胫骨恶性骨肿瘤的保肢术

一、胫骨近端保肢手术

膝关节周围只有很薄的软组织覆盖，特别是胫骨上端和胫骨的前内侧面，没有肌组织覆盖，对恶性肿瘤需行广泛切除者，使保肢术后软组织覆盖成为突出问题；膝关节活动的生物力学机制复杂且行走时关节面负荷大；肿瘤切除后髌腱失去附着，重建止点困难；如果肿瘤发病时病人处于生长期则使问题更加复杂；上述这些情况使胫骨近端肿瘤切除后保肢手术难度增大，术后感染率和失败率高。

与股骨远端保肢手术类似，胫骨近端保肢手术可分为人工假体置换重建、生物学重建和复合重建。人工假体重建主要是带胫骨上段的肿瘤型膝关节置换，嵌入式金属骨干（带干骺端）假体鲜有临床报道。生物学重建包括带关节的同种异体骨移植、不带关节的异体骨嵌入式移植、异体骨复合自体腓骨（包括吻合血管的游离腓骨）移植、异体骨或自体骨移植关节融合术以及骨转运重建术。复合重建主要是指异体骨复合人工关节置换重建。

（一）胫骨近端肿瘤型人工关节置换术

胫骨近端肿瘤型人工关节主要有定制型、模块组合型及可延长型，关节部分又分固定铰链型和旋转铰链型。胫骨近端肿瘤广泛切除后，包括内外侧副韧带和前后交叉韧带在内的膝关节软组织一并切除或切断，膝关节稳定装置遭到破坏，不得不使用限制型假体，而限制假体无菌性松动率高。最早使用的是定制固定铰链型人工关节，固定铰链型假体无菌性松动发生率高，是最常见的导致翻修的原因，术后10年松动率可达46%。聚乙烯轴衬磨损是铰链型假体存在的另一突出问题，更换聚乙烯轴衬成为导致翻修的主要原因之一，假体在位的时间越长，因轴衬问题而需要翻修的比例越高。旋转铰链假体的应用在很大程度上改善了假体的这些机械问题，可以吸收旋转应力以减少磨屑，并减轻轴衬的磨损，但其也不能完全解决这个问题（图23－11）。假体柄仍以骨水泥型为主，在骨－假体结合的领部采用羟基磷灰石（HA）涂层以促进界面骨长入，降低松动的风险，在胫骨近端假体表面带HA涂层以利于软组织与假体的结合。这些假体设计上的改进使术后5年和10年因为假体机械问题而导致翻修的比例分别降至11%和18%。因此，目前胫骨近端假体的主流为领部带HA涂层的模块组合式旋转铰链关节。文献报道显示首次置换后，固定铰链膝术后10年假体在位率约为40%，旋转铰链膝为52%～74%。

图23－11 带胫骨近端的肿瘤型人工膝关节：左为固定铰链型，右为旋转铰链型

胫骨近端保肢手术技术上的提高主要在软组织重建方法的改进和肌瓣的使用改善假体的覆盖，髌腱可用涤纶线直接缝合到假体上，然后把腓肠肌内侧头肌瓣向前旋转覆盖在胫骨近端和膝关节前方，并与其深部的髌腱、关节囊和股四头肌缝合在一起以提供足够的软组织覆盖并加强伸膝装置（图23－12）。这些软组织修复技术的改进使术后深部感染率明显下降，有报道感染率由31%降至14%，在肌瓣使用后也使首次肿瘤型膝关节置换术后5年和10年截肢率分别由26%和28%降至11%和14%。

图23－12 腓肠肌内侧头肌瓣旋转覆盖假体表面

手术多采用前内侧入路，较少用前外侧入路。如此前接受活检手术，则活检手术边缘外至少2cm予以切除。腓肠肌内侧头和内侧腘绳肌腱分离以利于腘窝内结构的显露。胫骨干上应做胫骨结节位置线标志以利于假体对线。对良性肿瘤可采用边缘切除，恶性肿瘤广泛切除。胫骨髓腔扩大到比计划用假体大2mm，骨水泥技术采用冲洗、髓腔塞和加压灌注。术后需要完全伸膝位固定3～4周使缝合的肌腱修复。随后行物理治疗，首先注重膝关节伸直锻炼使其达到完全伸直，然后是屈曲锻炼。

