转移性骨肿瘤的诊断与治疗

转移性骨肿瘤也称为肿瘤的骨转移，是指原发于身体其他部位的肿瘤，通过各种途径转移至骨骼并在骨内继续生长，形成肿瘤性病灶。中年以上患者骨破坏病灶最常见的原因是肿瘤骨转移，其次才考虑原发性骨肿瘤。转移性骨肿瘤在癌症患者中有较高的发病率，几乎可发生在所有的癌症患者中，特别常见于乳腺、前列腺、肺、肾和甲状腺癌。据统计约70%以上的癌症患者死亡时存在骨转移灶。在成年男性中，转移性骨肿瘤最常见的来源是前列腺癌、肺癌、肾癌，成年女性中最常见的来源则为乳腺癌、甲状腺癌、子宫癌和肾癌，5岁以下的儿童的骨转移灶则主要来源于神经母细胞瘤。与原发性骨肿瘤不同，骨转移瘤通常累及颅骨、脊柱和骨盆等中轴骨以及股骨、肱骨等四肢骨的近节。不少的骨转移瘤先于原发灶确诊，但并不是所有的骨转移肿瘤患者都能找到原发肿瘤。原发肿瘤诊断已经明确并经治疗后，患者出现骨骼转移灶一般较易诊断，若是原发肿瘤的部位和症状隐匿，患者仅因转移性骨肿瘤产生的症状前来就诊时，临床上很容易混淆甚至将转移性的骨肿瘤当作原发性骨肿瘤进行诊断和治疗。因此，熟悉肿瘤骨转移的临床表现，掌握转移性骨肿瘤的处理原则，同时在临床工作中对转移性骨肿瘤保持足够的警惕，采取适当的步骤明确诊断与鉴别诊断，是骨科医师的重要职责。

一、临床特点

绝大部分骨转移瘤早期无症状，多数患者在出现局部疼痛、压迫症状或者病理性骨折后才来就诊。具有原发恶性肿瘤的病史及体征的患者，正在治疗中或治疗几个月或几年后出现转移症状，相对容易诊断。另有部分患者并无原发肿瘤病史或体征，首先表现为骨破坏病灶，有时很难明确其原发肿瘤。

疼痛的出现时间可早可晚，程度不一，早期疼痛较轻。如果病变位于四肢长骨或表浅部位，疼痛定位可以很明确且局限。如果病变位于脊柱、骨盆等位置深在之处，疼痛可能比较弥散而不确定，可表现为腰部、胸背部、肋胸部或颈部疼痛。累及胸椎者常伴单侧或双侧的肋间神经痛，累及腰椎者有时可表现为腹痛，位于骨盆者常伴有髋关节及大腿内侧疼痛。若疼痛明显易引起患者注意，而轻微疼痛常被患者忽视。疼痛的特点为静息痛，负重和关节活动时疼痛加重，限制活动后效果亦不明显，早期可为间歇性，逐步发展为持续性的夜间疼痛。对于骨转移瘤患者，通常疼痛会先于包块出现，所以很少有骨转移瘤的患者由于位置表浅的包块前来就诊，而位于深部的骨转移肿瘤早期不易发现包块，仅表现为局部的疼痛。肿瘤毗邻重要血管、神经时可以有或多或少的压迫症状，产生疼痛、麻木、无力或肌肉萎缩等表现。脊柱转移肿瘤常很快出现脊髓马尾或神经根的压迫症状，出现根性神经痛，感觉肌力减退以至麻痹。转移瘤位于骨盆者可引起直肠、膀胱的压迫或刺激症状，影响大小便功能障碍。患者常因病理性骨折首次来诊，局部肿胀疼痛明显，脊柱病理性骨折影响脊髓者迅速出现瘫痪，不少病例是在治疗病理性骨折时确立转移瘤的诊断。

二、影像学特点及鉴别

各种影像学检查均有自身的特点及局限性。X线平片是常规检查，其他常用的方法包括CT、MRI、ECT、SPECT等。骨转移瘤的X线平片表现多种多样，可以类似任何一种原发性良性或恶性骨肿瘤，并无特异性。转移瘤骨破坏的形态可以是地图状、虫噬状或渗透状，边界可以清楚或不清楚，大多数没有骨膜反应和软组织肿块。骨转移瘤可以单发也可以多发，可以分为溶骨型、成骨型以及混合型转移瘤，借助其形态特点有助于推测其原发肿瘤的来源。

