【病历摘要】 患者，女，50岁。
1．主诉 左膝关节肿痛伴活动受限间断发作2年，加重8个月。
2．病史 患者于2年前无明显诱因地出现左膝关节肿痛伴活动受限，并在外院给予左膝关节腔注射玻璃酸钠注射液3次，并给予口服药治疗后，症状稍缓解。8个月前无明显诱因地左膝肿痛加重，当时出现左膝关节疼痛，行走活动受限，伸膝受限。并于2010年10月在我天津中医药大学第一附属医院骨伤科门诊给予手法治疗，经治疗后症状缓解，久行后疼痛加重，偶有绞锁感，为求进一步系统诊治，遂收入我中医骨伤科病区治疗。入院时症见：左膝关节肿痛，活动受限，偶有踏空感及绞锁感，伴有弹响声，纳好，夜寐安，小便调，大便正常。既往高血压病3年，并且于专科医院做过结核病筛查，提示“弱阳性”，现患者无咳嗽、低热等症状。否认手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。
3．入院查体 体温：36．4℃，脉搏：80／min，呼吸：18／min，血压：130／80mmHg。左膝关节肿痛，皮色正常，皮肤温度正常；左侧髌周广泛压痛，以6点、8点处为甚，左鹅足囊压痛明显；左侧：浮髌试验（－），麦氏征（－），侧方挤压试验（－），髌骨研磨试验（＋），挺髌试验（＋），左膝腱反射正常引出，跟腱反射正常引出；左膝关节活动度：伸直：10°，屈曲：110°；左膝髌骨上10cm周径：46．5cm，左膝髌骨下10cm周径：37．0cm，右膝髌骨上10cm周径：47．0cm，左膝髌骨下10cm周径：37．0cm。
4．辅助检查
（1）左膝关节正侧轴X线片（本院）示：左膝关节退行性骨关节病，考虑髌骨软化，软组织肿胀（图89－1、图89－2、图89－3）。
图89－1 左膝关节正位X线片
图89－2 左膝关节侧位X线片
图89－3 左膝关节轴位X线片
（2）膝关节MRI（本院）示：左膝关节退行性改变；左膝关节积液；左膝半月板局部损1～2伤级，左膝髌骨软化症，提示左膝骨性关节病（图89－4、图89－5）。
5．诊断 左膝骨性关节病。
6．治疗方案
（1）左膝关节镜手术治疗。
图89－4 左膝关节MRI矢状面
图89－5 左膝关节MRI额状面
手术过程：患者在硬膜外麻醉满意后，仰卧位，左下肢常规聚维酮碘（碘伏）消毒3遍后，铺巾，行左膝关节镜检查，手术采用髌下前内和前外两个常规入路，置入镜头及辅助器械进行全膝关节系统镜检：髌股关节间隙可，髌骨下级退变，软骨剥脱，滑膜肿胀增厚，色呈玫瑰红色。股骨滑车部分软骨剥脱，内侧可见一处滑膜皱襞；内侧间室未见异常，内侧股骨髁软骨大部分剥脱；内侧半月板后角体部分前角损伤，胫骨平台部分软骨剥脱，前交叉韧带表面滑膜增厚，未见明显损伤；髁间窝滑膜肥厚，外侧胫骨平台及股骨外髁未见异常；外侧半月板未见异常，部分滑膜增厚；外侧间室未见异常。手术处理：用离子刀清理内侧髁间窝及内侧胫骨平台剥脱软骨；行内侧半月板成形术；清理髌上囊肥厚滑膜及髁间窝滑膜肥厚。检查关节腔内无误后，冲洗关节腔，以清除碎屑，并被动活动膝关节无弹响及绞锁现象存在，缝合切口，加压包扎膝关节。术中取病理，病理结果回报：取材为关节滑膜及软骨组织，滑膜组织呈乳头状增生，软骨变性，伴慢性炎细胞浸润。符合骨性关节病。术后康复治疗：术后第三天行股四头肌收缩锻炼，左膝关节屈伸锻炼，并每天增加活动次数和运动幅度。
（2）术后康复治疗。
7．复诊及随访
【病例分析】
1．诊断思路
（1）本案患者以左膝关节肿痛为主要临床表现，伴活动受限，久行后肿痛加重，经查体可知左股髌关节活动差，左膝关节肿痛，皮色正常，皮肤温度正常；左侧髌周广泛压痛，以6点、8点处为甚，左鹅足囊压痛明显；左侧：浮髌试验（－），麦氏征（－），侧方挤压试验（－），髌骨研磨试验（＋），挺髌试验（＋），左膝腱反射正常引出，跟腱反射正常引出；左膝关节活动度：伸直：10°，屈曲：110°。
（2）左膝关节的X线片及MRI片可以初步明确诊断。
（3）关节镜下镜检及病理检验可以更加明确诊断。
2．治疗要点
（1）根据左膝关节的X线片及MRI片可以明确诊断左膝骨性关节病。遂决定在硬膜外麻醉下行左膝关节镜手术，针对手术中所见情况清理内侧髁间窝及内侧胫骨平台剥脱软骨；行内侧半月板成形术；清理髌上囊肥厚滑膜及髁间窝滑膜肥厚。
（2）病理结果回报：取材为关节滑膜及软骨组织，滑膜组织呈乳头状增生，软骨变性，伴慢性炎细胞浸润。符合骨性关节病。
（3）针对膝关节镜术后的具体情况进行康复治疗。
3．预后与转归 患者定期复诊，近期与门诊进行手法和中药进行术后的调理，自身积极的康复锻炼，患者已恢复正常工作生活，劳累后偶有关节不适，休息后症状消失。
【专家点评】
