骨与软组织肿瘤的诊疗常规

一、临床思路

骨科肿瘤的诊断和鉴别诊断时常令临床医师困惑不已，难以抉择。骨肿瘤多种多样，表现更是变化多端，虽然可分为良性和恶性，但其间没有截然的界限，甚至在同一个肿瘤中会同时存在良性和恶性的组织学特征。为了进一步明确诊断，病理组织学的观察必须结合临床情况和影像学表现，全面加以分析，以免只见树木不见森林。将临床资料、影像学表现和组织病理学结果有机结合综合判断才能获得正确的诊断已经成为各界的共识。

骨关节疼痛、肿块、运动障碍是骨肿瘤尤其是恶性骨肿瘤的主要症状。由于骨肿瘤病程缓慢，许多骨肿瘤早期并没有典型的临床症状，疾病初期往往不易引起患者注意，一般都是在出现明显软组织肿块或病理骨折导致明显疼痛及功能障碍时才引起患者注意。由于恶性肿瘤发展迅速，许多患者就诊时已经属于病变晚期，不同程度地出现功能障碍、局部播散甚至远处转移，失去了有效治疗的机会，预后较差。对于恶性骨肿瘤，和其他肿瘤一样，早发现、早诊断、早治疗是治疗成功的关键。

诊断骨与软组织肿瘤，需要患者和临床医师了解肿瘤的典型症状，全面收集必要的病史，以便发现早期线索，及时明确诊断与治疗。在采集病史与体格检查时，应重点了解以下情况。

1．患者的年龄 这是临床资料中最重要的项目之一。因为骨肿瘤的发病与患者的年龄密切相关，同时也是判断肿瘤类型的决定性因素之一。各种肿瘤好发于不同的年龄段，在鉴别诊断时有着不同的优先地位。很多情况下，患者的年龄与X线平片相结合就可明确诊断。如果一个病变本身看上去类似于尤因肉瘤，但是患者年龄小于5岁，那么首先应该考虑的是转移性神经母细胞瘤的可能性。如果同样的病变发生在年龄30岁以上的患者，那么首先应该考虑是否符合淋巴瘤的诊断。病变出现在青春期以前的患者很少需要考虑巨细胞瘤，儿童期的患者很少需要考虑软骨肉瘤的诊断。浆细胞瘤和脊索瘤通常只在成年期发病，而青春期患者的病变首先要想到骨肉瘤的可能性。

2．有无外伤或疲劳史 外伤或疲劳史对骨肿瘤的诊断也很重要。在明确排除局部外伤和应力的前提下，出现骨折和骨膜反应首先要考虑肿瘤因素引起。但是如果追问病史存在明确外伤或反复高强度训练等情况时，必须十分谨慎地考虑肿瘤的初步诊断，也不应该轻易活检。因为活检标本在显微镜下类似骨肉瘤的新生骨的肿瘤样表现很可能会误导病理学家做出错误的诊断。

3．病变的进展速度 病程长短对诊断骨肿瘤的性质有重要的参考价值，生长速度快的肿瘤更容易引起患者的注意。一般来说良性骨肿瘤进展速度慢，恶性骨肿瘤病程短，进展速度快。低度恶性肿瘤进展慢，高度恶性肿瘤进展快，病程短。如果对发现已经存在几年的病变进行普通骨肉瘤和皮质旁骨肉瘤的鉴别，那么应倾向于皮质旁骨肉瘤的诊断。

4．有无疼痛 大多数良性肿瘤疼痛不明显、恶性骨肿瘤最早的症状可能就是疼痛，开始较轻，尚有间歇，随着病情的发展，呈进行性加剧，且难以忍受，大多数恶性肿瘤夜间疼痛加剧，有时可沿周围神经走向出现放射性疼痛。疼痛症状有助于骨样骨瘤和血管球瘤或者滑膜肉瘤的诊断。没有骨折迹象的内生软骨瘤如果出现疼痛常常提示它已经恶变为软骨肉瘤。

5．有无发热 年轻患者的溶骨性病变，在一段时间的疼痛后出现38℃左右的弛张热，则倾向于尤因肉瘤的诊断，不支持淋巴瘤的诊断。如果起病迅猛，高热畏寒、红细胞沉降率增高、白细胞大量增加、CRP显著上升，局部红、肿、热、痛明显，虽不排除尤因肉瘤，但应该更多地考虑急性化脓性骨髓炎的诊断。

6．病灶的数量 通过患者的主诉和必要的检查判定病灶的数目也是相当重要的。侵犯多个部位的良性病变要考虑多发性骨软骨瘤病，多骨性的骨纤维异样增殖症，内生软骨瘤病，Muffucci综合征，嗜酸细胞肉芽肿等。多发的恶性病变需考虑转移性肿瘤、多发性骨髓瘤或淋巴瘤等。骨肉瘤、尤因肉瘤和恶性纤维组织细胞瘤等原发性恶性肿瘤很少有多发病灶。

