【病历摘要】 患者，男，85岁。
1．主诉 左肩肿痛活动受限3．5h。
2．病史 患者于入院前3．5h自诉在行走时不慎摔倒，当时以左肩部着地，即感左肩肿痛，活动受限，当时无一过性昏迷，后于外院就诊摄左肩正位X线片后考虑“左肱骨近端粉碎性骨折”。为进一步系统诊治，由天津中医药大学第一附属医院急诊以“左肱骨近端粉碎性骨折”收入院。患者入院时症见：左肩疼痛肿胀，活动受限，纳可，夜寐差，大小便可。既往30年前行小肠疝气手术史，双下肢静脉曲张50年，否认外伤史，否认药物及食物过敏史。
3．入院查体 体温：36．8℃，脉搏：70／min，呼吸：19／min，血压：125／65mmHg。左肩部皮肤完整，左肩部明显肿胀，皮肤颜色正常，皮肤温度正常，局部浅静脉无怒张，左肱骨近端压痛明显，可及骨擦感及骨擦音，左上肢末端血供良好，左桡动脉搏动可触及，左上肢纵向挤压痛（＋），左肩关节活动度因疼痛未查。
4．辅助检查
（1）左肩关节正位X线片（外院）示：左肱骨近端粉碎性骨折。
（2）左下肢血管彩色多普勒（本院）示：左胫后动脉不全性闭塞，左腘静脉血栓形成，静脉不全性栓塞，左下肢动脉硬化，左下肢浅静脉轻度扩张。
（3）左肩关节CT＋三维立体成像（本院）示：左肱骨近端可见骨质断裂并可见骨碎片，分为大致4小块，骨质结构紊乱，相应水平骨髓腔密度不均匀，左肱骨近端嵌插，周围软组织肿胀。
5．诊断 左肱骨近端粉碎性骨折。
6．治疗方案
（1）左肱骨近端粉碎性骨折人工肱骨头置换术。
（2）术后左上肢三角巾悬吊固定＋放置引流管。
（3）低分子肝素钙注射液（速碧林），4 100U，皮下注射（术前12h）。
（4）术前输注B型悬浮红细胞2U。
（5）注射用头孢呋辛钠（西力欣），每次1．5g，2／d，静脉滴注。
（6）术中自体血回吸收（B型血）380ml。
（7）荣筋片（院内制剂），4片／次，2／d，口服。
（8）湿敷治疗＋骨伤推拿、中药敷贴治疗＋微波治疗，2／d。
（9）嘱：患者术后2周做肩部钟摆式锻炼。
7．复诊及随访
1年后随访，X线片示假体无松动，患者已恢复正常生活。
【病例分析】
1．诊断思路
（1）本案患者有明确外伤史，具有典型临床体征：如左肩部明显肿胀，左肱骨近端压痛明显，可及骨擦感及骨擦音，左上肢末端血供良好，左桡动脉搏动可触及，左上肢纵向挤压痛（＋），结合左肩关节正位X线片示：左肱骨近端粉碎性骨折，可明确诊断。且左肩关节CT＋三维立体成像可明确骨折移位方向及类型。
（2）考虑本案左肱骨近端骨折，且为粉碎性骨折，移位较大，关节面不平整，手法复位及固定相当困难，故本案有明确手术指征，不能再行非手术治疗。
2．治疗要点
（1）本案患者外伤致左肩肿痛活动受限3．5h，且为左肱骨头急性粉碎性关节内4部骨折，关节表面不完整，肱骨头血供破坏严重，肱骨头缺血坏死发生率很高，考虑患者高龄，骨质严重疏松，故不适合螺钉克氏针、肱骨近端锁定钢板内固定。
（2）考虑本案骨折为粉碎性，骨折移位较大，患者丧失了肩关节功能，以往非手术治疗病人往往留有肩关节疼痛和明显的功能障碍。随着人工肩关节的设计完善和手术技术的提高，为此类病人提供了一种非常有效的治疗手段。它既能治愈疾病、解除疼痛、稳定关节，又能重建肩关节的活动功能，故本病首选人工肱骨头置换术。
（3）术后有效的功能锻炼是手术成功的重要因素，在肩关节置换术后的物理治疗和康复训练至关重要，在术后3～4d疼痛减轻就应该开始肩臂部肌肉收缩。2周后拆除固定，嘱患者做肩部钟摆式锻炼。3～6周或以后进行肩关节外旋、内旋、内收等活动，并逐渐增加幅度和强度，持续半年以上。
3．预后转归 1年后随访，患者无疼痛、排异反应、感染、神经损伤及假体周围骨折、无假体松动、脱位等并发症。假体X线片示假体位置、角度良好，未见透亮区、无松动。患者恢复正常工作、生活。
