【病历摘要】 患者，女，50岁。
1．主诉 右小腿无力伴有足下垂10h。
2．病史 患者10h前晨起无明显诱因地出现右小腿无力，遂就诊于其他医院，初步诊断为“腓总神经损伤”，予以药物治疗，患者又于当日就诊于天津中医药大学第一附属医院，为进一步系统诊治，经检查初步诊断为腓总神经损伤，收入我中医骨伤科病区。就诊时症见：右足下垂，病人不能伸足，提足，伸趾及足外翻，呈马蹄内翻状。行走时足不能举起，纳可，寐安，大小便可。否认外伤，否认高血压病史、心脏病史、糖尿病史，否认药物、食物过敏史。
3．入院查体 体温：36．4℃，脉搏：73／min，呼吸：19／min，血压：130／80mmHg。右小腿外侧及足背皮肤感觉减退，股四头肌肌力Ⅴ级，右胫前肌肌力0级，右
长伸肌肌力0级，腓骨长短肌肌力0级，右小腿无明显萎缩。右足背动脉搏动可，末梢血供可，Tinel征（＋）。
4．辅助检查
（1）腰椎正、侧位X线片（本院）示：L1、L4椎体楔形变，腰椎退行性骨关节病。
（2）右胫骨、腓骨正、侧位X线片（本院）示：右胫骨、腓骨骨质未见异常。
（3）腰椎MRI（外院）示：①考虑L1压缩性骨折；②L3－4椎间盘膨出伴后突出；③腰椎退行性脊椎病，T11－12至L3－4椎间盘变性，T1－2至L2－3椎间盘膨出。
（4）肌电图（本院）示：右腓骨长肌、右胫前肌神经源性损伤。
5．诊断 右腓总神经损伤。
6．治疗方案
（1）芬必得乳膏，每次3g，3／d，外用。
（2）复方七叶皂苷钠凝胶（欧莱），每次3g，3／d，外用。
（3）活血化瘀膏敷贴，1贴／次，1／d，外用（每次不超过6h，6h内有过敏症状时即取下不再使用）。
（4）中药汤剂：八珍汤加减，水煎服，每日1剂，早晚分服。
（5）温针灸治疗，1／d，留针30min。
7．复诊及随访
【病例分析】
1．诊断思路
（1）本案临床症状典型：如右小腿无力伴有足下垂等。具有典型临床体征：右胫前肌肌力0级，右
长肌肌力0级，腓骨长短肌肌力0级等。临床查体：特殊试验如蒂内尔征（＋），加之影像学未见骨质明显异常，肌电图检查支持右腓总神经损伤的诊断。
（2）本案病程较短，无明显外伤史，根据病史判断发病与夜间睡眠有关，而且除局部及相关肌肉功能障碍外，腰椎MRI及其他检查未见引起相关症状的病理性改变，故可除外椎管及坐骨神经本身病变等其他疾病。
2．治疗要点
（1）本案治疗过程是不仅局部用药对症缓解炎性水肿，而且针对机体进行整体调节：主要是通过对经络系统、神经、体液、血液循环等多系统、多渠道、多途径地调整作用，起到综合效应，获得治疗效果。
（2）本案属中医学痿证的范畴，依据“治痿独取阳明”理论和“外伤必致血瘀”的机制，确立补气、活血、通络治则，予补阳还五汤加减治疗周围神经损伤，疗效满意。
（3）针刺得气后加用艾灸可温经通络，调和气血，逐寒祛湿，提高其舒筋、强筋通络疗效。正所谓：药之不及，针之不到，必须灸之。温针灸充分发挥针药结合的协同治疗作用。
3．预后转归 1个月后随访，临床痊愈。患者行走、做家务等劳累后亦未见反复，现仍保持预后水平。
【专家点评】 腓总神经卡压综合征是指腓总神经在腓骨颈部受压，在神经支配区产生不同程度的肌无力和引起感觉障碍等一系列症状，是下肢常见的周围神经卡压症状，具有持续性和进行性加重的特点。压迫因素大致分为两种：外源性和内源性。内源性主要指由于膝关节部位的骨折脱位压迫、腓骨颈等部位的肿瘤压迫所致的腓总神经损伤。外源性的压迫因素较多，临床上最常见的是下肢石膏固定引起，石膏固定过紧或固定后患肢伤处继续肿胀，造成对腓总神经的卡压，另外还有一些其他常见的外源性卡压因素。
对于腓总神经损伤的治疗要把握几种原则：①外源性腓总神经损伤治疗的关键是尽早发现，及时去除致病原因，防止损伤进一步加重。②外源性压迫损伤应以非手术治疗为主，其功能恢复时间在有效治疗后的1～6个月，大多数在有效治疗3个月内恢复，超过3个月仍不恢复者应行神经探查术。③非手术治疗的主要有效方法是电针灸，配合应用药物熏洗、理疗、按摩、药物治疗等。④非手术治疗超过3个月神经恢复停止者不宜再行非手术治疗，应行神经探查松解术。手术指征为：肌肉明显萎缩或肌力减退，电生理检查神经传导速度、潜伏期改变达正常的1／4～1／2。
周围神经损伤以肢体受伤后肌筋废萎失用、肌肤知觉丧失或麻木不仁为特征，属于中医学“痿证”“痹证”范畴。神经损伤造成气血瘀阻，经络阻塞，损伤后气血循行不得流畅，则机体组织失去濡养，以致机体功能发生异常，而产生一系列的病理变化。用益气药配合活血祛瘀药治疗，可使气行血活，达到治疗目的。本案患者入院时辨证为：气血两虚型，所以用了汤剂：八珍汤加减，而后又针对患者的情况进行辨证，则为气虚血瘀之证，所以又采用了补阳还五汤加减。补阳还五汤始载于《医林改错》，功在补气活血，通经活络，主治半身不遂、口眼
斜、手足麻木等证。现代药理研究证明，本方能促进血肿吸收，改善循环障碍，增加局部血供，对神经纤维再生、施万细胞活跃增殖、髓鞘形成及结构完整等均有明显促进作用。
《内经》谓：“治痿独取阳明”“阳明多气多血。”针灸多取穴阳明经穴益气养血，扶正培元，行气活血，疏通经络。而现代医学表明，针刺对神经具有良好的双向调节作用。针刺对神经具有兴奋作用，能使麻痹神经恢复正常。
本案治疗不拘泥于局部用药，更注重整体调理，多种方法综合使用，中西医结合，而又以中药为主要疗法，局部用药促进损伤局部炎性水肿的消退，加速局部变性坏死及崩解产物的消除，改善末梢神经血液循环，促进细胞内新陈代谢，并整体调理人体正气，益气，养血活血，使气旺而血行，活血而不伤正，共奏补气、活血、通络之功，从而促进损伤神经的修复和再生。
参考文献
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［2］ 刘海生，徐福财，王东，等．腓总神经卡压综合征的显微外科治疗［J］．中国微侵袭神经外科杂志，2008，13（12）：565－566．
［3］ 胡艳影．针灸治疗周围神经损伤近况［J］．针灸临床杂志，1998，14（10）：46－47．
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