7．既往病史 全面完整清晰明确的既往病史可以作为鉴别诊断的依据。家族史可以提示多发性骨软骨瘤病或者神经纤维瘤病。既往身体其他部位的恶性肿瘤病史有助于转移性骨肿瘤与甲状旁腺功能亢进性骨病等的鉴别。

8．体格检查 检查时应注意肿块的部位、大小、硬度、活动度、波动感，边界是否清楚，肿瘤表面的皮肤是否水肿或溃疡，静脉是否怒张，有无出现血管性搏动或震颤。软组织肿块还应该检查其与周围肌肉的关系，在肌肉收缩与松弛状态下的不同触诊情况。同时要了解局部及肢体远端神经血管受累情况以及局部和全身淋巴结是否肿大。良性骨肿瘤肿块一般呈膨胀性、硬度如骨样、边界清楚、无活动度；恶性肿瘤一般无膨胀性轮廓，可见周围软组织肿胀，边界不清楚，活动性差。血供丰富的恶性骨肿瘤穿透皮质出现浅表软组织肿块时可扪及搏动或震颤，有时还能听到血管杂音。

9．实验室检查 大多数骨与软组织肿瘤的实验室指标都在正常范围。结合影像学表现，异常的实验室指标具有一定的参考价值，有助于思考诊断方向。

如果碱性磷酸酶明显升高，要侧重考虑骨肉瘤，多发性骨纤维异样增殖症，畸形性骨炎（Paget病），前列腺癌骨转移等。术后随访过程中指标再度升高要考虑肿瘤复发。如果出现白细胞增多，红细胞沉降率加快，CRP增高等炎症性表现，要侧重考虑尤因肉瘤，恶性纤维组织细胞瘤等。如果血清钙升高，要怀疑肿瘤骨转移，或者代谢性骨病（甲状旁腺功能亢进症）的可能。如果LDH（乳酸脱氢酶）升高，符合尤因肉瘤或者骨肉瘤。如果PSA（前列腺特异性抗原）及游离PSA升高，首先考虑前列腺癌骨转移。如果尿液中VMA（香草扁桃酸）升高，要考虑神经母细胞瘤或嗜铬细胞瘤骨转移。如果血液或尿液中M蛋白升高，免疫固定电泳k轻链、λ轻链升高，一般属于多发性骨髓瘤，骨髓穿刺可以帮助证实。

二、影像学判读思路

骨与软组织肿瘤的影像学可以从明确病变、建立诊断和详细评估3个方面来考察。大多数患者的临床表现和体格检查已经提示骨与软组织肿瘤的存在。尽管影像学诊断技术在最近几十年来取得了长足的进展，包括CT、MRI、ECT等应用越来越普及，但是X线平片在诊断与鉴别骨肿瘤时仍然是非常重要的基础检查，不可偏废。X线平片可以显示病变的部位和形态、边缘、基质，尤其是骨破坏的类型，钙化、固化和骨膜反应的形态等非常有用的信息。分析评估骨肿瘤必须根据患者的年龄、病灶的数目、侵犯的部位及其在骨结构内的相对位置等影像学表现综合判断。经过一代又一代学者的努力，积累了丰富的经验，总结出普遍的规律。对于某些特殊类型的肿瘤，单纯依据清晰可靠的X线平片上骨肿瘤的特征性表现就能做出明确的诊断。对一些类型的肿瘤则可获得不同程度的可能性的诊断。对那些多种病变具有共同X线表现，不具有特异性的骨肿瘤，X线平片则仅能提供鉴别诊断的范围。综合分析病变的X线平片、CT与MRI表现，可以从不同侧面了解病变的翔实细节并做出鉴别诊断。

在CT影像中，恶性肿瘤通常呈溶骨或浸润性骨质破坏，可见肿瘤性新生骨和骨膜反应，邻近有软组织肿块伴肿瘤性新生骨或钙化影。骨髓内浸润灶表现为骨松质或髓腔内相对高密度灶，其CT值通常较正常侧高20Hu以上。良性骨肿瘤或肿瘤样病变则表现为边缘清楚的骨质透亮区，多呈膨胀性，可见分隔状或镶嵌状，骨皮质变薄或局限性增厚，多无软组织肿块，钙化常局限于瘤体内。

作为骨肿瘤诊断与鉴别诊断的手段之一，与X线平片相比，CT的优点是：①发现X线平片难以显示的早期微小病变，对于肿瘤成分及密度的评估比X线平片准确，可以发现肿瘤基质的散在点状骨化或钙化，有利于不典型病灶的鉴别；②辨别度高，可以辨别颅底、骨盆、胸壁、脊柱相互重叠部位的复杂结构与肿瘤的关系，清晰显示骨皮质破坏区和骨膜反应类型，避免X线平片显示不清的缺陷；③明确肿瘤附近重要血管神经结构的受累程度，可以取代血管造影，决定保肢是否可行；④明确肿瘤在髓腔及软组织内的病变范围，通过CT扫描可以清楚地观察到肿瘤侵入髓腔时形成的较高密度区，并可发现X线平片不能显示的软组织肿胀或肿块，有助于制订手术方案；⑤明确肿瘤与邻近结构的关系，易于发现转移灶及骨髓腔内跳跃性转移的情况，对于判断预后有很大意义。

