脊柱肿瘤的外科分期与治疗原则

一、脊柱肿瘤的外科分期

（一）概述

脊柱肿瘤按肿瘤来源分为原发性脊柱肿瘤和转移性脊柱肿瘤。原发性脊柱肿瘤相对较少，仅占所有肿瘤发病率的0．4%，其中累及胸腰椎者较为常见，颈椎少见，大部分的脊柱恶性肿瘤是转移性肿瘤。原发性脊柱肿瘤中良性肿瘤主要有骨血管瘤、骨软骨瘤、骨样骨瘤、成骨细胞瘤、软骨母细胞瘤等，好发于附件，良性中最常见的是椎体血管瘤，约占原发性脊柱肿瘤的10%。主要的瘤样病变有：嗜酸细胞肉芽肿、动脉瘤性骨囊肿、纤维异样增殖症、孤立性骨囊肿。主要的原发恶性肿瘤有：骨巨细胞瘤、脊索瘤、骨髓瘤、恶性淋巴瘤、软骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤和骨肉瘤等，好发于椎体，最后累及附件。恶性肿瘤细胞来源于椎体的成骨细胞、软骨细胞、成纤维细胞和造血细胞等，其中最常见的是骨髓瘤，约占原发性脊柱肿瘤的45%。

（二）外科分期及相关术语

脊柱肿瘤的外科治疗能显著提高患者总生存率与神经功能，显著降低局部复发率，但是脊柱肿瘤的手术仍具有争议，手术方式的选择存在随意性和盲目性。因此，脊柱肿瘤的正确分期对选择治疗方式、判断预后及评价治疗结果具有极大的意义。

近20年来，脊柱肿瘤的治疗无论在观念、方法、疗效上都有了长足的进步，但脊柱肿瘤的外科分期系统目前为止尚未统一，现大致分为以下两种类型：①根据肿瘤病变部位不同来选择治疗方式和手术方式，主要有Enneking分期、Tomita外科分级、WBB分期；②根据建立的不同评价指标，判断患者的预后，选择不同的治疗方式，主要有Tokuhashi评分、Tomita评分等。其中Tokuhashi评分和Tomita评分均用于脊柱转移瘤患者的评估。

1．Enneking分期 Enneking等提出的GTM分期是骨骼肌肉系统最常用的分期，从分级（grade，G）、部位（site，T）、转移（metastaiss，M）3个因素对骨骼肌肉系统进行分级，罗马数字Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ表示低度恶性、高度恶性、转移，根据是否在间室内再细分为A、B 2个层面。根据以上的分期选择不同的手术切除边界，如囊内切除、边缘切除、广泛切除和根治性切除。Enneking分期系统认为不同的手术边界极大地影响了患者的预后。Enneking分期最初用于指导肢体肿瘤的切除，由于脊柱肿瘤解剖的复杂性和特殊性与肢体肿瘤有很大差别，直接把Enneking分期系统应用于脊柱肿瘤并不合适。也有临床医师将Enneking系统改良后应用于原发性脊柱肿瘤的分期以指导肿瘤切除，提高手术疗效。

（1）原发性良性脊柱肿瘤的Enneking分期

①Ⅰ期：静止性生长，肿瘤有明显分界和完整的包膜，无临床症状。一般不需手术治疗，有神经压迫症状时可行手术。

②Ⅱ期：生长缓慢，肿瘤包膜不完整，或有假包膜。临床症状轻微。肿瘤限于间室内可行囊内切除，也可行广泛切除或整体切除，术后复发率低，辅以局部治疗（冷冻、放疗等）可使术后复发率进一步降低。

③Ⅲ期：侵袭性且向间室外生长，包膜菲薄或非常不完整，常有反应带形成的假包膜。单纯行囊内刮除易复发，应行整体切除或边缘切除，术后进行放疗、化疗等辅助治疗。

（2）原发性恶性脊柱肿瘤的Enneking分期

①Ⅰ期：低度恶性肿瘤，可分为ⅠA期（肿瘤局限于椎体内）和ⅠB期（肿瘤侵入椎旁间室），肿瘤没有包膜，但肿瘤周围有反应带形成的假包膜，假包膜外围存在卫星病灶，故单纯沿假包膜切除肿瘤易局部复发。手术应以整体切除或广泛切除为主，特别是对于ⅠB期的肿瘤，术后同时辅以有效的综合治疗。