【专家点评】 肱骨近端骨折包括肱骨颈（外科颈及解剖颈）骨折、大结节骨折、小结节骨折。总发病率占全身骨折约2%，其中以肱骨外科颈最多见，是此类型骨折中最主要部分。Neer（1970年）根据肱骨上端骨骼的4个解剖结构：肱骨头、肱骨干、大结节、小结节之间相互移位关系将骨折分类为4部分骨折。此种分类方法将肱骨上端看作一个整体，对评估骨折预后及选择治疗方法有较好价值，现已被广泛采用。Ⅳ型骨折4个解剖结构相互之间均有明显移位，包括肱骨头脱位。此时肱骨头呈游离状态。其主要血供丧失。肩功能障碍，明显叩击痛，患肩肿胀而无“方肩”是与盂肱脱位的主要鉴别。清晰的X线片是诊断的必要依据。Ⅳ型骨折由于附着于肱骨头处肌腱伴随撕脱骨折块与肱骨头完全分离，肱骨头发生缺血坏死将不可避免。若患者全身情况允许，可早期选用人工肱骨头置换术。手术显露途径如前，术中首先清除肩关节内粉碎骨块，选择颈长适当的肱骨头置换。
肱骨近端粉碎性骨折以往常对于年龄偏年轻、骨质条件较好的患者，采用手法复位外固定、螺钉克氏针及LCP钢板内固定等治疗，但对于高龄严重移位的粉碎性骨折，无论是非手术治疗还是内固定都不可能恢复光滑的肱骨头关节面，另外已失去血液供应的骨折碎片，即使复位仍将发生退行性肩关节炎，严重影响肩关节的功能。随着医疗水平的飞跃发展，人工肱骨头置换术的广泛应用，使保留更多的甚至全部肩部运动功能成为可能：①难以复位的3～4部粉碎性骨折伴肱骨头脱位；②肱骨头粉碎性骨折关节面破坏达到20%～40%，关节面缺损超过50%；③肱骨头、外科颈、肱骨上端肿瘤；④肱骨头缺血性坏死；⑤肩关节骨性关节炎；⑥年龄较大骨折后以及难以做内固定和失去功能的无法做非手术治疗的患者，均可考虑做肱骨头假体置换。故本案患者首选人工肱骨头置换术。对于本病高龄患者身体差，在很多情况下老年骨折患者的手术成功与否关键在于围术期的处理。本患者因年龄大伴发内科疾病，均经相关科室医师会诊，提出相应治疗方案，给予及时治疗，排除绝对手术禁忌证。术前予患者行健侧X线片检查，为假体的选择提供依据。术中假体的选择及安装应个体化，根据患者的相关影像资料并与健侧对比及术中情况来决定假体的大小、型号，注意不能影响大小结节的复位；在安装时注意调整肩袖肌肉的张力，肱骨头假体的后倾角一般为30°，这样更加稳定，假体最高点与肱骨大结节的距离为5～10mm为佳，大小结节均应给予解剖复位，对骨质疏松明显骨缺损严重者，应给予植骨。
人工肩关节假体的选择，目前有两种：一种是骨水泥型假体，另一种是压配型假体。我们认为，首先因肱骨近端骨髓腔呈圆形，而不似股骨颈截面为前后略扁的椭圆形，故肱骨假体与髓腔间容易旋转；其次因为上肢是非负重关节，无重力作用，术后可使假体柄有拔出的倾向。为防止肱骨假体向上松动，我们建议使用骨水泥型。在使用骨水泥时最好用骨块作为塞子置入骨髓腔，以防止骨水泥过度向远端髓腔扩散。肱骨头粉碎性骨折都伴有肩袖损伤，必须考虑术中仔细修补肩袖。肩袖的完整修补对恢复肩关节术后的运动具有重要意义。肩袖应在无张力下进行完整修补，张力过高术后容易产生肩袖撕裂而丧失动力稳定，要修复好假体周围的软组织以及大小结节。
术后肩关节功能锻炼的时机和限度：一般术后1周内可做轻度的被动活动，锻炼肩周肌肉，但3周内不宜做肩关节的外展和旋转动作，以利肩袖的恢复愈合。患者的合作程度与术后功能恢复效果密切相关，因而必须与患者沟通，使其认识康复治疗的重要性。另一方面在假体肩关节活动的同时也要注重健肢活动，增加肌力，增大关节活动度，降低术后并发症，这是肱骨头假体置换术后的最大理想和效果。总之，人工肱骨头置换术要获得成功，必须正确把握手术指征，选择合适的假体，重建肱骨长度，确保肱骨头的后倾，确切地固定大小结节，修补重建肩袖及术后完整系统的功能训练。在合理选择手术适应证的前提下，人工肱骨头置换术是治疗高龄患者复杂肱骨近端骨折的有效方法。
参考文献
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