肱骨恶性骨肿瘤的保肢术

肱骨，尤其是肱骨近端是骨与软组织原发恶性肿瘤的常见部位之一，也是转移性恶性肿瘤的好发部位。按解剖部位，分为肱骨近端、肱骨远端和肱骨干三部分。

一、肱骨近端

肱骨近端肿瘤占肱骨肿瘤的绝大多数，以往多采用上1／4截肢术，随着新辅助化疗的应用和手术技术、医疗器械的提高，目前保肢手术成为首选。现在约有95%的肩关节周围恶性肿瘤可以通过保肢治疗安全的切除，保肢手术并没有影响生存率，5年生存率与截肢手术大体相同。这是因为肩胛带各骨有发达的肌肉所覆盖，上肢切除重建不用严格受肢体不等长影响，大都能广泛切除肿瘤。不少学者认为肱骨近端肿瘤保肢手术的首要目的是保留手和肘的功能，重建的目的主要是维持肢体形态和保持肩胛骨肱骨稳定性，而不是为了重建关节的活动。但也有学者认为如能重建肩关节的功能，将会明显改善患者生活质量。

重建手术的适应证包括高度恶性肿瘤、部分低度恶性肿瘤及少数侵袭性较强的良性肿瘤。绝对禁忌证包括血管神经束受侵犯和患者不能或不愿接受保肢手术。相对禁忌证包括胸壁受侵犯、病理性骨折、既往感染史、淋巴结被累及和由于活检切口不当导致组织污染的病例。

重建方法有很多选择，包括肩胛带切除术（Tikhoff－Linberg手术）、肩关节融合术、人工假体置换术、同种异体骨关节移植术、肿瘤骨灭活后回植术、游离或带血管蒂腓骨移植术和锁骨旋转移位重建术等。

（一）肩胛带切除术

该手术方法由Tikhoff于1922年和Linberg于1928年分别描述，切除范围包括全部肩胛骨、肱骨近端，部分或全部锁骨。此后不断有多种改良方法，这种手术可保留手部及肘部的功能，但会造成上肢短缩和肩关节畸形及肩关节功能的完全丧失。近年来这种方法采用较少，多用于耐受度较差的老年患者。

（二）肩关节融合术

目的是恢复肩关节的主动外展和无痛性稳定。手术方法是将残余的肱骨干固定到肩胛骨上，目前多采用AO学派的钢板螺钉内固定方法。肩关节融合后，上肢活动将依靠肩胛胸壁间的滑动完成，因此，既要保证上肢有充分的外展、前屈功能，又要使上肢能靠拢胸壁，获得良好休息。目前对于肩关节融合的位置仍有不少争议。多数学者认为融合的位置应使患肢能够完成摸脸、穿衣、个人卫生和摸后裤袋等动作，一般认为肩关节融合的理想位置是外展20°，前屈20°和肱骨内旋40°。由于肩关节融合术会影响肩部活动（特别是上肢的旋转功能），从而使手的位置和功能受到影响，因此不少学者不主张应用。但也有学者认为，对于外展装置不能重建，且需要从事提物等动作的重体力劳动者，肩关节融合术的术后效果较假体置换术的效果更好。

（三）锁骨旋转移位重建术

该技术最初用于治疗海豹肢畸形，Winkelmann将这种技术用于重建骨肿瘤切除术后的骨缺损。手术方法是用T形锯在胸锁关节处锯断锁骨，完整保留骨膜和软组织。在喙突基底部处切断，从锁骨上剥离胸锁乳突肌和斜方肌。将锁骨以肩锁关节为中心，内侧头向下旋转，以肩锁关节代替盂肱关节，旋转时注意辨别并保护胸肩峰和肩胛上动脉。使用AO窄动力加压钢板将锁骨固定在残余肱骨上，骨端连接处予以植骨。用背阔肌瓣覆盖锁骨及骨连接处。术后患肢悬吊保护3周，然后开始功能锻炼。手术的前提是患侧的肩锁关节能够保留。