1．膝关节骨性关节病关节镜清理术时机的选择 膝关节骨性关节炎（osteoarthritis，OA）是中老年常见病、多发病，据统计美国65岁以上的人群中90%的女性和80%的男性患有该病。随着社会人口的老龄化，发病率日趋上升，严重危害老年人的生活质量，甚至致残。关节镜手术以其微创性、直观性及准确性等诸多优点被应用于膝关OA患者的治疗。严格选择适应证及精确的手术操作技术，膝关节OA患者可获得较好的疗效。国内外对膝关节OA研究较多，但对膝关节OA患者手术时机选择进行研究的报道较少。
膝关节OA的各种治疗中，关节镜是保留关节手术中比较理想的治疗方法。多数文献报道：关节镜治疗OA能在一定时期内缓解症状，改善功能，增加活动度，且手术创伤小，并发症少。但广泛的关节镜清理术存在盲目性、创伤大、术后疗效差等缺点。有的作者发现：手术时间与手术疗效成反比。因此本文作者主张进行选择性、有限化清理术，同时分型治疗膝关节OA，避免手术盲目性及不必要创伤，缩短手术时间及术后康复时间。许多临床回顾性研究显示：关节镜清理术对膝关节OA有确切的疗效，该技术沿用至今也得到了众多的医师和学者的认可。在美国矫形外科协会（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）所制定的膝关节OA临床指南中，将关节镜清理术列为“B”级（依照循证医学的原则）推荐的治疗方法之一。
关节镜手术具有微创性、直观性及准确性等诸多特点，能最大限度地降低老年人的手术风险，是其他治疗方法所无法比拟的。但应严格掌握关节镜下治疗老年膝关节OA的手术适应证，术前对患者病情进行精确评估，关节镜清理术对早期及部分中期的患者疗效好，级别越低疗效越佳。单纯膝关节疼痛、症状期较长、术前分级较高者术后效果较差。病程短、突然发病和膝关节肿胀、关节弹响、关节绞锁是关节镜清理术的最好指征。
2．膝骨性关节病关节镜下分期诊疗
（1）早期膝OA：镜下常发现如下病理变化。漂浮的变性绒毛、破裂或退变的半月板、断裂的韧带、关节软骨软化。予镜下关节腔冲洗，修整磨损的半月板或做半月板成形术，重建损伤韧带等。
（2）中期膝OA：关节镜下除存在半月板及韧带损伤外还可见增生肥厚的滑膜、软骨下骨裸露、骨赘增生等。手术采取有限关节腔清理术、韧带修复及软骨下骨钻孔术配合治疗。术中有限清理关节内增生滑膜、破碎半月板、炎性滑膜皱襞、破碎的或者不稳定的软骨片、关节内活动的游离体、增生的骨赘等。
（3）晚期膝OA：X线可见下肢力线改变，镜下表现较中期更严重，关节镜取出腔内游离体，清除关节内剥脱分离和不稳定的软骨碎片；关节软骨缺损区软骨下骨骨质硬化予电钻钻孔；反复大量生理盐水冲洗。
3．膝关节镜术后的康复 根据患者的具体病情，应嘱患者配合主管医生共同制订康复训练计划，分阶段指导患者进行康复训练。
第一阶段术后1～7d，应进行股四头肌等长训练、活动髌骨、直腿抬高训练、膝关节活动度训练；第二阶段术后2～3周，目标应股四头肌力量控制自如，能比较轻松地直腿抬高，膝关节能完全被动伸直，达0°～90°。髌骨活动良好，肿胀减轻。方法：继续第一阶段的训练方法，加强俯卧位屈膝训练，终末伸膝肌肉练习，即：在膝关节接近伸直的范围内（0°～20°）进行伸膝关节力量训练，第三阶段手术后4～6周，目标：被动屈膝0°～105°，主动屈膝0°～90°，髌骨松动，可做到俯卧位屈膝和站立位屈膝。方法：继续直腿抬高抗阻力练习，髋关节内收外展后伸抗阻力练习，微蹲练习，负重及平衡练习。第四阶段术后7～12周，目标：膝关节被动屈曲0°～140°，主动屈曲0°～125°，可以完全脱离拐杖行走。方法：继续加强力量训练，如：单腿提足跟训练，功率自行车阻力训练，蹲起训练，平衡训练，上下台阶训练，髋关节抗组训练，重心转移训练，向后行走训练，步态训练等。第五阶段术后13～24周，目标：恢复自主活动。方法：继续加强适应性训练、力量训练、协调训练和灵活性训练。
膝关节OA的治疗方法多种多样，每种治疗方法都有其优缺点，在临床治疗过程中并不能表现出其的绝对优势，但中医药在治疗该病上具有无痛苦，疗效好，不良反应少，疗效持久等优势，特别是在治疗早、中期优势更为明显。对于晚期患者，年龄较大，膝关节功能较差，严重影响患者的生活质量时，手术疗法应该是一种较为合理的方法。因此结合中西医两方面的优势，针对膝关节骨性关节炎各个发病时期，制定出一套系统化、规范化、合理化的治疗方案，应该是目前乃至以后的一个研究与努力的方向。同时对膝关节OA大量基础方面的研究，如关节软骨和滑膜NO含量变化、细胞炎性因子的作用、软骨细胞DNA含量和蛋白多糖合成变化等，在分子水平对该病认识已达较高层次，但目前大多数治疗方法不能较大程度地修复已有的组织缺损、希望在不久的将来软骨工程，软骨细胞的研究有突破性的进展，并与基因工程技术、克隆技术相互结合，使OA的治疗达到一个理想的水平。
根据本案患者术前膝关节MRI的情况，对患者在术后进行了病理检查，更加明确了诊断及鉴别诊断，也同时为临床明确了治疗方案。
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