多发性骨软骨瘤

多发性骨软骨瘤（mulitiple osteochondroma，MO）发病率比孤立性骨软骨瘤为小。此病为骨骼发育异常，在骨骼上可形成大小不等的骨隆起，表现为干骺端有带软骨帽的异样突起，干骺端塑形差，肢体外形不对称和不等长引起的继发畸形。这种畸形是一种常染色体显性遗传疾患，具有遗传异质性（genetically heterogeneous），由EXT基因家族之一突变所致。男性多发，65%的病例有家族史。无家族史的病例均无明显肢体畸形，有家族史的病例多伴有骨骼发育紊乱，身材矮小及不同程度的肢体畸形。其遗传系谱表明经父系遗传者仅传给男性；经母系遗传者，可传给男性或女性。本病是一种软骨内生骨紊乱所致的畸形，严重时，几乎所有软骨内化骨的骨骼均有不同程度的异常。好发部位仍以膝和踝邻近的长管状骨最多见，呈双侧性和对称性。肿物可出现在软骨化骨的任何骨骼，以股骨远端、胫骨近端、肱骨近端、尺骨远端较为多见，肩胛骨、肋骨、长骨其他部位、骨盆均可见到，腕骨、跗骨、胸骨、颅骨及椎体少见。患者2岁以前很少做出诊断，80%病例10岁以前做出诊断。

有的学者指出，不伴有干骺端塑形缺陷的称为多发骨软骨瘤，有干骺端塑形缺陷的称骨干续连症。前者可于骨发育成熟后出现新的病变，属骨肿瘤范畴；后者骨发育成熟后不再出现新病变，生长速度也减缓，属于错构。目前对此病的命名比较混乱，概念还不统一，又称多发软骨外生骨瘤（multiple cartilaginous exostosis）、遗传性多发骨软骨瘤（multiple hereditary osteochondroma）、骨干续连症（diaphy Malaclasis）、遗传性畸形性软骨发育不良、骨干性软骨发育不全、（多发性遗传性）骨软骨瘤病、多软骨性外生骨疣、遗传性多发性骨疣等，

一、病 因

本病的发病原因尚不完全明了，可能的原因：①先天性胚浆缺陷；②骨骺板的错置移位；③从骨膜内层的残余幼稚细胞或化生而成的软骨细胞逐渐生长而形成骨赘；④由于骨膜生长不完全，不能约束骺软骨的增生，引起软骨的畸形，形成骨赘；⑤由于在骨骼在长过程中干骺失去共塑形的能力，使干骺增宽并连续增殖而形成骨赘。近年有学者认为，本症与酸性黏多糖的代谢紊乱有关，多发性骨软骨瘤病的患儿尿内排泄的酸性黏多糖量增多，但成年病员的排泄量却正常。儿童排泄量之所以增多可能是由于体内有大量软骨所致。随着年龄的增长，骨软骨瘤成熟，软骨成分减少，酸性黏多糖的排泄必然也随之而减少。

二、病 理

大体所见骨软骨瘤并不是覆盖于皮质上，而是一个不规则的袋状骨皮质。这种袋状骨皮质是纯粹骨组织，皮质下是骨松质，在骨皮质外面有一层软骨覆盖。骨软骨瘤一般无明显症状，只是局部肿块形成。有时肿块压迫周围组织，引起疼痛和不适。如果肿块体积迅速增大，软骨帽增厚至1cm以上，则须考虑恶变的可能，这在多发性者比单发性者多见（多发20%，单发1%）。Ochsner报道，多发性骨软骨瘤软骨肉瘤恶性变的平均年龄为31岁，主要发生在骨盆带周围。

镜下检查可见软骨属透明软骨，若软骨生长活跃，可见软骨细胞排列成柱状。覆盖骨软骨瘤表面的骨膜与正常骨的骨膜相连接。在这些骨膜生长层，可看到局灶性软骨化生。在骨软骨瘤下面，偶尔可见多少不等的沙砾状钙化物质。组织学检查主要是钙化或大部分坏死的软骨，钙化的软骨基质和钙化残屑。这表明软骨内化骨的正常过程发生局限性紊乱，以致原来应该破坏并被骨替代的钙化软骨基质堆积起来。另外，此现象不能看作还有内生软骨瘤存在。这些沙砾状钙化灶并非起源于骨内，而是起源于表面的增殖软骨。

三、诊 断

孤立性（散发性）骨软骨瘤的发病率大约是MO中骨软骨瘤的6倍，MO的发病率在普通人群中大约为1∶50 000，男性多见，男女之比为1．5∶1，在一定程度上是因为女性的不完全外显所致。约62%的多发性骨软骨瘤患者有家族史。