该手术方法的优势在于手术技术相对简单，不需要显微外科血管吻合，且术后并发症的发生率较低；如果锁骨骨膜保留充分，术后锁骨可增粗并纵向生长。缺点在于术后关节功能较差；锁骨强度不够，有发生骨折的可能性；锁骨长度有限，不能用于较长骨缺损的修复。

由于可以不破坏锁骨的骨骺，移植后的锁骨可以生长和重塑，对于儿童恶性骨肿瘤切除后的骨缺损的重建是比较合适的，尤其是用于非优势侧上肢的重建。不过对于儿童来说，即使患侧是优势上肢，将对侧上肢训练成优势侧也并不困难。此外，对于经济原因无法进行人工假体置换的患者，采用锁骨旋转移位重建也不失为一种可以考虑的术式。

（四）游离或带血管蒂腓骨移植术

腓骨是常用的自体骨来源，其骨质较为坚硬，长度选择余地大，最长可30cm左右，有游离腓骨和带血管蒂腓骨移植两种方法。

取游离腓骨手术技术相对简单，于小腿上段外侧入路，术中注意保留腓骨头的韧带。然后将肱骨残端近侧适当扩髓，将游离腓骨插入肱骨髓腔内，并进行固定。用肱二头肌腱悬吊腓骨，并将腓骨头上的韧带与关节囊或肩周肌肉缝合。缺点是骨愈合时间较长，有骨不愈合的风险。

带血管蒂腓骨移植术手术技术要求较高，手术时间较长，血管吻合有失败的可能性，因此需要熟练掌握显微外科手术，优点在于术后骨愈合时间短，很少发生骨不愈合。

Friedrich认为游离或带血管蒂腓骨移植术是一种有效地减少骨不连、骨折、感染的骨肿瘤保肢手术方法，但是由于有较高的并发症发生率，常常导致手术失败。

腓骨移植术的缺陷在于腓骨头的形态与肩胛盂不匹配，重建的肩关节功能常受限。单根腓骨强度不足以控制上肢活动，常发生腓骨骨折，骨折通常发生在腓骨头下方，因此患者术后不能进行高强度劳动，有些学者建议采用双根腓骨重建以减少骨折的发生。

（五）肿瘤骨灭活再植术

灭活肿瘤骨可修复大段骨缺损，具有外形匹配、无免疫反应、费用低廉等优点，因而在发展中国家应用较为广泛。适用于骨质破坏不严重的成年患者病例，一般用于低度恶性肿瘤或对术前新辅助化疗敏感的高度恶性肿瘤。

自体肿瘤骨灭活的常用方法包括体外微波照射灭活、乙醇浸泡灭活、放射灭活、高温煮沸或高压蒸汽灭活和液氮冷冻灭活等。其中液氮灭活法是国外使用的方法，它将离体瘤骨放在液氮中浸泡20分钟，取出后在室温中放置15分钟，再在蒸馏水中浸泡10分钟后使用。国内采用乙醇浸泡灭活较多，离体后刮除肿瘤组织，将瘤壳用95%乙醇浸泡30分钟。

手术方法是将瘤骨取下，尽可能将髓腔内的肿瘤组织刮除干净，然后进行灭活处理。将灭活瘤骨用接骨板或髓内钉固定在原位。灭活瘤骨可尽量保留肌腱起点和止点，以便于进行肩袖的重建，恢复肩关节的功能。瘤骨再植术后并发症较多，主要是局部复发、术后骨折、关节功能较差等。瘤骨灭活处理后，必然会显著降低骨强度，造成术后骨折发生率增高，有些学者推荐在灭活骨的髓腔内填充骨水泥和或克氏针，以防止骨折发生。灭活处理会破坏肱骨头的关节面软骨，术后长期随访发生关节炎的比例较高。灭活骨的成骨和骨诱导活性基本丧失，在骨缺损愈合过程中起着桥接作用，通过正常骨组织爬行替代来达到生物学愈合，因此骨愈合所需时间较长，这造成术后固定时间延长，不能早期进行关节功能锻炼，术后关节功能不理想。目前瘤骨的灭活再植面临的主要问题是无血管性坏死和移植物的吸收。这类并发症主要发生在距离血供重建处最远的区域，常见于肱骨头。有学者推荐用带血管蒂腓骨移植作为重建的补充。

