腰椎结核误诊为腰椎间盘突出症

【病历摘要】 患者，女，49岁。

1．主诉 腰痛伴低热1个月，加重1周。

2．病史 患者1个月前无明显诱因地出现腰痛伴有低热，久行久立后腰痛加重，在当地社区医院输液治疗，未见缓解，为求进一步诊治，遂来天津中医药大学第一附属医院会诊。患者就诊时症见：腰痛伴有低热，午后较甚，体温37．8℃，偶有咳嗽，无痰，伴消瘦，饮食欠佳，睡眠尚可。既往因腰痛行L3－4椎间盘突出手术史，否认其他疾病。

3．门诊查体 腰椎生理曲度变直，腰椎活动度可，L3－4、L4－5棘上、棘间处压痛，叩击痛，双腰三横突无压痛，直腿抬高试验均达到70°，双足趾背伸肌力Ⅴ级，跖屈肌力Ⅴ级，跟、膝腱反射对称引出，巴宾斯基征未引出，髌、踝阵挛未引出。

4．辅助检查

（1）腰椎MRI（外院）示：L3、L5异常信号。

（2）腰椎增强MRI（本院）示：①首先考虑L3、L4化脓性脊柱炎（不完全除外结核）累及两侧腰大肌及椎旁；②L3下缘及／L4上缘施莫尔结节；③L4椎弓部分缺如，考虑术后改变；④L3－4、L5S1椎间盘退变（图84－1至图84－3）。

图84－1　腰椎MRI水平面

（3）血常规（本院）示：白细胞为6×109／L，中性粒细胞为0．70，淋巴细胞为0．17，单核细胞为0．11。

5．诊断 腰椎结核。

6．治疗方案 建议患者到专业医院进行详细理化检查，以便进一步诊治。

图84－2　腰椎MRI矢状面

图84－3　腰椎MRI额状面

7．复诊及随访 患者转入专科医院进行进一步理化检查，其血液检查结果示：①红细胞沉降率（ESR）（外院）：47mm／h；甲胎蛋白（AFP）：3．32ng／ml，糖类抗原72－4（CA72－4）：1．55U／ml，癌胚抗原（CEA）：0．978ng／ml。②PPD试验（外院）示：72h结果为中度阳性。③抗结核抗体（外院）示：（＋）；腺苷脱氨酶（ADA）：22．75U／L。结合影像学MRI被确诊为腰椎结核。并经过系统的抗结核治疗，取得了很好的疗效。

【病例分析】

1．诊断思路 患者，女，49岁。近1个月无明显诱因地出现腰部疼痛，伴有低热，午后较甚，体温37．8℃，偶有咳嗽，无痰，伴消瘦，饮食欠佳，睡眠尚可，外院查全胸部X线片、心电图、腹部B超未见异常，红细胞沉降率47mm／h。诉腰痛休息后不缓解，发热及行走时疼痛加重，局部无红肿，弯腰不受限，就诊后考虑患者腰痛伴发热，感染的可能性大，但局部没有明显的红肿。查血常规示，白细胞：6×109／L，中性粒细胞：0．70，淋巴细胞：0．17，单核细胞：0．11，白细胞及中性粒细胞升高不明显，并且腰椎磁共振片示首先考虑L3、L4化脓性脊柱炎（不完全除外结核）累及两侧腰大肌及椎旁，考虑结核感染性大。但为进一步确诊，嘱患者转入专科医院进一步检查，经以PPD试验、查血结核抗体等，结合病史、体征及实验室检查确诊为腰椎结核。

2．治疗要点 本案患者确诊为腰椎结核后，首先应遵循“早期，规律，全程，联合，适量”的原则抗结核治疗。

3．预后转归 患者经过专科医院的治疗，症状明显缓解。

【专家点评】 腰痛是临床的常见病，病因复杂多样，常见的病症有腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、慢性腰肌劳损、L3横突综合征等。在多年的临床工作中体会到，必须在辨证的同时辨病，即在治疗前或治疗的过程中明确病因，这样才不至于贻误病情，并且提高疗效。

分析上述病案可以体会到：①临床接诊腰痛患者首先要详细询问病史，如有无外伤史，是否为首次发病，有无伴发发热、关节肿痛等症状。②全面体检，寻找神经系统定位性体征及与诊断、影像学不符的体征。③必要的实验室及影像学检查，如腰痛伴发热者可予常规的血象、血培养、PPD检查；MRI有利于发现椎体、神经组织或软组织的病变；骶髂关节CT可以观察脊柱炎患者骶髂关节的变化。④对常见误诊、漏诊的疾病进行鉴别诊断，如恶性肿瘤患者常有夜间痛，疼痛呈持续性进行性加重；髋关节疾病的疼痛常为牵涉痛、无典型的神经根性痛、跛行非间歇性、“4”字征阳性；感染性患者可能有不同程度的发热、疼痛（与体位有关）、局部叩压疼痛明显、局部肌痉挛、托马斯征（＋）。

脊柱结核多为继发感染，原发结核灶95%以上在胸部。结核菌经血行到达脊柱后易停留在椎体内，故脊柱结核占全身骨关节结核的首位，其中以腰椎结核的发生率最高。发病以青少年最多。30岁以上的成年人较少见。腰椎结核按骨质最先破坏的部位不同而分为边缘、中央、骨膜下及附件等4型。早期病变均可向上或向下扩散，首先破坏椎间盘，进而破坏相邻椎体，甚至多个椎体。由于病变的进展与修复，数个月后病变周围新骨增生，破坏区边缘骨密度增高，破坏区内侧有数量不等的小死骨。陈旧者可有干酪性钙化。腰椎结核的寒性脓肿多沿腰大肌的筋膜或肌纤维间隙蔓延，从而形成腰大肌脓肿，构成了在影像学上肿胀的重要征象。

腰痛是人们经常诉说的症状，如头痛一样，只是一临床症状，其疼痛来源可能为脊柱本身、脊旁组织、内脏器官，其病因远不止上述所列。必须在诊断清晰的基础上进行治疗，才能取得良好的疗效。

参考文献

［1］ 冯亮．CT读片指南［M］．南京：江苏科学技术出版社，2000：462．

［2］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等．实用骨科学．3版．北京：人民军医出版社，2005：1275－1276．

［3］ 金大地．化疗和外科干预并重：进一步提高脊柱结核治疗水平［J］．中华骨科杂志，2005，25（2）：65－67．

［4］ 李亚明．成人脊柱结核误诊31例分析［J］．基础医学论坛，2006，10（2）：111．

［5］ 马春莲，吴高达．327例肺外结核临床分析［J］．中国防痨杂志，2007，29（3）：281－282．

［6］ 张伟，周红梅．腰椎结核误诊为腰椎间盘突出症1例［J］．按摩与导引，2008，24（1）：42．