（一）临床表现

男性多见，有显著的家族遗传病史。所有的软骨内化骨的骨骼均可发病，其中以四肢长管骨的干骺端最多见，常呈对称性发生，下肢发病多于上肢，下肢以膝关节周围骨骼最多。骨软骨瘤在10岁以前逐渐增大，在青春期骺板关闭后停止生长。肿瘤可带蒂也可为广基，大小差异很大。大部分没有症状，多位于软骨性成骨的骨内，特别是长骨末端，尤以膝关节周围显著。骨软骨瘤的数量在同一家族内部或不同家族之间差异很大，早期因肿瘤小常无症状，一般在儿童和青春期由于骨赘增生成肿块、发生畸形、压迫附近软组织而疼痛时方被注意而发现。肿瘤在关节附近可影响关节功能，压迫神经时（特别是腓总神经）可引起相应的症状。多发性骨软骨瘤病在儿童早期就可发现，到青少年时大部分MO患者由于骨重建（remodelling）缺陷可导致前臂畸形，前臂可发生弓形畸形、手向尺侧偏斜（尺骨缩短并伴有继发性桡骨弯曲）（39%～60%），肢体长度不平衡，膝内翻或外翻成角，踝部畸形和身高比例失调（37%～44%），有时可有骨盆和胸廓变形。一直以来都以为上述情况由骨发育异常所致，直到后来有证据表明这是骨软骨瘤的肿瘤性病变所致，而且MO患者的这种生长延迟可能是由于增大的骨软骨瘤的局部效应。另外，成角畸形的严重程度与广基骨软骨瘤的数量有关。MO最重要的并发症是骨软骨瘤的恶性变，发生在0．5%～3%的MO患者，青春期后肿瘤生长、疼痛或成年人瘤体软骨帽＞1cm，均提示恶变可能。但到目前为止，对于MO患病个体的临床监控还没有一个可接受的指导原则。其他并发症包括骨和面部畸形，骨折，囊性变，关节炎（14%）和邻近肌腱、神经（23%）、血管（11%）及脊索（＜1%）的侵犯等。

（二）影像学检查

X线表现与孤立性骨软骨瘤相似，仅在许多骨上有不同大小的骨软骨瘤。膝部附近的骨骼，如股骨下端、胫骨下端、腓骨上端有大小不等的骨软骨瘤甚至膝关节上下可因骨软骨瘤的生长而交锁，类似骨融合。除长管状骨外，肩胛骨的脊椎缘也是常见的好发部位，依次为掌骨、跖骨、指骨、趾骨、肋骨、脊椎和骨盆。髂骨嵴在与骺软骨的连接处，可有无数的小骨软骨瘤出现。颅骨从未发生过这种病损。发生恶性变后ECT表现恶变部位代谢明显活跃。MRI T2加权像可很好地评估软骨帽的大小。

（三）诊断标准

放射影像学显示至少2个邻近长骨骨骺的骨软骨瘤，有家族史或已证实有EXT基因之一胚系突变的患者，即可诊断为MO。

四、治 疗

多发性骨软骨瘤病的存在并不一定需要行切除术。只有在局部发生疼痛或产生压迫症状时，才考虑切除有症状或引起症状的骨疣。手术方法同孤立性骨软骨瘤。切除时必须将覆盖其上的骨膜一并切除，否则容易复发。若恶变成成软骨肉瘤，可用肿瘤原位分离插入式微波天线灭活术，骨缺损可用异体骨重建。对骨盆恶性病变的处理比较困难，因为其不易彻底切除，而且复发率很高，可能的话，应早期做半骨盆切除术。放射疗法对软骨肉瘤无效。

对于比较严重的骨畸形可待患者成年后，行截骨矫形术或骨端切除。合并肱桡关节或下尺桡关节脱位，而前臂旋转功能明显受限者可行桡骨头或尺骨头切除术。对患手尺偏明显者可行桡骨下端截骨术，胫骨明显外翻者可行胫骨近端截骨术。

五、预 后

遗传性骨软骨瘤以及继发性软骨肉瘤，均与散发性病变具有相同的组织学改变，两种形态的骨软骨瘤均可见到，即被覆不规则软骨的广基型以及那些软骨帽境界清楚的类型，94%的病例可继发外周软骨肉瘤。恶变为其他类型肉瘤者罕见，且多见于孤立性骨软骨瘤病例，以骨肉瘤和梭形细胞肉瘤为主，与软骨肉瘤发生于软骨帽不同，主要发生在骨软骨瘤的茎部。一些MO患者曾被报道发生其他肉瘤，如骨肉瘤和梭形细胞肉瘤（恶性纤维组织细胞瘤、纤维肉瘤），其表型与一般的骨肉瘤和梭形细胞肉瘤相同，更为罕见的是骨软骨瘤恶变成为低级别软骨肉瘤，进而去分化成为类似于纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤或骨肉瘤的高级别肉瘤，即一般的外周去分化软骨肉瘤。MO患者发生软组织肉瘤者尚未见报道。