下肢动脉闭塞症误诊为腰椎管狭窄症

【病历摘要】 患者，男，54岁。

1．主诉 间歇性跛行伴左下肢疼痛半个月。

2．病史 患者半个月前无明显诱因地出现间歇性跛行伴左下肢疼痛，在外院诊断为“腰椎管狭窄症”，行外用膏药、理疗、口服镇痛药物治疗，未见明显效果，为求进一步诊治，遂来天津中医药大学第一附属医院门诊就诊。患者就诊时症见：左下肢疼痛伴间歇性跛行，行走时疼痛加重，自己感觉腿部发凉、发麻，左下肢无力。既往冠心病史5年、高血压病史10年，平素吸烟较多。

3．门诊查体 直腿抬高试验均达70°，双侧足趾背伸肌力Ⅴ级，双髋关节活动度可，双膝关节活动度可，跟、膝腱反射对称引出，病理反射未引出，左小腿皮肤温度略低于右侧，左足背动脉搏动较对侧明显减弱。

4．辅助检查

（1）腰椎正、侧位X线片（本院）示：腰椎轻度骨质增生。

（2）双下肢血管彩色多普勒（本院）示：左下肢动脉硬化，斑块形成，胫前动脉、足背动脉狭窄，左侧下肢深浅静脉血流通。

5．诊断 左下肢动脉闭塞症。

6．治疗方案 转入专科进一步诊治。

【病例分析】

1．诊断思路 患者，男性，54岁，间歇性跛行伴左下肢疼痛半个月，并出现左下肢发凉、发麻及无力症状，经门诊查体：左足背动脉搏动较对侧明显减弱，左小腿皮肤温度低于对侧。双下肢血管彩色多普勒提示：左下肢动脉硬化，斑块形成，胫前动脉、足背动脉狭窄，左侧下肢深浅静脉血流通。所以，本案可以明确诊断。

2．治疗要点 本患者已明确诊断，为左下肢动脉闭塞症。有证据显示下肢动脉疾病患者心肌梗死危险增加20%～60%，冠心病事件导致病死危险增加2～6倍。周围动脉闭塞性疾病是一个很强的心血管疾病发病的预测指标，所以本案病例应积极治疗下肢动脉闭塞。

3．预后转归 患者转入专科经系统治疗后，经随访，患者症状明显好转。

【专家点评】 腰椎管狭窄症是老年患者常见的骨科疾病之一，其典型症状是间歇性跛行，对其诊断和治疗较为熟悉。而老年下肢动脉硬化性闭塞症因下肢缺血、肌肉酸痛、行走时症状加重，引起间歇性跛行，未引起我们足够的重视，尤其当患者这两种疾病同时存在时，有时难以鉴别，甚至下肢动脉硬化性病变被忽略，延误诊治。

下肢动脉闭塞性疾病是一种常见病、多发病。临床上主要以动脉粥样硬化闭塞症（atherosc1erosis obliterans，ASO）、血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）、动脉血栓形成等疾病为代表。周围动脉闭塞性疾病（peripheral arterial occlusive disease，PAOD）近几年主要以下肢ASO为代表，如不及时诊断与治疗，将导致肢体坏死和感染，乃至截肢，严重者危及生命。

下肢动脉疾病在不同阶段的表现差异较大，与冠心病类似，当下肢动脉管腔狭窄＜50%时，往往不显示出临床症状，实际上即使存在严重的弥漫性病变，也可能因为有足够的侧支循环供应，或因糖尿病静息性掩盖作用而没有明显的临床表现。下肢动脉狭窄病变部位：主动脉、髂动脉占30%，股动脉、腘动脉占80%～90%，胫动脉、腓动脉占40%～50%。最典型的症状为间歇性跛行，肢体运动而诱发的肢体局部疼痛、紧束感、麻木或肌肉无力感，肢体停止运动后，症状即可缓解。如症状出现于臀部、股部可能为主动脉、髂动脉狭窄，出现于腓肠肌部可能为股动脉、腘动脉狭窄，出现于足、踝部可能为胫动脉、腓动脉病变。血管严重狭窄以致闭塞时可产生静息痛，多发生于夜间，肢体处于平放状态，可能与丧失了重力性血液灌注作用有关，若将肢体下垂，可使症状减轻，严重时肢体下垂也不能缓解，丧失行走能力，并出现缺血性溃疡。其主要体征为狭窄远端动脉搏动减弱或消失，狭窄部位可闻及收缩期杂音。狭窄的远端舒张压很低，侧支循环形成不良时可闻及连续性杂音。肢体缺血可出现肌肉萎缩，皮肤变薄、苍白、发亮，汗毛脱落，皮肤温度降低，趾甲变厚。缺血性神经炎可使肢体麻木和腱反射减弱。晚期出现缺血性溃疡、组织坏死。

下肢动脉疾病的病情发展过程主要为间歇性跛行、静息性疼痛，最后发展为肢体急、慢性缺血坏死，可以此做出临床诊断。根据病情和循环损害程度可对PAOD进行临床分期（目前公认的Fontaine分期）。Ⅰ期：无症状期，已有动脉阻塞或狭窄，但无明显症状，可出现患肢怕冷、皮肤温度稍低、易疲乏或轻度麻木，踝臂指数（ABI）正常。即使剧烈活动，仍有足够的血流量供应。Ⅱ期：间歇性跛行，ABI为0．7～0．9。储备血流量有限，剧烈活动时不能维持足够的血流量供应。Ⅱa期：轻度间歇性跛行；Ⅱb期：中、重度间歇性跛行。Ⅲ期：静息疼痛，ABI为0．4～0．7，血流量供应低于静息状态时组织代谢的需要。Ⅳ期：肢体坏死或坏疽，ABI＜0．4，不能提供组织存活必需的血流量，肢端及皮肤开始出现营养障碍性损害。

如果我们提高对这两种疾病的认识，其实鉴别非常容易。无创伤检查有下肢TCD和B超，能发现血管病变；血管造影能清晰显示下肢血管硬化性闭塞的部位和程度；另外，既经济又有效的鉴别办法是骑自行车试验。老年患者下肢痛、间歇性跛行伴有高血压病、冠心病、高脂血病、糖尿病等老年内科疾病时，在诊断其为腰椎管狭窄的同时，必须排除下肢血管硬化性闭塞症。如果两种疾病同时存在，不能区分谁是主要的疾病，我们认为首先考虑治疗血管疾病，再治疗椎管狭窄。

下肢动脉疾病的治疗原则是维持功能，减少或消除症状，防治疾病进展，降低心脑血管事件发生率。治疗措施包括纠正心血管病危险因素，运动与康复治疗，跛行的药物治疗，血管成形术，外科手术，溶栓治疗等。

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