（二）异体骨复合人工关节置换重建术

异体骨的制备和深低温保存同股骨。异体骨在手术室复温后，先常规做细菌培养和药敏试验。应选择与宿主骨大小匹配的异体骨，先在体外把假体和异体骨用骨水泥固定，待骨水泥聚合完成后把异体骨假体复合体用骨水泥固定到宿主胫骨髓腔内，在异体骨和宿主骨结合处应完全匹配并最大面积接触，同时应注意避免骨水泥进入移植骨和宿主骨界面，在异体骨－宿主骨界面行自体骨植骨以促进骨愈合。人工关节也为限制型假体。

从理论上讲，异体骨复合人工关节置换重建术的异体骨可提供可靠的韧带和软组织修复，在异体骨爬行替代后，保留了骨储备。但是，一组26例采用定制型固定铰链膝关节复合异体骨移植重建的研究显示，初次手术后移植物和假体5年存活率68%，10年存活率仅33%；感染率23%，无菌性松动率27%，50%出现骨折和骨吸收征象，术后1年时只有30%病例获得异体骨－宿主骨愈合。与单纯肿瘤型人工膝关节比较，效果远不理想。分析这种重建方法效果差的原因，除了固定铰链膝关节本身的缺陷以外，与异体骨制备时射线照射、为重建伸膝装置在异体骨上钻孔以及骨愈合率低下等有一定关系。可能选择旋转铰链型膝关节能获得更好的疗效，但对于胫骨近端不推荐用异体骨复合人工关节置换重建术。

（三）同种异体骨关节移植

胫骨近端半关节异体骨关节移植也是常用的一种胫骨近端重建方法。为了促进骨愈合和异体骨的爬行替代，多采用复合自体带血管腓骨移植。主要存在的问题是骨不连、骨折、康复期漫长和后期骨吸收、关节面退变和关节面塌陷骨折等问题。对于生长潜力大的儿童，因为失去了胫骨近端骨骺，下肢不等长问题也很严重。因此，近年来更重视保留关节的重建手术。

（四）胫骨近端肿瘤保留关节的重建手术

随着化疗等综合治疗的进步和手术技术的发展，肢体恶性骨肿瘤治疗后5年生存率超过70%，大量病人能够长期存活，目前常用的肿瘤型人工关节置换和同种异体骨关节移植重建均不能提供可靠的远期疗效。对于骨骼未发育成熟的病人，人工关节会破坏两处骨骺，同种异体骨关节移植也会破坏一处骨骺，术后可造成严重下肢不等长。这就使人们积极寻求能保留骨骺的肢体重建手段。保留关节的重建手术是较为理想的生物学重建方法，保留了膝关节的关节面，使接近正常的关节得以保留，具有很好的持久性。

有两个重要的先决条件使保留关节的肢体重建手术得以开展。其一是有效的新辅助化疗可获得很高的肿瘤坏死率，使肿瘤主体边界清晰，反应带内的卫星病灶被杀灭，这样就使肿瘤的边缘切除的切除界面变得安全。其二是磁共振成像（MRI）可以敏感有效检测骨骺部有无肿瘤侵犯，尽管有时会出现假阳性，但是不存在假阴性结果。基于上述两点，近期临床研究显示对于膝关节周围干骺端恶性骨肿瘤，经骨骺切除肿瘤以保留膝关节的完整性对肿瘤的切除来说仍然是一种安全的方法，只要切除界面在MRI显示的正常部位，术后残留骨骺无肿瘤复发。多个中心报道膝关节周围骨肉瘤的20%左右有指征接受这种手术。

用于保留骨骺重建手术的骨缺损修复的技术有多种，主要有肿瘤切除前骨骺预牵张术、肿瘤切除后牵张成骨术（distraction osteogenesis）、瘤段高温灭活后辅以带血管游离腓骨移植术、冷冻新鲜异体骨复合带血管游离腓骨移植术（图23－13）以及单纯冷冻同种异体骨嵌入式移植重建术，其中以异体骨复合带血管腓骨移植重建效果较好。

