【病历摘要】 患者，男，75岁。
1．主诉 颈肩部疼痛伴左上肢疼痛麻木无力2个月余。
2．病史 患者2个月前无明显诱因地出现颈肩部疼痛伴左上肢疼痛麻木无力，未经系统治疗。入院时症见：颈肩部疼痛伴左上臂、左前臂、左手疼痛、麻木、无力，无头晕、恶心不适，行走无踩棉絮样感，食欲缺乏，夜寐欠安，大便干燥，小便调，舌淡，苔黄，脉沉弦。患者既往肺心病史5年，经外院治疗现病情已平稳；否认其他内科病史。
3．入院查体 体温：36．7℃，脉搏：80／min，呼吸：19／min，血压：135／80mmHg。颈椎生理曲度变直，颈部肌肉板滞，C3－4至C6－7棘间处有压痛，C5－7棘间处左侧旁开1．5cm处压痛，并有放射痛至左手桡侧，左上臂、左前臂桡侧、左手桡尺侧皮肤感觉减退，左手握力肌力Ⅲ级，左上肢肌肉明显萎缩，击顶试验、双侧椎间孔挤压试验、右臂丛神经牵拉试验、双侧颈前屈旋转试验均（－），左臂丛神经牵拉试验（＋）；颈部活动度：前屈20°，后伸20°，左屈10°，右屈10°，左旋40°，右旋40°；双肱二头肌腱反射、双肱三头肌腱反射减弱，双桡骨膜反射对称引出，双巴宾斯基征、双霍夫曼征、双踝阵挛、双髌阵挛均未引出。
4．辅助检查 颈椎MRI（本院）示：C2－3至C6－7椎间盘变性伴突出，双侧椎间孔狭窄，C5－6脊髓受压、椎管狭窄（图80－1）。
5．诊断 颈椎病（神经根型）？
6．治疗方案
（1）对症镇痛治疗：注射用氯诺昔康粉针剂，8mg，静脉滴注治疗。
（2）针刺，1／d。治则：活血止痛、舒筋通络。治法：平补平泄，留针30min。取穴：风池（双）、玉枕（双）、完骨（双）、天柱（双）、极泉（左）、曲池（左）、合谷（左）、手三里（左）、手五里（左）、肩髃（左）、臂臑（左）、肩贞（左）、内关（左）、外关（左）、颈部夹脊穴位、阿是穴。
（3）电脑中频药透＋湿敷治疗＋直流电药物透入治疗，2／d。
（4）外用自制活血化瘀膏治疗，1／d。
图80－1 颈椎MRI片
7．复诊及随访
【病例分析】
1．诊断思路
（1）本案病例具有典型的临床症状：颈肩部疼痛伴左上肢疼痛麻木无力。具有典型的临床体征：如颈部压痛及向左上肢放射痛，左上肢肌力下降感觉障碍，左臂丛神经牵拉试验（＋），双肱二头肌腱反射、双肱三头肌腱反射减弱，并有影像学支持颈椎病诊断。唯左上肢肌肉广泛明显萎缩，上臂、前臂肌群肌力、左手握力等均下降至Ⅲ级似疑与神经定位不相符。而从2009年11月的磁共振上可见的胸椎部分未见明显的异常信号，所以当时的初诊医院明确诊断为神经根型颈椎病，并欲为其行颈椎手术治疗，因患者对手术有恐惧感，坚决要求非手术治疗。
（2）入院后暂行非手术治疗，但考虑患者年龄较大，身体过于瘦弱，且左上肢肌肉萎缩明显，查肌电图示左上肢神经电位消失，结合家族史，为除外恶性病变行肿瘤五项检查并得到阳性结果，但从患者的一般查体和影像资料均未支持肿瘤诊断或定位病灶，请相关科室会诊，也表示目前不考虑肿瘤，其建议行头部检查，如无异常则可除外肿瘤，也未将脊柱病变作为进一步检查方向。
（3）经过治疗，患者症状一度明显缓解，但于次年1月25日再度加重，并出现T1、T2部位压痛、叩击痛，经过胸椎磁共振检查可见颈胸段椎体及椎管内明显的占位病变，遂可解释其左上肢肌容量及肌力广泛下降。
2．治疗要点
（1）本案首先需要明确诊断。患者患病之初主要表现为颈椎病的症状，并具有影像学的支持，从既往的磁共振片上看不到胸椎有信号改变，虽有肺癌家族史，但最大可能诊断仍考虑为颈椎病。入院患者病情发生了变化，复查磁共振后显示出信号改变，提供了明确的诊断依据。可以诊断为胸椎肿瘤。
