右髋术后正位X线片
图76－4 右髋术后侧位X线片
【病例分析】
1．诊断思路
（1）患者老年人，女性，89岁。
（2）摔倒后右下肢疼痛不能活动3h。
（3）查体及辅助检查：右下肢外旋、短缩畸形，右腹股沟中点处压痛，纵轴叩击痛（＋），右髋部轻肿，骨盆正位及右髋侧位X线片示：右股骨颈骨折。可以明确诊断。
2．治疗要点 股骨颈骨折由于关节囊血运破坏较大，因而愈合率低，股骨头坏死率高，对于70岁以上老年人主张施行人工股骨头置换，但本患者考虑其骨折类型等因素，采取闭合复位空心钉内固定术。
3．预后转归 患者术后加摄X线片示：断端对位良好。出院后，经随访，未发生移位、断钉等异常现象，效果满意。
【专家点评】 股骨颈骨折的发生率在逐年增高。由于股骨颈本身的解剖及生物力学等因素，其治疗和结果等许多方面仍不能令人满意，也一直是骨科医师的巨大挑战。而股骨颈骨折的治疗结果与下列因素有显著的关系：损伤的程度，如移位程度、粉碎程度和血供破坏与否；复位正确与否；固定正确与否。即使骨折没有移位也不能确保这一骨折有好的结果。骨折的类型被认为是影响骨折愈合最为重要的因素之一。研究结果表明GardenⅠ、Ⅱ型与Ⅲ、Ⅳ型骨折的愈合率及股骨头的缺血坏死率有显著的差异，但Ⅰ型与Ⅱ型之间及Ⅲ型与Ⅳ型之间却无明显的统计学差异，提示股骨颈骨折类型与股骨头血供的破坏及重建关系密切，直接影响预后。骨折端的复位情况对于股骨头的血供有很大的影响，骨折端复位不良、股骨头旋转及内外翻都将使圆韧带动脉及其他残留的动脉扭曲，从而影响股骨头的血供。
本案为老年股骨颈骨折，其治疗目的包括减少并发症，降低病死率，提高康复水平和老年生活质量。非手术治疗需长时间卧床，易导致严重并发症，如心肺衰竭、肺部感染等，且骨折不愈合和股骨头坏死发生率相对较高。本案患者89岁，体弱多病，合并有不同程度的心、肺功能不全及其他内科疾病，麻醉与手术的风险很大，许多患者无法承受手术打击，而且人工股骨头费用昂贵，很多患者难以承受。因此，对全身情况不好和经济条件不允许行人工股骨头置换术的高龄股骨颈骨折病人，早期闭合复位、安全可靠的内固定仍为首选。实践证明，骨圆针和斯氏针、螺纹棒既没有加压作用，又没有足够的强度，且骨圆针易滑动、斯氏针及螺纹棒易折断，现已很少使用，骨松质螺丝钉只有单头螺纹，加压效果不如双头螺纹。双头空心螺纹钉的空心结构，有利于使用导针定位，方便、准确，且有足够的强度和良好的加压作用，显然更优。
考虑本案患者年龄、骨折类型、骨量及既往骨折病史，综合分析采用闭合复位经皮空心加压钉内固定，其优点为手术操作简单，手术时间短，术中出血少，创伤小，减少了软组织损伤，避免了周围肌肉的粘连，最大限度地保护了血液供应，有利于骨折愈合，对股骨头的血液供应不会产生额外损伤，也减少了感染的机会；用空心加压钉固定，有较大的抓持力和轴向压力，达到牢固固定，且空心钉尾部紧贴股骨干面，不易发生滑囊炎，卧床期间可允许行髋关节、膝关节运动，有利于血肿吸收，也可防止骨质疏松，促进骨折愈合。建议定期复查骨密度，行抗骨质疏松治疗，预防骨折发生。
参考文献
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［4］ 甘文红，闭合复位经皮空心加压钉内固定治疗股骨颈骨折［J］，安徽医学，2010，31（5）：485－486．
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