（六）同种异体骨关节移植术

目前所采用的同种异体骨多为深低温冷冻骨，即将同种异体骨干、半关节骨段和全关节骨段保存于－80℃深低温环境中，这可抑制有破骨作用的蛋白酶及细菌生长，同时保存其生物活性和生物力学特性。同种异体骨与宿主之间存在组织相容性抗原的差异，可诱发宿主的免疫排斥反应，采用深低温冷冻保存的同种异体骨关节移植物，可以减弱移植骨的抗原性，减少免疫排斥的发生。手术方法是从骨库中选出外形和尺寸最匹配的骨关节，复温后按需要修整，用接骨板或髓内钉固定，修复肩袖和关节囊等。

同种异体骨关节移植术的优点：①可保留韧带附着处，便于修复重建肩袖及关节囊等软组织；②具有关节面，有利于恢复关节功能；③具有一定的骨诱导性及骨传导性，能够达到骨性愈合并通过塑形符合生物力学的要求，骨愈合后以后不需进行翻修。

同种异体骨关节移植术的缺点：①异体骨的愈合是爬行替代过程，骨愈合时间较长，有发生骨折的风险，术后需要支具保护，不能过早负重；②免疫排异反应常见，多表现为伤口渗出或积液，严重者出现骨吸收，术后应充分引流渗出物；③感染概率较高，这可能与排异反应所产生的渗液和积液有关；④骨不连，发生率为11%～17%，需要进行坚强的内固定，并在与宿主骨交接处用自体骨松质植骨，再次手术需要采用自体骨移植，如内固定松动必须更换为坚强内固定；⑤需要建立较大规模骨库，否则难以获得尺寸形态匹配的同种异体骨。

Mourikis等对31例肱骨近端软骨肉瘤采用同种异体骨关节移植治疗，随访16年总的成功率为77%，成功患者的肩关节恢复了有用的功能，尽管这些功能并未达到正常水平。他认为同种异体骨关节移植虽然并不完美，但相对于金属置入物等其他重建方法，仍是一种有效的治疗方案。不少学者认为移植骨周边应有良好的软组织覆盖，必要时可以行肌瓣转移或移植来减少并发症的发生。目前更多的学者认为同种异体骨关节移植术后并发症和失败率较高，尤其是术后晚期深部感染往往导致重建失败，因而不应作为常规的推荐方案。

（七）人工假体置换术

随着肩关节生物力学研究的进展及人工肩关节假体设计的不断改进，人工关节置换目前是治疗肱骨近端恶性肿瘤最常应用的方法，包括肱骨近端肿瘤假体置换和全肩置换。人工假体置换术可重建肱骨骨质缺损和关节面完整，提供即刻的稳定与良好的关节功能。人工假体置换术的优势在于手术技术相对简单，肿瘤切除相对彻底，术后关节功能短期效果好。其缺点在于长期效果不佳，后期松动率高，再次翻修困难。

1．肱骨近端肿瘤假体 目前应用的肱骨近端肿瘤假体多为组配式或者定制式，其最主要的问题是术后肩关节的稳定性和功能不佳。究其原因是肩关节的功能取决于关节周围肌肉组织和关节囊的完整性，人工假体无法将肌腱等软组织附着其上，只能将尽可能保留的肩袖和关节囊组织缝合于人工肱骨肿瘤假体颈部特别设计的侧孔，保留肩关节的部分基本运动功能，但是丧失了原动力肌肉对肩关节运动在其他方向上的调控作用，很难满足肩关节运动时的肌张力平衡，而且肌腱与假体间不能形成生物学愈合，影响肩关节的功能和稳定性，因此，肩关节的外展和屈曲受限，有发生肩关节半脱位的可能。Fuhrmann等在采用人工假体置换术治疗肱骨近端恶性骨肿瘤患者时，将补片缝合到关节盂上并覆盖假体，再将肌肉与纤维片缝合修复旋转袖，结果显示术后大部分患者肩关节活动受限，外展小于45°。部分患者出现假体近端移位，引起肩峰撞击综合征。维持肩关节稳定性还需要注意在假体插入时肱骨头应保持30°～40°的后倾角，并重视术后的肩关节功能锻炼。