溶骨型转移瘤最常见，通常来源于肾癌、肺癌、乳腺癌、胃肠道癌或甲状腺癌。成骨性转移瘤约占转移性骨肿瘤的1／6。男性患者主要来源于前列腺癌或精原细胞瘤，女性患者主要来源于乳腺癌、宫颈癌或卵巢癌。类癌、膀胱癌、神经源性肿瘤、骨肉瘤等的成骨性转移在男女患者均可发生。溶骨和成骨混合型约占转移瘤的1／10。任何原发肿瘤均可形成混合型转移瘤，最常见的来源是乳腺癌和肺癌。在单一肿瘤多发骨转移患者，偶尔同时可见溶骨型和成骨型病灶分别存在不同部位。

骨转移瘤的某些特殊分布、位置、形态等有助于提示其来源。肢端转移瘤极其少见，如果转移瘤累及远节指（趾）骨，表明其原发肿瘤很有可能来源于肺部。如果转移瘤呈现吹气样的泡状、高度膨胀病灶，提示其来源于肾癌或甲状腺癌。多发性圆形致密病灶，或者弥漫性的骨密度增高常见于前列腺癌骨转移。

单发的骨转移瘤必须与原发性良性病变和恶性肿瘤相鉴别。虽然典型病灶可以出现上述特点，但是转移瘤通常并无特异性放射学表现，与原发骨肿瘤、感染灶、代谢性疾病或者创伤后的改变均可类似。如果在MRI上看到所谓“牛眼征”，即在病灶中心内部的一个高信号灶，是为良性病变的特征。但“日晕征”，即在骨病灶周围的一个高信号环则是转移瘤的特征表现。一般而言，长度超过10cm的病灶常提示原发病灶，而大部分转移瘤病灶直径不超过5cm。转移瘤常常没有或者仅有很小的软组织肿块，一般也较少有骨膜反应。脊柱转移瘤通常破坏椎弓根和附件。

1．单发溶骨型转移瘤 特别是位于长骨的关节端或累及骨的隆突部位（如股骨大转子、肱骨结节）时，必须与巨细胞瘤、骨内腱鞘囊肿相鉴别，后者总是出现硬化边缘，这是转移瘤少有的征象。同时还应该与纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、淋巴瘤、浆细胞瘤、血管瘤、甲状旁腺功能亢进的棕色瘤等相鉴别。这些鉴别单纯依靠影像学是不够的，同时要通过临床表现和实验室检查寻找线索。

2．单发成骨型转移瘤 必须与骨岛相鉴别。在X线平片上，骨岛表现为特征性的放射状骨刺，与宿主骨的正常骨小梁相混合，而在转移瘤则不然。如果仍有怀疑可以通过放射性核素扫描鉴别，因为转移瘤的放射性核素扫描总是阳性，而骨岛通常对放射性示踪剂吸收正常。位于锁骨胸骨端的单发成骨型病灶易被误诊为转移瘤，实际上可能是锁骨的致密性骨炎，表现为局部的疼痛、肿胀和压痛。X线平片上表现为均匀、致密的硬化斑，局限于锁骨内侧端的下缘。虽然锁骨局部可有轻度膨胀，但是没有骨膜反应和骨质破坏。CT可显示髓腔消失，而放射性核素骨扫描显示出明显的局部示踪剂吸收增加。单个椎骨的硬化（象牙椎）必须与淋巴瘤、硬化性血管瘤、畸形性骨炎（Paget病）相鉴别。临床和实验室检查有助于淋巴瘤的鉴别。血管瘤常表现出典型的垂直条纹或栅栏状改变。畸形性骨炎累及的椎骨膨大，导致椎体的终板消失或增粗，而椎骨转移瘤不累及终板，如果出现典型的Paget病画框样表现则可明确排除转移瘤。

3．单发混合型转移瘤 必须与骨髓炎、骨肉瘤、某些原发性圆形细胞瘤（尤其是淋巴瘤）等病变相鉴别。应该更多地从临床资料和实验室检查方面入手鉴别，必要时活检明确诊断，单纯依靠影像学资料鉴别是困难的。