（2）诊断明确后需要请相关专科医师会诊，提出下一步诊治意见。既往对胸椎肿瘤的治疗多采用放射和化学治疗，但此患者已出现脊髓压迫和疼痛，应该采取手术治疗，切除肿瘤组织，解除压迫，缓解神经症状。
【专家点评】 脊椎肿瘤多数为转移性肿瘤，由于起病隐匿，临床表现无特异性，早期诊断较为困难，误诊率和漏诊率都较高。根性疼痛是脊椎肿瘤最常见的症状，文献报道其发生率最高达60%。这是因为脊椎肿瘤60%～70%位于脊髓后方或侧方，早期刺激脊神经感觉根引起疼痛。因此根性疼痛往往是首发症状，具有诊断意义。但其症状具多变性、复杂性，因而常导致误诊。
本案患者患病之初颈椎病的症状、体征上，除左上肢肌容量及肌力广泛下降外无不与典型神经根型颈椎病表现相符，并具有影像学的支持，而从既往的磁共振片上看不到胸椎有信号改变，虽其既往有肺癌家族史，但最大可能诊断仍考虑为颈椎病。入院后考虑患者年龄较大，身体过于瘦弱，而为除外恶性病变行肿瘤五项检查并得到阳性结果，但从患者的一般查体和影像资料均未支持肿瘤的诊断，请相关科室会诊也表示目前不能考虑肿瘤。直至患者出现颈胸段的疼痛，复查磁共振后才显示出信号改变，提供了明确的诊断依据。将此次所查磁共振与其2009年11月所查磁共振对比，同一节段信号有了明显改变，其间仅间隔2个月余，虽有家族病史，病变进展速度之快亦属罕见。试想如果患病之初贸然行颈椎手术治疗，产生瘤细胞的血源性扩散或术中大量出血，就会因误诊误治的严重后果而形成医疗纠纷。
对于那些原因不明的顽固性疼痛不可轻易下诊断，更不能草率地将症状与疼痛对号入座，尤其是经实验室和影像学检查尚不能完全明确的疾病，应想到误诊的可能。如本例，需仔细询问病史、进行认真全面的体格检查和必要的辅助检查，如在早期能进行全面而仔细的体检，就可发现脊椎的阳性体征，从而进行MRI等检查而明确诊断，及早治疗，改善病人的预后。对于腹痛的诊断及治疗，不能满足于简单阳性结果的发现，当检查结果不能合理解释症状和体征时，应注意诊断的正确性。本案病例未能及时进一步检查而延误了确诊时机，教训是值得汲取的。
胸椎肿瘤常容易导致高位脊髓压迫症状，致残率和致死率极高。既往对胸椎肿瘤的治疗多采用放射和化学治疗，但当出现病理骨折、脊柱不稳、脊髓压迫和疼痛时，治疗就很困难。近年来，随着胸椎内固定技术的飞速发展，手术治疗逐渐在胸椎肿瘤的治疗中占据了特殊的地位。手术切除肿瘤组织，解除压迫，缓解神经症状是提高生活质量和生存率的主要手段，由于胸椎特殊的解剖位置，其前方有胸骨及纵隔阻挡，后方有肩胛骨阻挡，位置深在，显露极其困难。全脊椎切除术能最大程度地降低脊柱肿瘤的复发率，并明显提高生存率。全脊椎切除能彻底解除脊髓圆周的致压物，椎弓根内固定不但能提供椎体全切时脊柱的稳定性，而且能在椎体重建过程中给予充分加压，从而解决了胸椎肿瘤的高致残率和致死率。
参考文献
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［2］ 苏伟，宋英孺．低位脊神经鞘瘤误诊误治临床分析［J］．中国脊柱脊髓杂志，2000，10（11）：46－48．
［3］ 贾连顺，陈江华．脊柱转移瘤外科诊断治疗的现状与进展［J］．中华骨科杂志，2003，23（6）：331－334．
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