目前MRI几乎已经成为骨与软组织肿瘤诊断与鉴别诊断必备的影像学手段之一，原因在于MRI在诊断骨骼肌肉系统疾病方面的价值高于CT，尤其是在软组织对比方面明显优于CT。磁共振成像信号取决于受检组织的理化特性（比如氢质子密度、流速等），因此对疾病的诊断特别敏感。其信号不受骨骼伪影或气体伪影的影响，不需要注射造影剂即能清晰观察到肿瘤内部及周围的血管走向，对于软组织及邻近血管神经结构的显示效果优异。虽然MRI信号变化对区分良、恶性肿瘤没有显著特异性，但是MRI的成像面非常灵活，可以从不同角度不同侧面反映病变的特点，能够全面清晰地显示关节周围及髓腔内的变化，有利于立体化地全面观察肿瘤的外形、边缘、范围以及周围重要血管神经束的推移包埋情况，对保肢评估非常有用。虽然MRI缺乏与其表现病变细节优异的敏感性相匹配的肿瘤特异性，但由于上述诸多优点，MRI对于骨骼肌肉系统肿瘤的分期、手术方案的制定以及术前和术后化疗、放疗的效果评估等具有重要的指导意义。

1．病变部位 多数骨肿瘤有各自的好发部位，如骨肉瘤好发于长骨干骺端，而且多见于股骨下端及胫骨上端；尤因肉瘤好发于长骨干骺部、骨干部及骨盆；骨巨细胞瘤好发于四肢长骨的骨端，而且发生于股骨的远端多于近端，发生于胫骨的近端多于远端；骨转移性肿瘤发生在骨盆的很多。因此发病部位也是确诊肿瘤的一个重要线索。解剖发生学的规律决定了某些骨肿瘤只出现在特定的骨骼或骨内的某个特定部位。例如，骨旁骨肉瘤一般只出现在股骨远端后方的部位，这是诊断该病的特征性表现。软骨母细胞瘤则多发生在骨成熟以前的骨骺区。成釉细胞瘤特别好发于胫骨皮质，巨细胞瘤很少发生在关节端以外的区域。长管状骨内的病变与骨中轴线的关系也具有重要意义。单纯性骨囊肿、内生软骨瘤总是出现在中轴线上。动脉瘤性骨囊肿、软骨黏液样纤维瘤和非骨化性纤维瘤则总是偏离中轴线。

2．病变边缘 病变的边缘或边界取决于肿瘤的生长速度，其不同的形态有助于良、恶性骨肿瘤的鉴别。病变的边缘主要可以分为以下3种类型。①锐利边缘，肿瘤周边与相邻的宿主骨之间有硬化带。常见于慢性生长的良性病变，如非骨化性纤维瘤、单纯性骨囊肿等。②锐利边缘，肿瘤周边没有硬化带。如恶性巨细胞瘤，来源于肾和胃肠道的转移性肿瘤等。③病变与宿主骨交界区模糊不清。恶性或进展性病变，边缘通常模糊，过渡带宽大，如纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、浆细胞瘤等。

3．骨破坏的类型 骨破坏是肿瘤细胞的直接作用、肿瘤所导致的压迫、宿主骨的破骨细胞综合作用的结果。

骨破坏的类型同样是肿瘤生长速度的一个重要判断指标，可以提示肿瘤的良性或恶性特征。骨破坏基本上可以分为地图状、虫蚀状和渗透状3种类型。地图状破坏的特点是均匀一致的骨缺损，常常具有清晰的边缘，是慢性生长的良性病变的特征。代表病变是单纯性骨囊肿、内生软骨瘤等。虫蚀状破坏是多发、散在的骨缺损。渗透状破坏的特点是骨缺损区边界不清，呈细小的卵圆形或条纹状透光区。虫蚀状和渗透状骨破坏大都是生长迅速的浸润性肿瘤的表现，如骨髓瘤、淋巴瘤、尤因肉瘤等，少数非肿瘤性病变也可有类似表现，如骨髓炎和甲状旁腺功能亢进症引起的骨病。

4．骨膜反应 骨肿瘤引起的骨膜反应形态多种多样，可以分为连续性骨膜反应和间断性骨膜反应两种类型。连续的骨膜反应提示病变属于慢性生长的良性过程，比如动脉瘤性骨囊肿、软骨黏液样纤维瘤、肺性肥大性骨关节病、骨髓炎等。间断性骨膜反应常见于原发的恶性骨肿瘤，如骨肉瘤、尤因肉瘤、软骨肉瘤等，少见于转移性病灶，偶见于进展迅速的肿瘤样病变。

5．骨皮质膨隆 缓慢生长的骨肿瘤随着肿瘤的逐渐增大可以导致局部膨胀，出现骨皮质膨隆。常见于动脉瘤性骨囊肿、巨细胞瘤、内生软骨瘤、骨囊肿等，也可见于低度恶性的骨肉瘤或软骨肉瘤。

