【病历摘要】 患者，女，77岁。
1．主诉 左大腿肿痛，活动受限2周。
2．病史 患者2周前不慎摔伤，就诊于外院行夹板外固定、输液（具体药物不详）等治疗，未见明显缓解，遂来天津中医药大学第一附属医院进一步治疗。入院时症见：患者神志清，乏力，面色少华，下肢水肿，偶发咳嗽，无痰，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，纳食偏少，寐差，大小便可自控。患者既往肝、肺转移瘤病史，贫血病史，冠心病史。
3．入院查体 体温：36．5℃，脉搏：78／min，呼吸：18／min，血压：130／75mmHg。患者左大腿夹板外固定可，左大腿肿胀，成角畸形，周围皮肤完整，无静脉曲张，血供好，左大腿中上1／3处广泛压痛，左下肢纵轴叩击痛（＋），左髋关节及左膝关节活动受限。
4．辅助检查
（1）左股骨CT片（外院）示：左股骨中段病理性骨折，转移瘤。
（2）左股骨正、侧位X线片（本院）示：左股骨骨折，考虑为病理性。
5．诊断 左股骨干病理性骨折。
6．治疗方案 左股骨干骨折髓内钉内固定术（病灶需部分清除并行大段异体骨填充）。
7．复诊有随访
（续 表）
患者出院时左大腿疼痛较前缓解，左下肢活动稍受限。查体：左大腿稍肿胀，伤口仍有少量渗液，色淡黄，左大腿上1／3处周围轻压痛，左下肢无纵轴叩击痛，左下肢末梢血运可，足背动脉搏动可触及。
【病例分析】
1．诊断思路
（1）患者老年人，女性，77岁。
（2）左大腿肿痛，活动受限2周，有外伤史。
（3）查体及辅助检查：左大腿肿胀，成角畸形，左大腿中上1／3处广泛压痛，左下肢纵轴叩击痛（＋），左髋关节及左膝关节活动受限，结合影像学可以明确诊断。
2．治疗要点 本案患者存在恶性肿瘤这一基础病变，健康状况欠佳，长期卧床极易发生坠积性肺炎、肺部感染等疾病，危及生命。对患者行骨折内固定治疗，可使其恢复正常活动，提高生活质量。
3．预后转归 患者出院后，复诊可见内固定物稳定。
【专家点评】 随着恶性肿瘤治疗的不断发展，患者的生存期逐渐得到延长，同时也增加了发生病理性骨折的可能，Scholl等认为只要患者一般情况较好能够耐受手术，预计生存期＞6周，均可考虑手术治疗。Katzer的研究显示骨转移癌伴病理性骨折术后平均生存期是10．3个月，对于此类患者，治疗目的主要以减轻疼痛症状、改善患者生活质量为主。病理性骨折会引起患肢明显疼痛、功能障碍，同时可能造成长期卧床所致的多种并发症，从而加速患者死亡。外固定虽能短期制动、减轻患者痛苦，但对于生存期相对较长的转移癌患者不利于提高患者的生活质量，尤其病变部位位于下肢时。手术治疗能即时稳定骨折断端，缓解患处疼痛，尽可能恢复患肢的功能，缩短住院时间，提高患者生活质量；同时，手术中可以取得病理标本，能够明确病理诊断，且大部分可以提供原发病的部位，方便患者进一步综合治疗。目前积极手术治疗转移癌后长骨病理性骨折已逐渐为骨科医师所接受。对于部分骨质连续性中断但未发生明显移位的病理性骨折仍应考虑行手术治疗。即使面对有可能无法下地行走的病人，行内固定仍可以方便患者床上活动或坐轮椅活动，便于护理和接受进一步综合治疗。普遍认为，只要患者KPS评分在60分以上，预计生存期＞6周，即可考虑手术治疗。
因转移癌患者全身情况相对较差，常伴有心、肺等全身疾病，因此充分术前准备尤为重要。术前应对其原发癌的类型、转移部位、数量、骨破坏的程度、疼痛程度、患者一般情况、预计生存期以及患者的要求或经济情况等进行综合评估，改善患者心肺功能及营养状况，从而最大限度减少手术风险，降低围术期病死率。术前MRI检查有助于确定手术切刮范围及术中内固定物的选择，全身骨扫描可以发现无明显症状的骨转移病灶，两者均是术前必要的检查。同时，该手术是姑息性手术，手术主要目的是明确病理诊断，改善症状，提高生活质量，不能绝对延长患者生存期。而随着患者生存期的延长，肿瘤复发、内固定物断裂、松动的发生概率也会相应上升，这些情况在术前都应向患者及其家属交代清楚，取得病人及其家属的配合和理解，以减少医疗纠纷和误解。
此类手术为病灶内清除肿瘤手术，病变还有继续扩展的可能。所以手术中要充分考虑病理诊断和生存年限，对于肺癌等病变进展快速，预期生存年限短的，手术的重点是使固定更加牢固、稳定，病灶处理适可而止，以减少手术时间和创伤。
参考文献
［1］ Scholl BM，Jaffe KA．Oncologic uses of the retrograde femoral nail［J］．Clin Orthop，2002，394：219－226．
［2］ KatzerA，NorbertM，GrabbeMF，et al．Surgery of skeletalmetastases［J］．Clin Orthop，2002，122：251－258．
［3］ 汤小东，郭卫，杨荣利，等．异体骨移植重建四肢肿瘤切除后的骨缺损［J］．中国修复重建外科杂志，2006，20（10）：985－988．
［4］ 高书图，李东升，张志勇，等．股骨上端肿瘤并发骨折的手术方法选择［J］．中国矫形外科杂志，2009，17（7）：488－490．
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