4．多发性溶骨型转移瘤 必须与多发性骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进的棕色瘤、朗格汉斯细胞肉芽肿相鉴别。放射性核素骨扫描可能是鉴别骨转移瘤与多发性骨髓瘤最好的办法，因为转移瘤吸收放射性示踪剂几乎都是增加的，而溶骨型多发性骨髓瘤则是正常的。甲状旁腺功能亢进的棕色瘤同时伴有弥漫性骨量减少、骨膜下骨吸收和关节周围软组织钙化，血清钙、磷以及尿钙、尿磷的水平异常等实验室指标非常有助于鉴别诊断。

5．多发性成骨型转移瘤 应该与骨斑症鉴别。骨斑症属于软骨内成骨和塑形障碍导致的成骨性结构不良。其硬化灶多为卵圆形或圆形的骨斑，沿着骨的长轴方向分布在大关节周围的骨的干骺端，边缘欠光整，外形似骨瘤，由成熟的致密骨组成。除非发生肉瘤变，一般没有成骨或骨破坏，故放射性核素骨扫描局部无浓聚。此外，多骨性的Paget病、肥大细胞增多症、以成骨为主的继发性甲状旁腺功能亢进症、少见的硬化性骨髓瘤和硬化性血管瘤病等在X线平片上可能与成骨型转移瘤有类似的表现，容易混淆，需要通过临床表现和实验室指标等鉴别。

皮质转移瘤是某些肿瘤尤其是支气管肺癌、肾癌、膀胱癌和黑色素瘤等骨转移产生的比较特殊的骨皮质破坏现象。这些皮质破坏病灶的形状类似被咬过的小甜饼。单发的皮质转移瘤应该与骨样骨瘤、皮质骨脓肿、浆细胞瘤、血管瘤和骨皮质肉瘤相鉴别。如果有软组织肿块还应该与动脉瘤性骨囊肿、软组织原发肿瘤等相鉴别。多发的皮质转移瘤应该与血管瘤病以及其他脉管性疾病病变相鉴别。

除非诊断非常明确，否则应该尽可能施行活检以最终明确诊断。首选穿刺活检，尤其是CT引导的细针穿刺或者髓芯穿刺活检，准确率高并且安全性好。选择穿刺部位是提高诊断成功率的非常重要的环节。对于单发病灶，穿刺点要考虑后续手术的切口能够将其切除，不至于造成恶性肿瘤污染播散。对于多发病灶，尽量选择其中相对安全便于穿刺操作的一个病灶。这些可以通过放射性核素骨扫描和可疑部位的CT、MRI等决定穿刺部位及方向。尤其当病灶位于骨盆时，通过CT、MRI等明确最有可能获得阳性结果的部位和安全的进针路线是非常重要的。必须保证穿刺针经过骨皮质的反应区到达病变的核心区域，如果只进入反应区的硬化骨的话，可能无法获得具有确诊价值的肿瘤组织甚至误导病理结果。

三、诊疗步骤

由于治疗效果的提高，恶性肿瘤患者的生存期也相应地逐渐延长，肿瘤骨转移的机会亦逐渐增多。根据统计，超过50%以上的恶性肿瘤患者最终会发生骨转移。如果原发病灶首先出现症状及体征，进而接受相应诊断步骤及治疗措施，明确这类患者的骨转移诊断相对容易。但是还有约30%的转移性骨肿瘤患者首发临床表现是骨转移灶，就诊时其原发灶是不明确的。中年以上的患者影像学上如果表现为没有骨膜反应的长骨骨皮质溶解破坏，椎弓根的破坏现象等，首先要考虑骨转移瘤。如何进一步明确骨转移性肿瘤的来源对骨科医师是一个挑战，目前而言，只有不到50%的患者最终能够明确原发灶所在。原发灶不明确的骨转移瘤患者平均生存期＜1年，其中只有1／5的患者能够幸运地存活超过1年。