6．骨化或钙化 肿瘤边缘的骨硬化提示良性肿瘤可能性大。骨松质中的硬化灶要考虑前列腺癌或乳腺癌的骨转移，畸形性骨炎（Paget病），骨髓炎等。弥漫分布的类似磨砂玻璃样均匀淡薄的骨化阴影是骨纤维异样增殖症的典型特征。肿瘤内部斑片状或柳絮状钙化要考虑软骨来源的肿瘤，偶尔也有骨梗死的可能性。细针状或毛刷状不规则骨化要怀疑骨肉瘤的可能。

7．软组织肿块 良性肿瘤通常不伴有软组织肿块，只有动脉瘤性骨囊肿、硬纤维瘤等少数疾病例外。骨髓炎等少数非肿瘤性病变也可伴有软组织肿块，但是这类软组织肿块一般边界不清，层次模糊。进展性恶性肿瘤则总是伴有软组织肿块，肿块从破损的骨皮质往外扩展。大的软组织肿块合并较小的骨质破坏通常提示肿块原发于软组织。

三、骨肿瘤与非肿瘤的鉴别诊断思路

骨骼肌肉系统由于受发育障碍、代谢性疾病、内分泌性疾病、骨质疏松症等的影响，或者急性、慢性炎症的侵蚀，或者特殊病菌的感染，可以出现类似肿瘤的病变，在影像学上的表现容易与肿瘤相混淆，有时会导致不恰当的活检甚至手术切除，给患者带来一定的损害，因此全面周详的鉴别诊断具有重要意义。

（一）非创伤性骨折

非创伤性骨折包括疲劳骨折和骨质疏松性骨折。

1．疲劳骨折 属应力性骨折，多发生于骨负重最大的部位，如跖骨、胫骨中上段或股骨下段是疲劳骨折的好发部位。其发生主要与下列因素有关。①交变应力：应力随时间周期性变化，在该应力作用下骨组织呈部分破坏，并同时伴有修复。②压应力：载荷越大，相对形成的压应力也越大。故疲劳骨折多发生于下肢。③剪切应力：疲劳骨折的远、近端分别附有不同收缩方向的肌肉起止腱。当人体运动时，如果肌肉收缩不协调、拮抗肌未来得及维持该处力学平衡而促成该处发生疲劳骨折。④拉应力：与剪切应力机制相仿，只是肌肉收缩时力的方向近似与骨干平行，形成相反方向的拉伸力量而促成疲劳骨折的发生。⑤骨的强度、刚度：前者是指骨的抗损坏能力，后者是指骨的抗变形能力。⑥力学解剖特点：骨干细，以骨密质为主，强度高；骨骺端膨大，以骨松质为主，强度低。两者移行部位是应力集中部位，因而容易发生疲劳骨折。骨的强度和刚度是疲劳骨折的内因，连续大强度运动是外因，生物力学机制是其内因的重要部分。

症状出现后3～4周或更长时间才能显示疲劳骨折的骨膜反应和骨痂形成，早期骨膜反应范围较大，多为平行状，与骨皮质间可见透亮间隙，边缘光滑，中晚期范围局限且与骨皮质融合致骨皮质增厚，断端附近可见骨痂生长，出现丘陵状骨痂对疲劳骨折的诊断价值较大。由于反复的低强度损伤持续存在，损伤与修复同时进行，因此疲劳骨折的骨折线多不规则，可表现为不同类型的低密度区，周围出现修复性的边缘硬化和骨皮质增厚。与肿瘤不同，低密度区周围软组织可出现轻度肿胀，但不伴有软组织肿块。CT可见部分不规则的骨折线在横断面显示为略圆形低密度区，易误诊为骨样骨瘤和皮质内骨脓肿，应注意鉴别。疲劳骨折的内骨痂是以骨折线为中心分布的，而肿瘤新生骨的分布是杂乱无章的。MRI对于疲劳骨折的显示较有特征性，早期可显示骨膜水肿，可见局限性或弥漫性的长T1长T2的骨髓水肿，代表早期的骨小梁微骨折，亦可显示随后的增生硬化。出现T1WI与STIR双低信号的骨折线时较具诊断特异性。诊断长骨的疲劳骨折主要根据以下几点：①患骨有长期应力损伤积累史，侧重下肢跑跳的运动易发生下肢长骨的疲劳骨折；②无近期创伤史；③有典型的临床表现；④影像学征象支持。鉴别诊断要点是疲劳骨折具有反复的运动损伤史，局部疼痛在运动后加重，而在休息后减轻。而肿瘤患者无长期应力损伤积累史，病变发展快，疼痛呈进行性加重伴夜间痛。胫骨疲劳骨折主要需与骨样骨瘤鉴别，股骨远端疲劳骨折主要需与骨肉瘤和骨旁骨肉瘤鉴别。对难以确定的病例短期内复查对比是鉴别诊断的关键所在。

