原始神经外胚层瘤

原始神经外胚层瘤（primitive neuroectodermal tumor，PNET）是一种向神经方向分化的恶性小圆形细胞肿瘤，分中枢型（cPNET）和外周型（pPNET）。中枢型PNET主要见于年龄较小儿童脑内，为由原始神经上皮细胞衍化来的胚胎性肿瘤，多见于小脑，但也存在于小脑以外的中枢神经系统部位。外周型PNET可能是神经嵴（neural crest）衍生的原始神经上皮型肿瘤，最早由Stout描述，以往文献报道较少，但是近年来随着免疫组化、电镜、细胞遗传和分子生物学技术的应用和发展，人们对其认识逐渐深入，发现在儿童这是比较常见的恶性肿瘤，有学者认为pPNET发病率仅次于横纹肌肉瘤，列儿童软组织恶性肿瘤的第二位。

原始神经外胚层瘤可发生于任何年龄，但儿童和青少年多见，以胸肺部、脊柱旁、腹膜后及骨盆等处多见，软组织来源者多见，而原发于骨者罕见。其组织形态特点为肿瘤细胞小，呈圆形或卵圆形，偶见瘤细胞呈梭形；瘤细胞排列呈实质性片状、腺泡状、分叶状（由纤维结缔组织分隔成小叶状）或索条状；细胞间界限欠清，胞质少，部分细胞胞质透亮；细胞核呈圆形或卵圆形，染色质分布均匀，核仁不清，核分裂象易见；可见Homer－Wright菊形团，菊形团中心为纤维性轴心，瘤细胞包围其周围，其数量和分布各异，形态结构与神经母细胞瘤之菊形团相似，但常形成欠佳，Homer－Wright菊形团通常被认为是光镜诊断pPNET的必备条件之一。电镜下pPNET显示瘤细胞有丰富的、相互交织的长胞质突起（类似神经突起），细胞有致密的神经内分泌颗粒、微丝、微管及桥粒样结构。

免疫组化显示pPNET有不同程度的神经分化，如神经元特异性烯醇化酶（NSE）、突触素（SYN）、S－100、嗜铬粒素A（CgA）、神经丝蛋白（NF）等神经标志物呈现不同比例的阳性，以NSE阳性率最高，但缺乏特异性，通常认为免疫组化诊断pPNET时神经性标记物必须至少两项以上为阳性。其他阳性指标还有波形蛋白（VIM）和CD99，而糖原染色（PAS）通常阴性。CD99（MIC2）作为PNET的标记物具有相对的特异性。人类6号染色体短臂上的MIC2基因编码产物为P30／32MIC2（CD99），是一种细胞表面糖蛋白，在大多数人体细胞系只有少量表达，而在pPNET和尤因肉瘤则表达过量，用其单克隆抗体12E7等检测可显示胞膜着色，是识别pPNET较为可靠的标志，但是在少数T淋巴母细胞性淋巴瘤、T淋巴母细胞性白血病以及少数横纹肌肉瘤分化好的成肌细胞也可有阳性表达。近年研究发现，用FLI－1的单克隆抗体检测融合基因EWS－FLI－1的高表达FLI－1具有更高的特异性和检出率。

至于尤因肉瘤和pPNET的关系，随着免疫组化和分子遗传学等的发展，目前多数学者认为尤因肉瘤是外周原始神经外胚层瘤这一肿瘤家族中的一员，除了它们的临床特征、影像学表现、组织病理学表现和免疫组化标记物有许多共同点外，最主要的是它们具有相似的染色体易位——t（11；22）（q24；q12）、相同结构的癌基因表达（免疫表型一致）、相同的胆碱能神经递质酶，体外培养也显示有神经分化的特征。尽管如此，尤因肉瘤和pPNET两者之间在发病部位、镜下形态和预后方面仍然存在差异，区分二者还是有必要的。原始神经外胚层瘤在光镜下有Homer－Wright菊形团，糖原成分少，纤维束分隔小叶结构明显，电镜观察瘤细胞可见神经内分泌颗粒，免疫组化多项神经标记是阳性，而PAS多为阴性，预后比较差。骨尤因肉瘤较多位于下肢长骨、盆骨和脊柱，光镜下Homer－Wright菊形团不多，糖原成分丰富、PAS阳性，纤维束分隔小叶结构不明显，神经性免疫组化标记只有少数呈阳性，预后较原始神经外胚层瘤好。如果肿瘤组织内见有Home－Wright样结构，免疫组化染色有两种以上神经标记物阳性，结合电镜检查发现肿瘤细胞胞质内见有致密核心颗粒，应诊断为PNET而不是尤因肉瘤。

属于pPNET肿瘤家族的包括骨尤因肉瘤、骨外尤因肉瘤、骨原始神经外胚层瘤、胸腹区的恶性小细胞肿瘤（Askin瘤）和婴儿色素性神经外胚瘤，原发于骨内的很罕见。