骨韧带样纤维瘤

骨韧带样纤维瘤（desmoplastic fibroma of bone）是一种十分罕见的骨肿瘤，又称为骨的促结缔组织增生性纤维瘤、成纤维细胞性纤维瘤或硬纤维瘤。该肿瘤是一种具有局部侵袭性的良性肿瘤，以产生大量胶原纤维、细胞含量少、核呈卵圆形或椭圆形为特征；其临床表现和病理所见均显示为良性，但是局部侵袭性强。外科切除术后复发率高，但是即使复发，发生恶变和转移者也很少见。虽然软组织源性的硬纤维瘤早就被认识，但是直到1958年Jaffe才最早将发生于骨内的这种疾病命名为“desmoplastic fibroma”。此肿瘤在组织结构上与软组织的硬纤维瘤（desmoid tumor）相似，并且曾被认为是软组织硬纤维瘤的同源性肿瘤，但近来的研究显示其为一种独立的疾病。

一、病 因

到目前为止，其病因和发病机制尚不明确。有研究者认为本病与创伤和内分泌有关，但不确定。也有学者发现骨韧带样纤维瘤患者中均有组织蛋白－D的表达，推测组织蛋白－D可能与肿瘤的侵袭性有关。是否与遗传、种族等因素有关尚需进一步研究。

二、病 理

骨韧带样纤维瘤来源于纤维组织，其基本病理改变是成熟的增生的纤维组织。大体标本呈白色、淡黄白色或灰白色，坚韧有弹性如硬橡皮样，瘤内一般无钙化或骨化组织，但在病灶周边可存在残留骨小梁，偶有囊性软化区域。显微镜下见肿瘤含有丰富的胶原纤维束，形成稠密的交织的波状条带，其间散在分布稀少的梭形成纤维细胞，平行排列，细胞分化良好，无异形性；细胞核细长梭形，核仁不明显，很少有核分裂象；间质内血管很少；无钙化和坏死区。

免疫组织化学标记显示，瘤细胞Vimentin阳性，而Desmin、NF和S－100蛋白阴性。

单纯从上述病理表现很容易误诊为良性纤维性病损或低度恶性梭形细胞肉瘤如分化良好的纤维肉瘤，应结合临床和影像学表现做出正确诊断。

三、诊 断

（一）临床表现

本病很罕见，发病率仅占良性骨肿瘤的0．3%。可发生于任何年龄，但主要集中在10－40岁，没有明显性别差异。全身骨骼任何部位都可发病，但好发于长管状骨、下颌骨和骨盆，颅骨和肋骨等部位也可见，但很少发生于短管状骨。在长管状骨中好发于股骨、胫骨和桡骨，病变多位于干骺端，偶尔会累及骨干，骨骺多不受侵犯。若骺板闭合，病变可侵及骨关节端。

骨韧带样纤维瘤缺乏特异的临床症状和体征，多起病隐匿、症状轻、病程长。疼痛和肿胀为常见表现，疼痛多为间歇性钝痛，活动时加重，也有表现为持续性疼痛者。当出现持续或间歇性疼痛、肿胀等临床症状时，病灶通常已较大。局部可扪及肿块，质硬、不移动、边缘多不清；多无明显压痛；皮肤温度及颜色正常。邻近关节的肿瘤可致关节功能障碍。患者少数情况下是因为病理性骨折而首次就诊。也有无任何不适，在医学检查时无意中发现者。

（二）实验室检查

无特异性指标，有时碱性磷酸酶轻度升高。

（三）影像学检查

1．X线检查 常规X线摄片检查显示病灶多位于长骨干骺端，可分为中心型和边缘型，中心型略多于周围型。中心型又分为两类，一类为膨胀性、囊性溶骨性改变，通常形状不规则，边界多清楚，多有不同程度的硬化边缘，病灶内无钙化，周围软组织可有肿胀，但一般无骨膜反应；另一类表现为高度侵袭性，为广泛而不规则的单纯溶骨性改变，骨质溶解严重，边界不清，有骨皮质穿破，并出现明显软组织肿块，有时出现骨膜反应。在中心型中有些位于干骺端的病灶，骨溶解同时有粗糙的肿瘤性骨小梁形成（可称之为“小梁型”），密度与边缘硬化骨相同，或粗或细的肿瘤骨小梁呈“树根”状表现，且向软组织内延伸呈”根须”状分布，具有一定的特征性。边缘型呈局限性骨皮质压迫性吸收或推移，常伴软组织内密度增高的肿块影。

2．CT CT表现缺乏特异性，其优点是可以较清晰显示肿瘤内部结构、骨破坏、骨皮质的连续性和邻近组织受侵犯情况，如是否有关节内侵犯。

3．MRI 病灶界限较为清楚，T1加权像为较为均匀的低或等信号强度，T2加权像表现为混杂信号强度，而且以低或等信号占优势，上述表现对于鉴别诊断具有一定价值。同时MRI可以更好评估软组织受侵及范围。