2．骨质疏松性骨折 随着人口老龄化的不断进展，骨质疏松性骨折的发病率明显增加。骨质疏松症患者中骨折的患病率约为20%，骨折常常是部分骨质疏松患者的首发症状或首诊原因。原发性骨质疏松症诊断是一种排除性诊断，在临床实践中要十分重视鉴别诊断，包括对骨痛、脆性骨折和低骨量的鉴别诊断，以及与继发性骨质疏松相鉴别。在全面检查骨折患者确立骨质疏松症诊断的同时，需通过MRI等手段与肿瘤相鉴别。四肢骨质疏松性骨折可见髓腔内无占位，骨折线在T1加权像上表现为连续一致，T2加权像上可出现线状的低信号区，有助于诊断。骨质疏松性骨折与邻近正常骨髓相比呈等信号或低信号；而转移性肿瘤致椎体压缩性骨折呈高信号。恶性肿瘤导致的椎体骨折主要表现为椎体压缩，内部呈弥漫性信号异常，Gd－DTPA增强可出现异常强化，压缩的椎体后缘呈弧形或球状隆起，椎弓根受侵犯，软组织肿块形成。而良性病变引起的椎体压缩性骨折则表现为压缩的椎体内局限性信号异常，可逐步转变为正常。椎体后缘平直，后上角向椎管突出，有真空征象。但多发性骨髓瘤所致的压缩骨折在MRI上的表现可类似于骨质疏松症，少数急性外伤性压缩骨折也可出现类似于恶性肿瘤性骨折的表现。通过使用弥散加权成像（DWI）可以发现，在使用DWI前，所有病变椎体在常规SE序列T2加权像上均表现为异常高信号；使用DWI后，良性病变急性椎体压缩骨折信号强度大幅度衰减，表现为等信号，而转移瘤浸润的骨髓则信号轻微衰减，且与伴随椎体骨折无关，在DWI表现为高信号。通过磁共振检查鉴别可以避免不少不必要的活检或手术。

（二）骨髓炎

1．化脓性骨髓炎 是骨髓、骨和骨膜的化脓性炎症，多侵犯四肢长骨。按病程和病理可分为急性和慢性两类。急性化脓性骨髓炎临床表现为全身感染性中毒症状，白细胞增多，红细胞沉降率加快，CRP升高，局部有红、肿、热、痛等表现。慢性骨髓炎常常为急性骨髓炎迁延所致，其特点是病变长期存在反复发作，全身症状可有可无，骨内可见空洞、硬化骨、脓液、死骨、肉芽组织等，同时可见瘢痕、窦道形成。影像诊断要点如下。①X线表现：软组织肿胀；骨质破坏；死骨；骨膜增生等。②CT能很好地显示急性化脓性骨髓炎的软组织感染、骨膜下脓肿及骨髓内的炎症、骨质破坏等。增强扫描脓肿壁呈环形强化，软组织内泡状含气影是脓肿的重要表现。③在确定髓腔侵犯和软组织感染方面MRI明显优于X线和CT。骨髓的充血、水肿、渗出和坏死在T1WI呈低信号，充血、水肿的肌肉和脓肿在T2WI表现为高信号。急性骨髓炎的全身反应需与急性风湿热、急性白血病等鉴别，局部表现及X线所见应与尤因肉瘤鉴别。尤因肉瘤病灶多位于骨干，浸润破坏范围广泛，但并不出现死骨。慢性骨髓炎应与骨肉瘤、骨组织细胞增多症等鉴别。骨肉瘤的骨破坏范围较局限，并出现瘤骨，没有死骨及反应性骨硬化出现，邻近软组织肿块常较明显。慢性化脓性骨髓炎髓腔弥漫性密度增高，皮质增厚，但无骨质大块破坏或肿瘤骨形成，软组织肿胀亦不明显。若见死骨存在，骨髓炎的诊断更明确。

2．硬化性骨髓炎 又名Garre病，此病较少见。病因不明，不易找到致病菌。有时可能与损伤有关。损伤产生骨膜下血肿，形成钙化，本病多发生在青壮年，男多于女，体质多健壮，如运动员。长管骨均多发病，但下肢以胫骨最为多见。硬化性骨髓炎为骨的进行性、广泛性和硬化性炎症，因炎性反应致骨髓腔内发生广泛纤维化，血液循环发生障碍，骨内的氧张力下降，促使骨内膜下骨样组织增生，沉积和钙化，Haver管阻塞出现反应性骨内膜增厚，骨皮质呈梭形增生等一系列病理变化。这种变化比较局限，也比较轻。和一般化脓性骨髓炎不同，它不会产生脓肿、死骨和形成瘘管。有少数伤口可能有些脓液和肉芽组织，培养可能有黄色葡萄球菌生长。

（三）胸肋锁骨肥厚症

病因不明，好发于30－50岁的男性。临床表现为锁骨及胸锁关节区域反复发作的肿痛，病程长者可达数年。病变主要累及锁骨内侧段、胸骨上端和第1肋软骨，部分患者可累及双侧肩胛骨和第2肋骨。病变多为对称性。X线表现为锁骨内段增粗肥大，骨质密度增高硬化，胸骨上端可表现为肥厚硬化，边缘粗糙。肋软骨骨化，严重时可形成胸锁关节之间的组织骨化，关节间隙消失，关节强直或骨性融合，最终在胸锁关节处形成骨性肿块。病理切片可见受累骨骼显著的纤维化和新骨形成，可伴有轻度肉芽组织增生和圆细胞浸润。这类患者往往伴有其他骨关节或皮肤疾病，如脊柱特发性弥漫性骨质增生、强直性脊柱炎或掌跖脓疱病等。