②Ⅱ期：高度恶性肿瘤，可分为ⅡA期（肿瘤局限于椎体内）和ⅡB期（肿瘤侵入间室外）。肿瘤生长迅速，反应带多不完整，易产生跳跃性转移。肿瘤周围存在卫星病灶和跳跃性转移灶，因此应尽可能做到广泛的切除边界，术后辅以放疗、化疗等，以减少复发和远处转移。

③Ⅲ期：恶性肿瘤晚期，已有远处转移。应以综合治疗为主，不宜手术或仅行局部姑息手术。

2．Tomita外科分级 近年来，Tomita等在Enneking分期标准上提出了自己的脊柱肿瘤外科分级系统，将前纵韧带、后纵韧带、棘间和棘上韧带、黄韧带、椎板和棘突的骨膜、软骨终板以及软骨纤维环等认为是肿瘤向四周生长的生理性屏障。后纵韧带和椎体侧面的骨膜屏障作用弱，而前纵韧带、软骨终板和纤维环屏障作用比较强。在组织学上可将单一脊椎看作是一个肿瘤学的“间室”，根据脊柱肿瘤局部侵犯的方式、受累的解剖部位进行分型，从而指导脊柱肿瘤的切除方式，分为7型（图22－1）。恶性肿瘤通常最先生长于椎体的中后部，然后向椎弓根椎板方向侵袭，称为间室内病变（1～3型）。间室外病变是指肿瘤侵入椎管（4型）或破坏椎体壁进入椎旁组织（5型）甚至侵入邻近椎体（6型）。第7型是指肿瘤侵犯多个椎体。对间室内病变的肿瘤（1～3型），应进行广泛切除或至少是边缘切除，而对于间室外的病变的肿瘤（4～6型），只有当病灶周围存在纤维反应带时才可能进行边缘切除。全脊椎整块切除手术适用于2～5型，1型和6型属于相对适应证，而7型则属于禁忌证。

3．WBB分期 详见第24章第三节中的相应内容。Tomita外科分级系统，缺乏对手术术式的细分，WBB分期是根据影像学资料等做出手术方式的选择，更有利于临床操作。WBB分期可以明确肿瘤在脊椎内外的侵犯方式和范围，对脊柱肿瘤的切除方式和边界可以做出很好的指导和判断。该分型系统旨在对脊柱肿瘤行广泛或边缘整块切除进行指导，描述了肿瘤位于5～8区／4～9区、3～5区或8～10、10～3区时的切除方式。笔者所在医院根据WBB分期，对于累及4～8区（或5～9区）的患者和肿瘤已累及一侧椎弓根者，术中通过肿瘤累及侧的正常椎板及对侧椎弓根截骨达到肿瘤学意义上的整块切除；若双侧椎弓根均有肿瘤累及，即WBB分期在4～9区的患者，则由于椎弓根截骨势必进入肿瘤，成为囊内切除，故只能做到解剖学意义上的大块切除。

WBB分期与Tomita外科分级相结合，可以更好地预判手术疗效及选择手术方式，极大地促进了脊柱肿瘤外科的发展。

图22－1 Tomita外科分极
［引自：Tomita K，et al．Total en bloc spondylectomy for spinal tumors：Improvement of the technique and its associated basic background．J Ortop Sci，2006，11（1）：3－12］

4．脊柱肿瘤外科切除相关术语 目前在许多文献报道中，相关术语使用较为混乱，常会引起歧义。现做如下综述。

（1）姑息手术：指手术时部分切除肿瘤或完全不切除。当肿瘤进行性长大或伴发病理性骨折引起神经功能障碍时，为了神经减压和恢复脊柱稳定性等目的进行手术。该手术可以明确病理诊断，可减轻疼痛和改善功能等。

（2）瘤内切除：指瘤内刮除或分块切除。肿瘤切除可以彻底或不彻底，只要器械不可避免反复进入肿瘤组织，即使肿瘤及包括周围3～5mm或以上的健康组织全部被切除，也会造成肿瘤细胞对局部周围组织和血液的污染，导致术后局部复发，故仍属于瘤内切除。