人工假体肩关节的主动活动度受限明显，但被动活动可以达到正常水平，表明软组织重建问题是其根本原因。Kumar等随访了100例肱骨假体置换的患者，分析认为术后肩关节平均外展45°，屈曲55°。10年生存率为42%，20年后，以机械性失败作为终点的假体生存率为86．5%。值得注意的是，尽管肿瘤假体的肩关节功能受限，但患者的满意度却很高，这可能是由于这些有限的肩关节功能对患者来说是有用的，可以满足基本的需要。

目前对于肱骨近端肿瘤假体使用骨水泥或非骨水泥固定仍有争议。一般认为上肢为非负重关节，肱骨近端髓腔呈圆形，假体容易旋转及拔出，因此以使用骨水泥假体为佳，它能避免假体松动，并有利于术后早期功能锻炼。

2．全肩关节置换 对于肩袖组织无法修复的病例，可以考虑行全肩关节置换。该假体最初是设计用来治疗有肩袖组织缺损的盂肱关节炎，它在肩袖组织缺乏时也可恢复肩关节的全部功能。该关节是球臼关节，将关节的球体置于肩胛盂侧，将关节的臼窝置于肱骨残端。De Wilde采用全肩关节置换治疗肱骨近端恶性肿瘤，将盂肱关节旋转中心内移下移、三角肌拉长，通过增加三角肌的力臂，大大改善了肩关节的外展功能。但这种重建技术由于肱骨存在巨大骨缺损，术后并发症较多，而且虽然短期关节效果良好，但用于骨肿瘤的治疗时间尚短，缺乏长期的随访结果。

3．复合假体置换术 复合假体是将人工假体与灭活肿瘤骨或同种异体骨联合使用，理论上可以结合两者的优点而避免其缺陷。其优点在于人工关节假体可解决关节软骨退变和关节软骨塌陷问题，灭活骨或异体骨可保留肌腱附着点，有利于肩袖组织的重建，还可以在安全的前提下保留三角肌。内置的人工假体还可增强灭活骨的强度，防止骨折发生。Abdeen等对36例肱骨近端恶性肿瘤患者采用同种异体骨复合假体置换术进行肱骨近端重建，以翻修手术作为终点，复合假体10年生存率为88%。3例由于不断进展的假体松动而取出，4例由于骨接合处骨不连而再次行植骨术。他们总结认为保留三角肌和行关节内切除可以提高肩关节的活动度，从而获得更好的关节功能。

Moran等采用放射灭活肿瘤骨复合长柄假体治疗11例肱骨近端恶性肿瘤，平均随访5．8年。2例由于肿瘤播散死亡，1例由于局部复发而行截肢手术。其余8例的肩关节外展和屈曲主动活动受限。再次手术的比例较高，11例中有5例由于重建后的并发症而行再次手术。作者总结认为这种复合假体重建方法尤其适用于需要行肱骨次全切除的患者，即使在肱骨远端截骨也可以保留肘关节。尽可能多的保留骨量对今后可能进行的翻修手术是相当重要的。

Potter等对同种异体骨移植、异体骨段复合人工关节假体、肿瘤型假体置换这三种重建方法进行了比较，以研究不同重建方法的功能恢复情况和并发症发生率，他们随访了49例肱骨近端切除、肩关节重建患者。其中同种异体骨移植17例，异体骨段复合人工关节假体16例，肿瘤型假体16例。包括恶性肿瘤24例，转移性肿瘤19例，良性肿瘤6例。随访平均98个月，范围24～214个月。同种异体骨移植术后翻修术概率（5／17）明显高于异体骨段复合人工关节假体（1／16）及肿瘤型假体。肌肉骨骼肿瘤学会功能评分同种异体骨平均为79%，异体骨段复合人工关节假体为71%，肿瘤型假体为69%。同种异体骨骨折发生率为53%。他们认为肩关节的不稳定性与机械装置不匹配有关，肿瘤型假体较为多见，推荐年轻的骨肿瘤患者使用异体骨段复合人工关节假体，老年人及转移性肿瘤患者使用肿瘤型假体。由于同种异体骨的并发症较为多见，不建议将同种异体骨移植作为骨移植重建的常规方法。