骨转移瘤最常见的来源是乳腺癌、前列腺癌和肺癌。乳腺癌是最容易发生骨转移的肿瘤之一，其骨转移的发生早于肺转移。虽然乳腺癌病灶本身可以无症状，患者首先出现骨转移病灶的临床表现，但是经过详细检查很少有不能明确原发灶的情况。成年男性的前列腺癌发病率有逐渐增高的趋势，在美国它已经取代肺癌成为发病率最高的恶性肿瘤。前列腺癌骨转移的发生率相对较高而原发灶检出率相对较低。肺癌是最容易发生转移的恶性肿瘤之一，并且原发部位不容易找到。肾癌和甲状腺癌的骨转移灶比较有特点，在X线平片和CT片上表现为特有的溶骨性病灶，呈大片状或地图样骨缺损，破坏区可呈膨胀性的皂泡状改变，其中出现不完整的骨间隔，是为甲状腺癌骨转移的特征性表现。黑色素瘤也是公认的具有骨转移倾向的恶性肿瘤。由于原发病灶体积微小，或者无黑色素沉积，或者病灶位于皮肤的良性色素性病变中，使得查找确认黑色素瘤原发灶很困难。血液系统的恶性肿瘤例，如淋巴瘤和骨髓瘤也常常侵犯骨骼，成为全身或局部病变的首发表现。

对于来源不明确的可疑骨转移瘤患者的诊治原则，首先是明确骨侵犯的类型，即局部病灶的定位和定性，其次是查找原发病灶的定位，以此确定原发灶和转移灶的诊断。在骨转移瘤的诊断明确后，需要评估患者出现骨折等并发症的风险以及疼痛的程度，在此基础上对原发病灶和转移病灶采取相应的治疗措施。

仔细研究患者的症状和体征有时能提示有效的搜索方向。对女性患者首先要检查乳腺和腋窝。必须重视患者的尿频、尿急和排尿困难等症状，通过直肠指检可以摸到前列腺肿块或者盆骶部及直肠下段的肿瘤。患者的长期吸烟史，有害气体的职业暴露史，咯血和慢性咳嗽史，均提示肺癌的可能性。大便习惯改变和血便提示结、直肠肿瘤，如果能触及腹部肿块则可能性更大。血尿可以提示肾癌，但是患者很少有腰背痛，局部也很难发现明显肿块。

不少患者的病史和症状体征没有特殊线索，通常需要广泛的筛查才能发现原发病灶所在。实验室检查通常要包括血尿常规，肝肾功能，红细胞沉降率（ESR），高敏感度C反应蛋白（hs－CRP），甲胎蛋白（AFP），癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA），糖类抗原（carbohydrate antigen，CA），前列腺特异性抗原（PSA），尿香草扁桃酸（VMA），免疫固定电泳等。如果贫血严重，白细胞和血小板减少明显，提示骨转移瘤进展明显，骨髓广泛受累。极高的ESR（大于100mm／h）高度提示骨髓瘤，结合Kappa链和Lambda链升高，对确诊骨髓瘤很有帮助。如果肿瘤指标均正常，仅ESR和hs－CRP明显升高，必须怀疑骨结核或其他炎症性病变，需要进一步检查以明确诊断。AFP明显增高提示原发病灶可能为肝癌。CEA明显增高提示骨转移瘤可能来源于胃肠道肿瘤或肝肿瘤。CA125提示上皮性卵巢癌和子宫内膜癌骨转移，肺癌、胃肠癌、卵巢癌及宫颈癌患者的血清CA15－3可升高，CA19－9提示胰腺癌和结、直肠癌来源，CA50提示原发灶可能为胰腺和结、直肠癌。PSA和f－PSA水平升高提示前列腺来源的肿瘤。VMA升高提示神经母细胞来源的骨转移瘤。

对于转移性骨肿瘤，放射性核素骨扫描现在几乎是常规检查了。因为骨扫描敏感性高，对于骨转移瘤造成的局部骨转换升高，示踪剂基本上都会在病灶处浓聚。通过骨扫描可以很容易地发现尚无症状的隐匿病灶。对于骨扫描出现浓聚的区域应该施行进一步的影像学检查，必要时可以活检。放射性核素骨扫描同时可以提示病灶为单发或是多发。多发性放射性浓聚区提示广泛病变，应考虑肿瘤广泛转移或是系统性、全身性疾病，重点排除骨质疏松、甲状旁腺功能亢进症、畸形性骨炎（Paget病）、肾功能障碍性骨病等。如果仅表现为单发病灶，必须考虑原发性骨肿瘤的可能性。同时我们必须强调，放射性核素扫描阴性结果不能完全排除高度侵袭性或骨髓瘤等仅有骨溶解而缺乏成骨过程的少数肿瘤。