（四）畸形性骨炎

即Paget病变形性骨炎，病因不明。该病属于一种成年人的慢性骨骼病，其特征为骨局部代谢过强，受累部位骨质更新活跃，骨组织被软化和增大的骨性结构取代。全身所有骨骼都可被累及，最易累及的骨骼依次为骨盆、股骨、颅骨、胫骨、脊柱等。骨重建时可引起神经受压。起病隐匿，多数患者常无症状，常见的症状有疼痛，一般为深部酸痛，偶为剧痛，夜间可加重，可伴有僵硬和疲劳感、骨畸形、头痛、听力减退、头颅增大等。体征为双颞部颅骨增大，前额隆起，头皮静脉曲张，单侧或双侧神经性耳聋或耳硬化症，眼底有血管样纹。弯曲的长骨与邻近关节的骨关节炎随疾病进展可出现畸形或病理性骨折。由于以上改变，本病可与甲状旁腺功能亢进症、骨转移瘤（特别是来自前列腺癌和乳腺癌）、多发性骨髓瘤、纤维性骨发育不良等相混淆。X线表现的特征为病骨密度增高，结构异常，皮质增厚，弯曲与过度生长，胫骨或股骨可见微骨折。实验室检查结果为血清碱性磷酸酶升高，尿排泄羟脯氨酸总量增加，血清钙、磷含量一般正常。骨放射性核素扫描（锝标记磷酸盐）显示畸形性骨炎病变局部对核素的摄取量增加。

（五）骨软化症

骨软化的主要原因包括维生素D缺乏、维生素D代谢异常、低磷酸盐血症以及存在矿化抑制因子等。细胞外液中磷或钙的浓度不足，或者血液循环中的矿化抑制因子，导致羟磷灰石结晶沉积障碍。骨软化主要临床表现为骨骼疼痛和变形，且主要发生在长骨和骨盆。实验室异常包括血清钙和（或）磷的降低、血清碱性磷酸酶升高、血清25－羟基维生素D降低、尿钙排泄减少与甲状旁腺激素增高。由磷消耗引起的骨软化则显示血清磷减少、尿磷排泄增高。放射线检查可见特征性的假性骨折征象，即在大动脉通过骨骼处有骨折线（Looser带），组织学检查显示类骨质数量增多，但是羟磷灰石沉积明显减少。

（六）棕色瘤

甲状旁腺功能亢进症可分为原发性、继发性、三发性和假性4种，病理生理基础均为甲状旁腺素（PTH）合成与分泌过多，通过其对骨与肾的作用，导致高钙血症和低磷血症。从临床表现上看，可分为以下3种类型。①肾型：约占70%，主要表现为尿路结石。②骨型：约占10%，主要病变为破骨或成骨细胞增多，骨骼广泛的脱钙及骨膜下骨质吸收，结缔组织增生形成纤维性骨炎。严重时引起多房囊肿样病变及“棕色瘤”，易发生病理性骨折及畸形。新生儿组织中钙化少见。以骨质吸收为主的骨骼病变属全身性。骨病分布以指骨、颅骨、下颌骨、脊椎和盆骨等处较为明显。此外，也可发生骨硬化等改变。X线片显示骨质稀疏、变薄、变形及骨内多数透明的囊肿影。病变骨，如股骨、胫骨、盆骨、腰椎常感疼痛，呈结节状增厚、凹凸不平或弯曲；容易发生病理性骨折。③肾骨型：约20%，为上述二者的混合型，表现为尿路结石和骨骼脱钙病变。骨骼受累者需与转移性骨肿瘤、骨囊肿、骨巨细胞瘤、动脉瘤性骨囊肿等相鉴别。

（七）大理石骨病

又称“骨石化症”，为可能与遗传因素有关的一种少见病。主要病理变化为骨样组织过度钙化而骨化不足，髓腔变窄，为纤维组织充填，骨骼失去弹性，脆性明显，容易折断。主要特点为患者软骨增厚、骨密度高、多发性骨折、高色素性贫血、视神经萎缩、发育迟缓、智力低下，伴有肝、脾、淋巴结肿大。X线片可见颅骨内外骨质增厚，板障基本消失，椎体骨质显著增厚加宽，呈现上下终板致密中间相对透亮的三明治面包状椎体。长管状骨皮质均匀增厚，髓腔缩小。肋骨、锁骨、肩胛骨同样存在，骨质致密，髓腔缩小。放射性核素骨扫描亦有广泛浓聚，可根据三明治椎体和弥漫性骨硬化特征来鉴别。