（3）根治性切除：指肿瘤及所在间室的整块切除。对肢体的胫骨上端肿瘤可以实现，而脊柱从颅骨到尾骨的硬膜外腔是代表一个间室，因此脊柱肿瘤不可能达到根治性切除。

（4）全脊椎切除：指解剖学概念的切除，指切除整个脊椎的所有部分，而全椎体切除是指只切除椎体。切除的方式未明确指出，包括分块切除、大块切除和整块切除3种方式。

①全脊椎分块切除：指用分块切除的方式进行全脊椎切除。由于分块切除时，易造成肿瘤细胞对周围组织的污染，该切除方式属于瘤内切除的范畴，术后仍存在较高的局部复发率。

②全脊椎大块切除：当肿瘤病灶侵犯双侧椎弓根时，进行椎弓根截骨时不可避免地进入肿瘤，造成肿瘤细胞的污染，但椎弓根是连接椎体前后方的最狭窄部位，因此截骨量最小且肿瘤细胞的污染可降到最低，所以临床上均选择经双侧椎弓根截骨进行手术。该切除方式属于瘤内切除的范畴，无法做到整块切除的要求，是解剖学意义上的大块切除。

③全脊椎整块切除：指用整块切除的技术进行全脊椎切除，可以达到肿瘤的边缘切除或广泛切除，是肿瘤学意义上的切除。由于脊椎特殊的解剖结构，手术时必须将环状的脊椎结构打断才能将整个脊椎切除。当肿瘤侵犯一侧椎弓根时，通过该侧椎板截骨和对侧椎弓根截骨，可以达到全脊椎整块切除。

二、脊柱肿瘤的治疗原则

（一）概述

在脊柱良性肿瘤和瘤样病变中，少数无症状、不发展和不影响脊髓功能的肿瘤，如血管瘤、动脉瘤性骨囊肿和向椎管外生长的单发骨软骨瘤等，可暂时观察、定期随访、不急于手术；对有症状、在发展且对放射线敏感的椎体血管瘤、动脉瘤性骨囊肿和嗜酸细胞肉芽肿等，可行根治性放疗、椎体成形或选择性动脉栓塞治疗，当病变发展有引起病理性骨折、脊柱不稳和神经受压倾向应早行手术切除。向椎管内生长的骨软骨瘤，也宜早期手术切除。对术后易复发的巨细胞瘤等，术后可辅助放疗或化疗等，以减少复发。对已有神经压迫和病理性骨折致脊柱不稳定者，应尽早行肿瘤切除、脊髓减压和脊柱重建术，以解除肿瘤对脊髓及神经的压迫，恢复脊柱的稳定性。脊柱原发恶性肿瘤中对放、化疗敏感的肿瘤，如骨髓瘤、恶性淋巴瘤和尤因肉瘤等，应以放疗和化疗为主要治疗手段，只在有神经症状或脊柱不稳定时，才予以手术治疗。

（二）治疗

1．全面考虑影响治疗效果的因素 综合考虑影响治疗效果的因素，选择合适治疗方法。主要包括年龄、一般情况、肿瘤类型、肿瘤侵犯部位、局部稳定性和脊髓神经功能情况等。

2．手术目的

（1）切除肿瘤病灶，尽可能做到充分的整体切除，可减少肿瘤复发，解除脊髓、神经根的压迫，恢复或保留神经功能。

（2）重建脊柱稳定性，解除疼痛，最大的提高生活质量，延长生存期。

（3）原发瘤不明者能明确病理诊断，指导临床进一步检查和治疗。

3．手术适应证

（1）椎体不稳或塌陷已经引起脊髓受压、神经功能损害或顽固性疼痛。

（2）预期生存期能达6个月以上者。

（3）经正规放疗、化疗、激素治疗不敏感和对症治疗后效果不佳者。

4．综合治疗 包括手术治疗、放疗、化疗和激素治疗等，以提高治疗效果，减少术后复发。

5．对症支持治疗 对症支持对脊柱肿瘤的治疗，特别是对恶性肿瘤的治疗非常重要，具体包括维持水、电解质酸碱平衡，止痛，增加营养等治疗。尤其是脊柱恶性肿瘤全切手术属于骨科特大手术，水、电解质及生命体征波动大，往往给患者带来较高的手术并发症。因此，在术前的支持治疗可以提高患者机体对重大手术的耐受能力，术后的支持治疗可以有助于患者及早从重大手术创伤的打击中恢复过来，对术后的抗感染、伤口愈合有积极影响。良好的对症支持也可以使患者顺利的尽快接受第二阶段的综合治疗。