如果上述检查的结果倾向于转移性骨肿瘤，则大部分需要进一步检查以定位原发病灶。对于肺癌、肝癌、肾癌和胰腺癌等实质性脏器肿瘤，胸腹部CT扫描或MRI对寻找原发病灶很有帮助。怀疑胃肠道来源的肿瘤则需施行胃镜、肠镜等检查。如果女性患者的乳腺或者腋窝有任何异常情况则需进一步应用钼靶摄片或MRI等影像学技术详细检查。MRI对于那些钼靶摄片阴性的乳腺癌患者，不仅具有更敏感的检出率，还可以对局限于乳腺内的肿瘤进行分期，指导后续治疗。正电子发射计算机断层成像（PET）是一种代谢性显像，在肿瘤学领域得到越来越多的应用。通过标记参与人体代谢的某些化合物的元素，在活体内参与细胞代谢。目前应用最广泛的示踪剂是18F标记的2－氟－2－脱氧－D－葡萄糖（18F－FDG）。肿瘤组织内增强的代谢活性，细胞膜表面葡萄糖转运蛋白的高表达，己糖激酶活性的改变，以及FDG限速酶在细胞膜上的沉积等，导致示踪剂在肿瘤内浓聚，PET具有极高的敏感度，同时还可以鉴别良恶性肿瘤，非常适合用来寻找转移性肿瘤的原发病灶。在经济条件许可的情况下，不失为一种很好的检查手段。

活检是确定肿瘤性质的重要一环。大多数骨转移瘤属于溶骨性破坏，可以对肿瘤病灶很方便地进行穿刺活检，通过影像学引导的细针穿刺活检是获得肿瘤病灶组织的最佳方法。如果转移瘤属于成骨性病灶，可能需要通过小切口钻孔活检或者切开活检。如果是多发转移灶患者，可以选择最安全简便穿刺的部位进行活检。转移瘤的组织学诊断及细胞分型明确后有助于对原发病灶的查找。

所以，通过X线平片发现患者存在可疑转移性骨病变后，首先应进行放射性核素骨扫描。如果确认为单发病灶，进一步完善其影像学检查和实验室资料，以便明确其原发肿瘤。如果原发肿瘤仍不明确，考虑活检以确定其性质。根据其组织学诊断及细胞分型，决定进一步治疗的方案。如果骨扫描确认为多发病灶，转移瘤的可能性较大。结合病史和体检结果，进入一系列的筛查步骤。男性患者如果血清PSA及f－PSA阳性，应该进行结、直肠超声及盆腔MRI等检查；女性患者须行乳腺钼靶摄片或乳腺MRI检查；常规X线胸片检查，阳性者须行胸部薄层CT扫描；肝、肾彩超检查如果有问题，须行腹部CT及增强扫描。甲状腺彩超检查如果发现异常情况，应行颈部CT及甲状腺放射性核素扫描；如果大便隐血及CEA指标阳性，须行结肠、直肠镜检查；如果ESR明显升高，应进一步查免疫固定电泳。如果以上深入检查有阳性发现，应针对原发病灶进行活检以便明确。如果以上检查均为阴性，在经济条件允许的情况下，尝试PET检查，发现可疑病变处施行活检。

经过全面详细的询问病史、体格检查、特殊实验室指标的检测，以及胸、腹部CT或MRI扫描，大多数的来源不明的骨转移瘤可以找到原发病灶。根据肿瘤的组织学特性及其进展情况，经过对患者全身情况的认真评估，可以确定进一步的治疗方案。

四、评 估

要想使得治疗方案恰如其分，治疗效果切实有益于患者，就必须对骨转移瘤患者进行全面系统的评估。首先是骨转移瘤患者的生存期问题，平均生存期几个月至若干年不等。所有的骨转移瘤患者最终将死于其原发肿瘤或并发症。原发肿瘤不同，其生存期也显著不同。虽然我们很难准确地预期某个具体患者的生存期，但总体来说，甲状腺癌和肾癌患者的生存期较长，前列腺癌和乳腺癌的患者生存期又比肺癌患者长。对于这些患者，他们对于生活质量的要求相对比较高，要考虑其长期带瘤生存的实际情况。对骨转移瘤患者来说，控制疼痛，保留肢体功能以便生活自理是治疗的首要目标。

