【病历摘要】 患者，男，77岁。
1．主诉 右髋关节肿痛活动受限14d。
2．病史 患者于14d前在家中摔倒，以右髋部着地，当即出现右髋部疼痛，活动困难，否认一过性昏迷，自行膏药治疗后症状不见缓解，后于外院就诊，摄骨盆正位X线片后考虑股骨颈骨折，为进一步系统诊治，由天津中医药大学第一附属医院门诊以“右股骨颈骨折”收入院。入院时症见：右髋部疼痛肿胀，活动受限，纳少，夜寐欠安，小便正常，大便干。既往高血压病10年，最高160／100mmHg，冠心病4年，2005年胃穿孔，行胃大部切除，否认输血史，否认药物及食物过敏史。
3．入院查体 体温：36．5℃，脉搏：80／min，呼吸：20／min，血压：100／70mmHg。右下肢屈曲外旋畸形，右髋部粗隆处可见一约2cm×2cm皮肤皮损，大粗隆上方可见一约1cm×1cm皮肤破损，右臀部色红，右髋部肿胀，皮肤颜色正常，皮肤温度正常，局部浅静脉无怒张，右侧腹股沟中点压痛，可及骨擦音及骨擦感，远端血供良好，足背动脉搏动可触及，右下肢滚动试验（＋），右下肢纵轴叩击痛（＋），右髋关节活动度因疼痛未查。
4．辅助检查 右髋关节正位X线片（外院）示：右股骨颈骨折，骨质疏松（图77－1）。
5．诊断 右股骨颈骨折（GardenⅣ型）。
6．治疗方案
（1）右股骨颈骨折人工股骨头置换术，并术后马上加摄X线片（图77－2）。
图77－1 右髋关节正位X线片
图77－2 右髋关节术后正位X线片内固定稳定
（2）术后常规抗生素治疗。
（3）活血片（院内制剂），4片／次，2／d，口服。
7．复诊及随访
术后半年随访，内置物位置良好，无疼痛，恢复正常生活。
【病例分析】
1．诊断思路
（1）本案患者有明确外伤史，具有典型临床体征：如右髋部明显肿胀，可及肿胀畸形，活动受限，右腹股沟压痛明显，可及骨擦感及骨擦音，右下肢滚动试验（＋），右下肢纵轴叩击痛（＋）。结合右髋关节正位X线片示：右股骨颈骨折，骨折线清晰，骨折移位，可明确骨折部位及移位类型。
（2）根据Garden分型：Ⅳ型骨折为骨折块完全移位，股骨头内的骨小梁与髋臼骨小梁的对线关系完全破坏。诊断本案为右股骨颈骨折GardenⅣ型。
2．治疗要点
（1）本案治疗难度之一在于患者高龄且合并有多种内科疾病，邀请相关科室专家会诊，积极控制内科疾病，制定骨科治疗方案。
（2）术前对患者患肢进行皮牵引，观察末梢血供，保持牵引良好，防止牵引处皮肤受压，使患髋屈曲＜45°，不侧卧，患肢外展15°～30°，并保持中立，穿抗外旋鞋，指导下肢肌肉等长收缩锻炼。
（3）进行术前并发症的评估和处理，完善各项检查。
（4）术后送ICU观察3／d，加强术后并发症的治疗。
3．预后转归 出院术后半年随访，人工假体位置良好，未出现松动，患者恢复正常生活。
【专家点评】 股骨颈骨折多发生于中、老年人，与骨质疏松导致的骨质量下降有关。当前随着社会发展，因外伤等因素导致的股骨颈骨折的患者数量直线上升，发病率日渐增高。股骨颈骨折因其解剖特点难以愈合，容易发展成骨折不愈合和股骨头缺血坏死。在美国女性发生股骨颈骨折的平均年龄是77岁，而男性是72岁。男性占80%，而且在50岁以后这种骨折的发病率每10年翻1倍。有的学者建议老年人股骨颈骨折病人属于GardenⅢ、Ⅳ型的患者应用髋关节置换。其目的是防止头下型股骨颈骨折内固定术后出现的头坏死及半髋关节置换术后的假体下沉及臼磨损。
老年人尤其高龄患者机体组织、器官的生理功能退化，免疫功能低下，常合并不同程度的心肺功能不全或内分泌系统疾病，造成患者残疾甚至死亡，故应予以完善各项术前常规检查，及时治疗内科合并症。其治疗关键是迅速重建髋关节解剖结构，恢复功能，解除疼痛，为治疗内科合并症提供良好基础，并有效降低病死率及减少并发症的发生，患者可以早期康复。另外，加大对股骨颈骨折预防的宣传力度，定期复查骨密度，行抗骨质疏松治疗。使人们重视骨质疏松的治疗及在高危人群中佩带髋部保护器为最有效措施。
对于行关节置换术，年龄固然是重要因素，但不是绝对的，在争取尽早手术的同时，手术前的准备及手术耐受性的估计尤为重要，特别是术前并发症的正确处理是手术成功的关键之一。
参考文献
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