为取得良好疗效，首先术前仔细评估以严格选择符合适应证的病人极其重要，应评估化疗疗效，只有化疗有效且残留骨骺厚度超过1cm者才适合该手术，一方面保证切除界面无瘤、安全，另一方面保证保留的骨骺可以与移植骨可靠固定。禁忌证是化疗后病变反而有进展，术前影像学检查显示骨骺广泛受累以及病人过于年轻（不足8岁）。在确定病灶切除的界面时，在MRI上有问题的骨髓区域均应当作是肿瘤予以切除，MRI上以骨髓信号改变处当作肿瘤边界，切除界面应远离肿瘤边界1～2cm或以上。在手术中可利用一些解剖标志，如胫骨结节、腓骨头及胫骨平台关节面等作参照确定切除平面。如果需要用异体骨移植，应在解剖形状和大小上尽可能与宿主骨匹配，对异体骨可用CT扫描进行测量。固定手段以钢板为宜，钢板长度应跨过移植骨全长，并且即使移植骨与宿主骨的两个界面均获得了骨愈合，也不能拆除钢板。

（五）骨转运重建

图23－13 异体骨复合自体腓骨移植保留关节的肢体重建关节下骨只需超过1cm就可获得可靠固定，此处用骑缝钉固定

骨转运重建是利用牵张成骨（distraction osteogenesis）的原理进行骨缺损的重建，广泛用于下肢不等长的延长、骨不连、创伤性骨缺损、骨畸形和骨髓炎等的治疗，但是很少用于骨肿瘤切除后缺损的重建，报道效果不确切。目前认为该方法适用于胫骨上端的缺损、缺损范围较小、非高度恶性肿瘤、不需化疗者。也有术前先进性骨骺牵张延长者，主要用于希望进行保留骨骺、保留关节重建的病例。为尽量减少对多关节功能的干扰，最好不跨关节固定，可采用Ilizav等环形外固定支架，也可采用带滑轨的单臂外固定支架（图23－14）。同时，可在局部应用非手术方法促进骨愈合，如直流电、低强度超声、骨断端间压缩－牵伸动作等。

图23－14 骨转运缺损重建术

二、胫骨中段保肢手术

胫骨前内侧面位于皮下，缺乏肌组织覆盖，对于胫骨中段骨干部肿瘤切除后缺损的保肢重建，自体带血管腓骨移植是唯一疗效满意的重建方法。虽然移植的腓骨强度不够，但迅速恢复的血供有利于抵抗感染，且在应力刺激下很快塑形增粗，因病人患肢自体腓骨的存在可参与部分负重，因此在小腿发生移植腓骨疲劳骨折的风险较小。

三、胫骨远端保肢术

胫骨中下段肿瘤手术切除的界面大多数可以在膝下，而膝下截肢后假肢制作简单且功能比较理想，易于被病人接受，因此，截肢多作为该部位肿瘤治疗的主要手段。虽然不多，但是也有尝试保肢者，主要保肢手段有：自体腓骨移植结合外固定支架踝关节融合术、自体带血管腓骨移植踝关节融合术、同种异体骨关节移植和肿瘤型人工关节置换重建术（图23－15）。与自体腓骨移植相比，异体骨移关节融合术往往功能评分差，感染及其他伤口问题发生率高。与人工关节重建术相比，自体骨移植和同种异体骨移植这些生物型重建方法很费时，需要长时间制动，而且骨不连、骨折和感染风险高，尤其是同种异体移植者，其手术切口愈合问题和感染的发生率尤其突出，且术后功能评分差。虽然人工踝关节置换术代替融合术用来治疗炎症性和退变性踝关节疾病的报道越来越多，而且大多数显示效果满意，但是肿瘤型人工踝关节置换术仅有非常少的病例数报道，难以借此进行疗效的比较。与其他部位的人工关节一样，人工踝关节也会面临年轻病人效果劣于年长病人的问题，同时也有聚乙烯磨损等机械失败的问题以及磨损颗粒导致假体无菌性松动的问题，并且因为假体表面无丰厚软组织覆盖，导致切口预后不良和感染等问题比其他部位更为突出，有相当一部分病人会因此难免二期截肢术。与胫骨近端肿瘤型假体置换手术一样，感染是最常导致手术失败的原因，只要不发生感染，效果通常较好。因此，术前要严格选择病人并详尽告知术后可能出现的问题以及截肢的风险，也要考虑到定制假体的昂贵费用问题。

图23－15 肿瘤型人工踝关节置换

（杨 轶 姜南春）

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