面对骨转移瘤患者，骨科医师常常需要评判该处病灶是否很快会发生病理性骨折。如果风险很大，那么必须限制患者的日常活动并加以适当的保护，必要时施以手术干预。仔细研究患者的影像学资料，根据其病变的部位、进展情况、骨溶解破坏的程度及范围等，结合患者的主诉，一般可以做出有效的判断。骨的负重能力受患者的年龄、体重、活动强度等因素影响。决定骨强度的重要因素包括骨丢失的数量，剩余骨量，缺损的部位，局部承重的类型等。病理性骨折的发生与骨质破坏的形态、溶骨和成骨程度及其所在的解剖部位密切相关。有学者认为，骨缺损导致的骨皮质最薄弱处是预测骨强度丢失的关键因素。骨皮质破坏少于其周径的1／4时骨折的危险性较低，到达1／2时骨折风险很高，大于3／4时病理性骨折几乎难以避免。病变的部位也很关键。若局部承受较高的应力，如位于股骨颈、股骨转子下、股骨干和胫骨干的病变则非常容易发生病理骨折。相反，肱骨的病变则不大容易发生病理性骨折，除非突然遭受暴力作用。骨盆病变也不容易发生病理性骨折，因为受力不多。单纯溶骨性破坏早期即可发生病理性骨折，而成骨为主的肿瘤病灶骨折发生率较低。如果患者主诉负重时或行走时患肢疼痛，要警惕病理性的骨折风险很大。转移性骨肿瘤可以导致一系列的生理和心理问题，最突出的是疼痛问题。慢性疼痛仅代表了与疾病及其治疗相关的诸多生理和心理综合征的一种。大多数的骨转移瘤患者或早或晚会出现疼痛。也有可能出现运动障碍、病理性骨折、脊柱不稳、高钙血症等情况。对于肿瘤引起的骨骼疼痛的有效处理首先要充分评估患者的疼痛程度及其影响，并发症对患者生活质量的影响等。疼痛评估不充分会妨碍对疼痛的适当处理。通过对疼痛的程度、恶化或减轻因素的描述，结合详细的病史、体格检查和实验室检查以及图像分析，通常可以明确疼痛与疾病的关系。根据评估的结果决定具体治疗方案的，必要时进一步评估。

拟行手术前必须进行骨折风险评估，仔细分析斟酌患者的病情资料，包括肿瘤类型、已接受的治疗、患病时间、肿瘤大小、病灶位置、溶骨性质或成骨性质、是否已经出现症状等。1989年，Mirels回顾性研究了38例患者的78处长骨转移瘤病变后建立了一套评估病理性骨折风险的Mirels评分系统，其设定的4个参数分别是：病灶位置（上肢、下肢、转子周围）；疼痛程度（轻度、中度、重度）；病变类型（溶骨型、成骨型、混合型）；皮质破坏程度（＜1／3、1／3～2／3、＞2／3）。Mirels评分总分为12分，≤7分表明病理性骨折风险较低，8分时骨折风险为15%，而9分时骨折风险达到33%。当评分＞9分时应进行预防性内固定。对Mirels评分系统的可重复性、有效性和对不同经验水平训练背景的医师适用性进行的研究结果显示，该评分系统可重复性较强，适用于不同专业医师；单项中疼痛评分差异最大，以下依次为皮质破坏程度、病变类型和病灶位置；该评分整体敏感性超过90%，但特异性较低，可能会有2／3的病例需要接受暂时不必要的手术。尽管该评分体系受到主观因素的影响和限制，各组之间有重叠，但其还是对临床骨科医师和放疗医师有一定的指导意义。严格遵循Mirels评分系统可能会导致一定程度上的过度治疗，但是一旦患者出现病理性骨折，后果将更为严重。

五、非手术治疗

转移性骨肿瘤的治疗目的主要是减轻症状，改善生活质量。治疗方法及效果取决于原发肿瘤的特性，骨转移病灶为单发性或多发性，是否存在骨外转移等情况。除了镇痛药物外，放射治疗、内分泌治疗、化学治疗、放射性核素内照射治疗以及双膦酸盐类药物等都是治疗转移性骨肿瘤的重要手段。仅在必要与可能时才考虑手术干预。