二、肱骨远端恶性肿瘤切除后的重建

只有约1%的原发性恶性骨与软组织肿瘤发生在肱骨远端。与肱骨远端肿瘤切除后重建相关的文献相对较少，各组的病例数也不多。重建方法主要是人工假体置换与同种异体骨移植。目前采用的人工肘关节假体多为铰链式或半限制型，分别用骨水泥固定在尺骨和肱骨内。Kulkarni报道了一组长期随访人工假体置换病例，平均随访时间为8年，包括8例原发性和2例继发性肿瘤患者。随访发现4例患者已行翻修手术。未发现感染和假体的机械性失败等并发症。患者术后肘关节平均屈曲畸形为15°，平均屈曲范围为115°，该作者认为人工假体置换是治疗肱骨远端和肘关节肿瘤的一种令人满意的方法。Dean报道了用同种异体骨治疗23例肱骨远端不同程度骨缺损的患者，其中包括1例肿瘤患者。16例出现并发症，包括3例深部感染，6例肘关节不稳定，4例桡神经麻痹和7例骨不连。他们总结认为这种重建方式并发症较多，并不推荐作为常规方法，应作为挽救性手术。

至于关节融合术，由于存在巨大的骨缺损，除非行植骨，否则无法进行肘关节融合，而如果进行植骨融合，则意味着冒植骨并发症的风险仅得到僵硬的肘关节，显然这种方法并不可行。

三、肱骨干恶性肿瘤切除后的重建

肱骨干是恶性骨肿瘤的少见部位，因为骨肿瘤的常见部位位于近侧干骺端。骨肿瘤在骨干内会沿髓腔很快扩展，发生在骨干的恶性肿瘤，其侵犯范围远较发生于干骺端的骨肉瘤更大，一般在10cm以上甚至累及骨干全长，而且肱骨干也是跳跃病损常见的部位，多从远侧1／3跳入近侧，因此常需要广泛切除肱骨干。

肱骨干肿瘤广泛切除后，重建的方式包括假体置换、同种异体骨移植和自体骨移植等。Ahlmann等采用定制的嵌入型假体治疗骨干肿瘤切除术后的骨缺损，6例患者中3例胫骨，2例股骨，1例肱骨。仅肱骨干假体因发生无菌性松动，在术后14个月时进行翻修手术，认为上肢旋转性应力高是造成假体早期松动的原因。

采用同种异体骨移植的风险在于骨愈合时间长，骨不连和感染的发生率高，以及传播疾病等。而自体带血管蒂腓骨移植能够明显降低骨不连和感染的风险。Chen等采用自体带血管蒂腓骨段治疗骨干肿瘤术后的缺损，其中6例肱骨干缺损，1例发生骨不连而行再次手术，3例愈合良好，2例失访。由于单根腓骨移植会有强度不够的疑虑，不少学者认为双腓骨重建更为稳妥，但这必然会增加手术难度和时间。Chang等采用带血管蒂腓骨联合同种异体骨移植治疗肿瘤术后的骨干缺损，14例患者中肱骨1例，带血管蒂腓骨置于同种异体骨髓腔内或表面，作者认为这种重建方式既可以解决重建骨的强度问题，也可以促进骨愈合，减少骨不连的发生率

骨干节段性重建的局限性在于需要在肱骨头以远和肱骨髁近侧保留至少5～6cm的骨皮质骨量，以保证重建的稳定性。对于骨量不足的患者，可能需要进行全肱骨假体置换。Kristy对1例肱骨干肿瘤合并病理性骨折先行髓内钉固定后复发的患者行全肱骨切除假体置换，疗效满意，肘关节活动范围110°，肱二头肌肌力4级，患者满意度较高，全肱骨置换的肩关节功能较差，各方上举均小于30°，手的灵活性正常。但全肱骨置换术后有发生动脉闭塞或血栓以及神经受压或失用的潜在风险，而且术后需要较长时间的悬吊固定以促进肩和肘关节周围的软组织恢复。由于肿瘤位于骨干，因此肩和肘关节周围软组织多数可以保留，这有利于肩和肘关节的功能恢复。