（八）肢骨纹状肥大

肢骨纹状肥大（melorheostosis）又可称为骨熔烛样病，流动性骨硬化症，单肢型烛泪样骨质增生症，或骨质硬化症蜡烛骨（candle bone）等，为一种少见的形状特殊的局限性骨质增生。疼痛为最常见症状，隐痛或钝痛，活动时加重。关节活动受限，伴有骨畸形。局部触诊可扪及骨表面高低不平，坚硬如石。好发于单侧肢体的长骨。X线片特征是，在骨干的一侧有不规则的骨质增生，骨干表面逐渐变形，增厚的皮质犹似熔化的蜡烛流下凝结在骨干表面。增生的骨无结构，骨骺及短骨常表现为斑点状，可以超越过关节侵犯远端的骨质，但不侵犯关节面。骨盆及肩胛骨亦表现为密度增加及有斑点，颅骨、脊柱及肋骨少见。本病需注意与大理石骨病的弥漫性均匀的骨硬化和髓腔缩小的特征相鉴别。

（九）一过性髋关节骨质疏松

本病病因不明，属于发病率很低的自限性疾病。临床特征是髋关节自发性疼痛同时伴有X线片上髋关节骨质疏松表现，6～12个月完全好转。常见于孕妇及中年男性，疼痛区域可为腹股沟、臀部或大腿部，负重后加重。症状前几个月逐步加重，后期逐步减轻。X线片可见股骨头骨质疏松，磁共振成像可见边界不清的弥漫性T1加权像呈低信号、T2呈高信号，股骨头颈部骨髓弥漫水肿征象，而没有典型的“双轨征”，临床上需考虑股骨头缺血坏死、反射性交感神经营养不良、骨折、急性或慢性骨感染及骨肿瘤等。短期内MRI复查有助于鉴别诊断。

四、软组织肿瘤与非肿瘤的鉴别诊断

发现软组织包块之后，在明确诊断之前，不能忘记以下几种可能与软组织肿瘤相混淆的非肿瘤性病变或系统性病变。

（一）淋巴结肿大

淋巴结肿大很常见，原因多种多样。

1．细菌感染 肿大的淋巴结常有疼痛和压痛，质地较软、活动度好，一般可随炎症的消失而逐渐恢复正常。

2．病毒感染 麻疹、传染性单核细胞增多症等都可引起淋巴结肿大。

3．淋巴结结核 以颈部淋巴结肿大为多见，有的会破溃，有的不破溃，在临床上有时与淋巴瘤难于鉴别。确诊方法是多次、多部位地做淋巴结穿刺、涂片和活体组织检查，并找出结核原发病灶。

4．淋巴结转移癌 这种淋巴结很硬，无压痛、不活动，特别是胃癌、食管癌患者，可触摸到锁骨上的小淋巴结肿大。

5．白血病 该病的淋巴结肿大是全身性的，但以颈部、腋下、腹股沟部最明显。除淋巴结肿大外，病人还有贫血、持续发热，血液、骨髓中会出现大量幼稚细胞等表现。

6．淋巴瘤 是原发于淋巴结或淋巴组织的肿瘤，淋巴结肿大以颈部多见。淋巴瘤同时有一些淋巴结以外的病变，如扁桃体、鼻咽部、胃肠道、脾等处的损害。

7．结节病 常侵犯双侧肺门，呈放射状，伴有长期低热。全身淋巴结都可肿大，尤其是耳前后、颌下、气管旁。在临床上很难与恶性淋巴瘤鉴别。

8．血清病 为病人使用血清制品（破伤风抗毒素、狂犬疫苗等）后发生的一种疾病。少数患者以淋巴结肿大为最先出现的临床症状，多以注射处及滑车上淋巴结首先肿大。根据注射史及发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多等可诊断。

淋巴结肿大还可出现于红斑狼疮等结缔组织疾病患者，变态反应性疾病及毒虫蜇伤等患者。不能明确者应及早行穿刺或切取活检。

（二）软组织损伤

肌肉或肌腱断裂是竞技体育或中学体育课常见的运动损伤，肱二头肌、股二头肌、半腱半膜肌、股直肌、腓肠肌等部位均可发生。有明确的运动损伤史和完全断裂者容易诊断。隐匿损伤史和部分损伤局部血肿形成者，容易与软组织肿瘤相混淆。新鲜的血肿，在高频超声探头下多表现为偏强回声，以后逐渐变为无回声，中间可有混合回声，系血肿的部分溶解液化引起的声像图改变。肌肉损伤血肿表现为卵圆形或者圆形，边界多数较清楚或者稍有不规则，长轴平行于肌束；位于肌腹间的血肿，血肿沿筋膜平面分离呈梭形或纺锤形；夹层在肌腹周围的血肿则表现为无回声区内部包绕肌腹。肌肉断裂，表现为肌纤维连续性中断，回缩的肌肉断端游离呈高回声，并被低或无回声血肿包绕。肌肉收缩实验有助于鉴别是否合并肌肉撕裂。MRI是诊断肌肉损伤及血肿的最佳方法。肌肉损伤在T1加权像上呈等信号，在T2加权像、STIR或frFSE／FS上则表现为线状或片状的高信号区。肌肉血肿在T1加权像上为低信号或不均匀的稍高信号；在T2加权像、STIR或frFSE／FS上均表现为高信号。周边可有小范围水肿反应区。