（一）镇痛药物

世界卫生组织的三阶梯止痛方法是按照疼痛的轻、中、重程度划分的。轻到中度的患者首先使用非阿片类镇痛药或非甾体抗炎药（NSAIDs）。如果最大剂量仍不能止痛则应加入可待因或氢可酮类药物。中到重度疼痛的患者可以给予麻醉药物和NSAIDs药物。对于顽固性疼痛的治疗，可以采用多种给药方式使用类阿片物质，包括经皮肤方式、经直肠方式和持续皮下或静脉滴注，以及椎管内给药方式等。如果类阿片药物效果仍然不好，必须考虑其他方法干预，包括硬膜外或鞘内注射阿片类药物、体感神经阻滞术、躯体神经毁损术、神经松解术，脊髓神经切断术、经皮神经电刺激，以及心理治疗等。

非甾体抗炎药可以抑制环氧化酶，阻滞前列腺素和白三烯等炎症介质的产生，从而增加神经对疼痛刺激的耐受性。它不能激活类阿片物质受体，因而可以和类阿片物质合并使用，达到更好的止痛效果。但是非甾体抗炎药可引起多种潜在的严重并发症，以胃肠道激惹最常见，应予注意。二阶段镇痛药物包括可待因、双氢可待因、氢可酮、羟考酮和丙氧酚等短效类阿片药物，通常是在全天使用非甾体抗炎药未能有效控制中度疼痛的情况下使用。如果使用镇痛药物仍然无法有效控制中到重度疼痛的话，可考虑使用三阶段麻醉药物，包括吗啡、氢吗啡酮、羟考酮和芬太尼（如芬太尼透皮贴剂）。这些药物是纯类阿片激动药，随着药物剂量的增加其镇痛效果近乎直线增加，没有天花板效应。根据患者的个体化差异给药是最根本的原则。通过逐渐调整剂量达到镇痛效果与药物不良反应之间保持比较满意的平衡。阿片类药物最常见的不良反应是胃肠道功能失常和神经心理功能失常，表现为便秘、恶心等。

辅助药物治疗可以增强阿片类药物的效果或者针对不同性质的疼痛。三环类抗抑郁药（如阿米替林、地昔帕明、去甲替林等）治疗神经性疼痛特别有效。既可单独使用也可与阿片类药物混合使用。它本身就有镇痛作用，同时使用可增强阿片类药物的镇痛效果。抗惊厥药（加巴喷丁、丙戊酸钠、氯硝西泮等）治疗撕裂样剧痛和神经性疼痛很有效。除单独使用外还可与三环类药物同时使用。其中加巴喷丁是治疗恶性肿瘤导致的顽固性神经痛的首选药物。皮质类固醇可以改善患者心情，刺激食欲、抗感染及减轻恶心症状，治疗肿瘤骨转移导致的疼痛很有效。对脊髓受压迫的患者皮质类固醇是首选的治疗药物。

（二）双膦酸盐类药物

破骨细胞在肿瘤导致的骨溶解中起主要作用。随着双膦酸盐类药物的使用，治疗肿瘤导致的骨溶解成为可能。化学结构上的特点使得双膦酸盐类药物具有抑制磷酸酶的活性。由于各种双膦酸盐置换的脂肪族的碳骨架及其链长度的不同，各种双膦酸盐化合物之间活性可以差别很大。已有的临床实践与研究表明，双膦酸盐具有调节骨转换的能力，能够阻止骨溶解，减少肿瘤骨转移患者的骨骼相关事件的发生并能缓解骨痛，同时有可能调节恶性肿瘤的自然病程。

不少肿瘤骨转移患者在疾病的进展过程中可出现高钙血症，常见于鳞形细胞癌、乳腺癌、肾癌、卵巢癌和多发性骨髓瘤患者。表现为食欲缺乏、恶心呕吐、多饮多尿、脱水和便秘，严重时可出现意识错乱甚至昏迷。在急需快速降低血钙的情况下，降钙素是最有效的药物。降钙素是破骨细胞抑制药，能够迅速降低血清钙离子浓度，但是时效较短。双膦酸盐类药物是治疗高钙血症的主要药物。静脉滴注氨羟二膦酸二钠效果较好，滴注后血钙在24～48小时恢复正常，维持时间可达数天至数月。当然，对于恶性肿瘤导致的高钙血症最有效的长期治疗措施是有效治疗肿瘤本身。对肿瘤缺乏有效治疗的情况下，控制高钙血症只能是暂时的。平时应该要求患者每天摄入足够的液体，减少卧床时间，出现高钙血症时迅速给予上述治疗。

