巨细胞瘤之恶性

骨的巨细胞瘤是一种多变的肿瘤，给骨科、肿瘤科和临床病理科医师带来很大困扰。例如，在很罕见的情况下，典型的巨细胞瘤也会发生肺转移，尽管原发病灶和转移瘤在组织学上和临床上均为良性表现，而且转移病灶即使不予手术切除，也很少致死，有些甚至会自行消亡，其预后远远好于其他恶性骨肿瘤肺转移者。问题是绝大多数肿瘤科和病理科医师正是以肿瘤是否会发生远处转移作为界定良恶性的标志，即认为只有恶性肿瘤才会远处转移。另一可能带来困扰的是所谓“恶性巨细胞瘤（malignant giant cell tumor）”的问题，有时会把一些富含巨细胞、却与巨细胞瘤无关的肉瘤错误诊断于“恶性巨细胞瘤”。对于典型的巨细胞瘤，诊断往往容易；但是，即使获得了正确的诊断和采取了标准的治疗，预后也可能有很大差别。而对于一些不典型病变，则鉴别诊断会很困难，其中很重要的因素是因为很多骨的病变都会出现巨细胞，从非肿瘤的炎症或增生性病变，到良性肿瘤，乃至一些高度恶性的肿瘤，在病变区都可存在巨细胞，而且从形态上与巨细胞瘤含有的巨细胞很难区别。

为了防止出现歧义，主张弃用“恶性巨细胞瘤”这种诊断，改用“巨细胞瘤之恶性（malignancy in giant cell tumor）”，定义为肉瘤发生在毗邻良性巨细胞瘤中或发生在既往有明确诊断为巨细胞瘤的部位。分为原发性和继发性，继发性占大多数，在继发性中，大多数发生在放射治疗以后，少数发生在单纯手术治疗后。真正原发为恶性者很罕见，在组织学检查时可发现典型的巨细胞瘤中出现明确的恶性细胞。以往在论及恶性巨细胞瘤时，虽然有学者只认同原发性，把继发性排除在外，但在目前的定义下，显然把继发性病变包括在内。根据定义，组织学上要确诊恶变的条件为：既往确诊为巨细胞瘤（有病理资料），新的病理检查在同一部位发现肉瘤；同一样本中典型（良性）巨细胞瘤和肉瘤并存，两者居其一即可诊断为恶性。巨细胞瘤常恶变为纤维肉瘤、骨肉瘤和恶性纤维组织细胞瘤，以纤维肉瘤多见。

当疑似巨细胞瘤出现下列现象时，应警惕恶性：病情发展迅速，局部症状明显，如疼痛剧烈、皮温高、静脉怒张、压痛明显及巨大软组织肿块；全身情况差；实验室检查发现贫血及红细胞沉降速率增快等；影像学检查显示溶骨性破坏严重，骨皮质穿破，形成巨大软组织肿块，无骨膜反应和钙化。确诊需依靠病理检查。病理检查取材应全面，即取材点要密集且涵盖整个病灶，病理诊断标准是同时有典型的巨细胞瘤的特征并在其旁存在肉瘤细胞，或者既往有明确的典型巨细胞瘤的诊断依据，复发后发现有肉瘤变。

手术仍是主要治疗手段。应根据肿瘤的外科分期选择合适的治疗方案。病灶切除界面以广泛切除为宜，如限于局部情况难以达到广泛切除，可边缘切除加辅助治疗。多可采用保肢手术。对于无法手术者，可放射治疗。只要治疗方法选择得当，则预后较好。

（姜南春）

参考文献

［1］陈峥嵘．现代骨科学．上海：复旦大学出版社，2010

［2］Dougall WC．RANKL signaling in bone physiology and cancer．Curr Opin Support Palliat Care，2007，1：317－322

［3］Hoch B，Inwards C，Sundaram M，et al．Multicentric Giant Cell Tumor of Bone：Clinicopathologic analysis of thirty cases．J Bone Joint Surg，2006，88－A（9）：1998－2008

［4］Hornicek F．Angiogenesis and giant cell tumor of bone．Curr Opin Orthop，2003，14：403－404

［5］Saiz P，Virkus W，Piaseck P，et al．Results of Giant Cell Tumor of Bone Treated With Intralesional Excision．Clin Orthop Relat Res，2004，424：221－226

［6］Siebenrock KA，Unni KK，Rock MG．Giant cell tumor of bone metastasizing to the lungs：a long－term follow－up．J Bone Joint Surg（Br），1998，80－B：43－47

［7］Thomas DM，Skubitz KM．Giant cell tumour of bone．Curr Opin Oncol，2009，21：338－344

［8］Turcotte RE，Wunder JS，Isler MH，et al．Giant Cell Tumor of Long Bone：A Canadian Sarcoma Group Study．Clin Orthop Relat Res，2002，397：248－258

［9］Unni KK．How to Diagnose Malignant Giant Cell Tumor．Pathology Case Reviews，2001，6（1）：33－37

［10］Yasko AW．Interferon therapy for giant cell tumor of bone．Curr Opin Orthop，2006，17：568－572