（三）结节病

结节病又称类肉瘤病（sarcoidosis），或称伯克肉样瘤，是一种原因不明的，累及全身多种脏器和部位（如肺、关节、淋巴结、皮肤、眼、肝、脾、肌肉及颅脑）的肉芽肿病变。由于本病的多系统受累，其病程进展很难预测，缓解与复发常交替出现，一般认为属于免疫介导性疾病。患者症状轻重悬殊，主要取决于受累的器官。起病缓慢，可有咳嗽、疲倦、体重减轻等表现，也可有淋巴结肿大、皮疹、骨与关节疼痛等症状。若有肺部症状和皮疹、虹膜炎或关节炎则应高度怀疑本病，根据多脏器浸润的临床症状和X线检查可初步诊断。67 Ga放射性核素扫描提示病变局部浓聚。累及骨骼肌肉系统的结节病在MRI上有特征性表现。轴向图像上可见边界特别清楚的肌肉内结节，其内包含一个低信号的纤维性星状区域（“暗星征”），周边为T1加权像信号稍高T2加权像信号很高的炎性肉芽包裹，通常存在水肿。病变周围可被钆剂明显增强。在冠状位和矢状位图像上，结节表现为“三纹征”。内部条带信号减低，外部条带信号增强。

实验室所见多为非特异性。可见高蛋白血症，清蛋白与球蛋白比值降低，红细胞沉降率加快，周围血嗜酸粒细胞增多，尿钙增多等。应排除相似的慢性病，如结核病、霍奇金病与非霍奇金淋巴瘤、结缔组织病等。对可疑病例应做淋巴结、皮疹活检以明确诊断。

（四）结节性筋膜炎

结节性筋膜炎（nodular fasciitis）是一种发生在深、浅筋膜的肌纤维母细胞的增生性病变。任何年龄均可发病，但以青壮年最多，病因不明，可能与外伤或感染有关。最常见的部位是上肢，尤其是前臂屈侧、躯干和颈部。最重要的临床特征是肿块生长迅速，通常在1～2周出现小肿块或结节，病变处可伴有疼痛、麻木或感觉异常；其次是病变有自限性，肿块直径通常不超过2cm。

结节性筋膜炎病变位于浅筋膜，可侵及皮下及肌肉，呈浸润性生长，周边没有包膜。向外可长入皮下，向内可长入骨骼肌，或在筋膜内形成梭形结节，也可集中在真皮内生长。镜下表现为稀疏的黏液样基质内有丰富的梭形细胞生长，可有血管、淋巴管增生、淋巴细胞浸润和红细胞外渗。具有诊断意义的特征是在波浪状的宽胶原带边缘存在梭形细胞被覆，形成类似瘢痕疙瘩的结构。可见局限性席纹状结构和局部骨化。由于肿瘤细胞丰富，可见分裂象，细胞亦可见异型性，病理上容易误诊为肉瘤，如纤维肉瘤、黏液性脂肪肉瘤等，尤其易与恶性纤维组织细胞瘤相混淆，需注意鉴别。结节性筋膜炎的治疗为局部切除，少见复发。

五、骨与软组织肿瘤诊断流程

通过X线平片或超声检查初步明确患者存在骨或软组织良性病变，如果属于有症状的良性病变，直接手术。没有症状的良性肿瘤，如果病变较小或有自限倾向，可以定期随访观察。如果增长较快或有病理性骨折的危险，应该考虑手术。如果X线平片及超声等初步检查怀疑原发恶性肿瘤，应该进一步行MRI检查以了解肿瘤的范围和侵犯程度，同时行胸部CT和全身骨扫描以排除肺转移和骨转移。通过活检明确其病理诊断和组织学类型，确定包括化疗、放疗和手术在内的综合序贯治疗方案，以争取最佳疗效。如果初步检查怀疑为转移性骨肿瘤，首先应进行放射性核素骨扫描，如果确认病灶多发，则转移瘤的诊断基本确立。结合病史和体检结果，常规进行包括肿瘤指标在内的一系列筛查步骤。男性患者如果血清PSA及f－PSA阳性，进一步经直肠超声及盆腔MRI等检查；女性患者行乳腺钼靶摄片或乳腺MRI检查；常规X线胸片检查，阳性者需行胸部薄层CT扫描；肝、肾彩超检查如果有问题，需行腹部CT及增强扫描。甲状腺彩超检查如果发现异常情况，应行颈部CT及甲状腺放射性核素扫描；如果大便隐血及CEA指标阳性，需行胃镜肠镜检查；如果ESR明显升高，应进一步查免疫固定电泳。如果以上深入检查有阳性发现，应针对原发病灶进行活检以便明确。如果以上检查均为阴性，在经济条件允许的情况下，尝试PET检查，发现可疑病变处施行活检。明确原发病灶的病理类型后，结合转移范围及患者的全身情况和预期寿命，确立其综合治疗方案。

（王毅超）

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