（三）放射治疗

放射治疗是针对疼痛部位的选择性治疗。治疗剂量和持续时间（分次治疗）的选择取决于诸多因素，包括患者的预期寿命、功能状态、转移瘤的数量，以及需要接受放射治疗的组织的部位和范围等。一般来说，对骨转移瘤施行姑息性治疗，采用单一的或平行相对照射野的简单方案已经足够。治疗技术和治疗剂量在不同的医疗单位差别很大，没有哪一个方案在缓解疼痛方面更优越。对于广泛性转移瘤患者，短程放疗更容易被患者接受，效果与长时程方案相当。50%以上的患者在1～2周疼痛就有明显的缓解，如果6周以上没有缓解，这个治疗基本上宣告失败。

在肿瘤累及的骨骼中，可以通过中到高能量的β射线的破坏作用，产生有效的抗肿瘤活性，并且不对正常组织产生损伤。这就是放射性核素内照射治疗的基本原理。已经有多种用于骨病治疗的放射性核素，例如使用131I治疗甲状腺癌骨转移，131 MIBG治疗神经母细胞瘤和神经外胚层源性肿瘤的骨转移，89Sr治疗前列腺癌和乳腺癌的骨转移。对成骨型转移瘤的治疗达到了很好的效果，可以缓解疼痛，同时也受到可逆性骨髓抑制毒性的限制。

六、手术治疗

对于骨转移瘤患者是否应当进行手术，除了患者已发生病理性骨折或病理性骨折风险较高，参考上述Mirels评分＞9分外，还应综合其他诸多因素进行考虑。原则上骨转移瘤应为孤立转移灶，原发灶及其他转移灶已经彻底切除或可望治愈。患者一般情况良好，预期生存期＞3个月，能够耐受准备施行的手术，预期患者可以从该手术中获益，例如术后患者可以早期活动或便于护理，可以解除放疗亦无法缓解的持续性疼痛等。

对于即将或已经发生了病理性骨折的骨转移瘤患者，手术处理是必要的。治疗目的是缓解疼痛，减少麻醉药品的需求，预防或固定骨折，尽可能使患者恢复日常活动。转移性骨肿瘤的治疗目标是最大限度地减少患者的痛苦，提高患者的生活质量。外科手术治疗或者与外科手术联合进行的其他治疗期望达到的目的包括：提供足够的病变组织以供病理学诊断，有利于缓解疼痛，有助于保护神经功能，建立维持躯干和肢体的稳定性。一般而言，对这些患者实行根治性外科手术是不切实际的。

是否需要手术干预，除了考虑患者的一般身体状况之外，还要考虑肿瘤的类型和部位，同时评估发生病理性骨折的风险。由于病变部位有丰富的反应骨形成，继发于前列腺癌的病理性骨折通常容易愈合，即使接受过大剂量的放射治疗也不影响其愈合。如果没有明显的骨质疏松，大多数继发于乳腺癌的病理性骨折用常规方法治疗也可以自行愈合。继发于甲状腺癌的病理性骨折，只要适当制动，通常也可以自行愈合。但是继发于肺癌的溶骨性破坏导致的病理性骨折很难愈合，疼痛明显，而且患者预后较差，需要早期干预达到快速稳定，使患者尽早生活自理。肾癌骨转移通常发生在骨盆和脊柱，骨质破坏很多，通过制动很难获得骨折的自行愈合，通常需要手术干预。对于不需要手术治疗的病理性骨折患者，根据转移瘤累及的部位，使用相应的不同类型的石膏、夹板或支具固定。脊柱转移瘤会导致椎体破坏以及不稳定。如果出现神经症状应早期施行椎管减压和内固定手术。如果没有不稳定也不存在神经症状，不必手术干预，单纯放疗即可。髋臼和股骨近端的骨转移瘤需要使用人工关节重建。如果全身情况不允许施行此类创伤较大的手术，只能利用手杖、拐杖或助行器来限制其负重。当转移瘤发生在股骨或胫骨时，外科手术内固定辅以骨水泥可以使患者早期下床活动。对于不能施行手术的患者，可以利用夹板、石膏或支具减轻疼痛。