放射性核素骨扫描显示病灶对放射性核素药物的吸收增加。血管造影显示病灶内瘤血管少见。

（四）诊断

骨韧带样纤维瘤是一种骨内起源的、纤维组织来源的很罕见的良性肿瘤，好发于长骨干骺端和下颌骨，病灶内含有丰富的胶原纤维，具有局部侵袭性和易复发性特点。当X线表现为病变骨轮廓范围出现大量的肿瘤性骨小梁形成“树根”状改变，以及向软组织内延续出“根须”状改变的特征性表现时，应考虑到该疾病。如果MRI T2加权像病灶大部分呈明显的等、低信号且范围超过75%时，对本病诊断已不难。再结合病理检查，对该疾病就可较容易地做出明确诊断。

四、鉴别诊断

骨韧带样纤维瘤需要鉴别的疾病较多，良性病变主要有巨细胞瘤、单纯性骨囊肿、骨样骨瘤、纤维结构不良、非骨化性纤维瘤及软骨黏液样纤维瘤，恶性病变主要有骨内低度恶性纤维肉瘤、低度恶性骨肉瘤以及尤因肉瘤。

巨细胞瘤和单纯性骨囊肿可依靠大体病理及显微镜下表现比较容易做出鉴别。巨细胞瘤具有两种不同特征的细胞群和巨细胞。与单纯性骨囊肿相比较，骨韧带样纤维瘤缺乏明显的钙化和编织样新生骨。骨样骨瘤含丰富的瘤细胞和骨小梁结构，且瘤巢外多有厚的骨性包壳。骨的韧带样纤维瘤和髓内纤维肉瘤在病理学上表现类似，都含有梭形成纤维细胞和胶原基质。但是在分化良好的纤维肉瘤中，成纤维细胞核呈椭圆形深染，几乎是骨的韧带样纤维瘤的2倍大小；缺乏有丝分裂也有助于该肿瘤与纤维肉瘤相鉴别。有时局限在骨内的骨肉瘤也类似于骨韧带样纤维瘤，可通过组织学上病灶结构的不同和仔细寻找肿瘤骨样组织进行鉴别。与非骨化性纤维瘤也可从组织学上进行鉴别，非骨化性纤维瘤病灶内含有多核巨细胞、泡沫细胞和充满含铁血黄素的巨噬细胞。

五、分 期

Enneking分期属良性2期或3期病变，呈良性活动性或侵袭性。

六、治 疗

目前对骨韧带样纤维瘤的治疗包括手术治疗、放射线治疗、化学药物治疗及激素治疗。

（一）手术治疗

手术治疗包括病灶刮除、边缘切除、病灶广泛切除或节段截除术、截肢术。

对于邻近关节部位的病灶，因为大块切除后重建困难，或即使可以重建，但功能影响大者，可选择病灶刮除术。本病变不适宜单纯的瘤内刮除，因复发率高，常达40%以上。应采取扩大刮除法，即刮除范围应超过病灶边缘的硬化带，手术时宜使用球磨钻，彻底磨去硬化包壳，直到正常组织；有时还需要局部辅助治疗，如液氮冷冻等。只有这样的刮除术才能使复发率大大下降。刮除后的骨缺损可用自体骨移植、异体骨移植或人工骨移植术填补空腔。

对于容易获得骨骼重建并且重建后能得到很好的功能恢复的病变，病灶的整块边缘切除或广泛切除将是该疾病的最佳治疗方法，这种治疗方法复发率很低。切除后的骨缺损可采用自体骨或异体骨做结构性植骨重建；对于累及关节的病变，切除后可采用带关节的异体骨移植或肿瘤型人工关节置换术重建缺损。

罕有需要截肢的情况，除非广泛复发或恶变侵犯肢体主要神经、血管者。

（二）放疗

在某些病例中手术治疗会引起机体重要功能障碍，此时采用放疗也是一种有效的治疗方式。但是放疗更常作为手术难以完全切除病例的术后辅助治疗。

（三）化疗

有研究证实低剂量的长春新碱和甲氨蝶呤化疗对本病有效。低剂量化疗结合手术治疗可能为儿童头颈部等特殊部位的韧带样纤维瘤的最佳治疗方法。

（四）激素治疗

有研究显示雌激素拮抗药他莫昔芬对该肿瘤有一定疗效，但需要进一步论证。

七、疗效评估及预后

骨韧带样纤维瘤预后与肿瘤发病部位，治疗方式密切相关。

本病具有高侵袭性、高复发率的特点，最有效的治疗为手术治疗，在尽可能保留肢体功能的前提下，如能做到病灶广泛切除或大块边缘切除，则复发率及恶变率低，预后好。单纯刮除复发率高，预后差。对有些不适合广泛切除的部位，扩大刮除结合液氮等局部辅助治疗也能大大降低复发率。对于不能耐受手术或拒绝手术患者，放疗或化疗可取得一定疗效；而激素治疗的疗效有待进一步观察。