四肢转移性骨肿瘤的治疗

一、概 述

随着化疗、放疗等多种综合治疗手段的不断进步，恶性肿瘤患者的生存期逐渐延长，其中50%以上的患者将会出现肿瘤骨转移。即使出现了肿瘤的骨转移，许多患者仍然可以带瘤生存2～3年。在此期间，骨转移瘤很有可能出现病理性骨折，给这部分患者带来疼痛并影响其生活自理能力，严重困扰患者。因此，早期发现肿瘤骨转移，评估骨破坏的程度和骨折的风险，选择适当的时机进行预防性手术干预以避免病理性骨折显得十分重要。如果患者前来就诊时已经出现病理性骨折，也应该通过积极的手术内固定治疗，改善患者生活质量，从而达到改善预后延长生存期的目的。

（一）处理原则及评估

选择治疗方法的原则首先是患者术后康复的时间不应该长于患者的预期寿命。全身情况较好，预期寿命较长的患者，可以选择手术方法相对复杂，恢复时间更长但更加经久耐用的措施。只要手术后患者恢复期所需的时间较短，有助于患者存活期间生活质量的改善，即使患者的预期寿命只剩下2～3个月，也是可以进行手术干预的，只是应当选择创伤更小恢复更快的简单的手术，如局麻下单纯的骨水泥灌注填充。如果患者预期寿命较短，重点是给予患者重建稳定性，使患者恢复生活自理，缓解疼痛，避免卧床并发症等，即使这种固定方法不能维持太长时间，只要其不会在患者去世前失效就可以接受。

对于诊断明确的四肢长骨转移性骨肿瘤，其病理性骨折的风险评估，理论上可以使用Mirels评分系统。该评分系统全面考虑了病变的部位、疼痛的程度、病变的性质以及病变的范围。综合评分在8分或以上（总分12分）的患者具有较高的病理性骨折风险。对于这部分患者必须进行预防性内固定手术。但是也有研究表明，乳腺癌发生股骨转移后其病理性骨折的发生率与患者的疼痛、骨病变的范围或者病变的性质均无明确的关系。在临床实践中，一般来说，如果X线平片上病灶对骨皮质的破坏少于1／3周径可以暂时不予特别处理，只需告知患者避免患肢外伤或减少承重即可。如果病灶超过1／3周径，或者直径超过2cm，尤其是在化疗、放疗期间或之后仍然出现负重后疼痛，后者周边已经出现小片撕脱性病理性骨折，则应当及时选择手术干预内固定。

病理性骨折较普通骨折愈合困难，原发肿瘤若生长缓慢、侵袭性较低者病理性骨折有望在术后愈合，如果术中尽量不破坏骨膜，且注意保存周围软组织的血供，则可以进一步提高愈合率。在手术干预时应当避免术中及术后造成病理性骨折，否则将降低患者的生存期影响患者的预后。总的原则是，对肿瘤组织应尽力进行大块切除，或者切开清除肿瘤组织，骨水泥填充，髓内钉或钢板固定。但是操作时尽量减少对周围软组织的损伤，减少对周围正常骨组织的切除。骨水泥能够填充刮除骨肿瘤后遗留的不规则空腔，即刻明显增强残留骨质的承重能力，与金属内固定物或金属棒等联合应用时可进一步增强其抗压能力和抗扭能力，因此骨水泥的应用可以改善骨转移瘤的疗效。

骨科临床技术和植入技术的长足进步使得骨转移瘤患者的治疗选择显著增加。改良的金属替代物、第三代交锁髓内钉、先进的假体设计、组合型节段性内置假体、坚固的节段性脊柱内固定和椎体融合技术等，使得最具挑战性的病理性骨折的重建成为可能。在手术的基础上，所有骨转移瘤患者需要包括化疗、放疗等多学科的综合治疗才能获得相对良好的效果。

对病理性骨折或即将出现病理性骨折的患者，如果是血供丰富的肿瘤，可以在术前进行介入栓塞治疗，纠正潜在的高钙血症或贫血、血小板减少和凝血功能障碍，围术期使用抗生素。手术时仔细设计切口入路，尽量避开受到放疗影响的皮肤区域，同时确保有充足的软组织覆盖创面以利于关闭切口。尽量刮除所有的病灶组织，应用骨水泥型假体置换或者联合应用骨水泥填充缺损的坚强内固定以便术后立刻获得肢体稳定。术后注意全身营养支持以求切口尽快愈合，以便尽早开始辅助放疗、化疗等综合治疗。

（二）常用的局部手术方法

针对四肢转移性肿瘤常用的局部手术方法包括：肿瘤切除术，复合性接骨术，人工关节置换术，节段重建术，冷冻手术和截肢手术。

1．肿瘤切除术 包括病灶内切除和病灶外切除。病灶内切除术通常是施行骨折固定时在骨折部位或骨折周围进行病灶刮除。病灶外切除术一般适用于孤立性的转移性病变。前者为边缘性手术，后者为扩大性手术，彻底性小于根治性切除范围。但是肿瘤切除和术后骨段稳定很好地实现了疼痛缓解和功能保留，达到了诊断与治疗相结合的目的，因此骨转移瘤通常使用病灶刮除或病灶外切除术。

2．复合性接骨术 是根据病理性骨折的具体情况综合采用钢板、螺钉、髓内钉结合骨水泥等固定骨折或即将发生的骨折。最常用于长骨骨干部的转移瘤，如肱骨和股骨的病理性骨折。

3．人工关节置换术 是通过组合型的骨水泥人工假体重建由于肿瘤而切除的关节和瘤段。半关节置换只切除一侧的关节面及关节下骨段，可以减少创伤，缩短手术时间。最常用于处理股骨近端转移性骨肿瘤。

4．节段性重建术 是联合应用肿瘤性假体和聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥重建大块切除的瘤段及关节。主要用于大的瘤段切除后剩余骨段不能利用骨水泥和内固定器械进行重建。若肿瘤恶性程度较高而患者的预期寿命较短时最好不要使用这种方法。

5．冷冻或化学方法 是利用液氮或其他化学物质作为肿瘤刮除术的辅助治疗方法，以减少局部残留的肿瘤细胞。结合其他方法可以加强对病灶局部的肿瘤控制，减少复发。

6．截肢手术 此手术的目的是解除疼痛或经久不愈的创面，改善患者的生存状态。截肢手术在骨转移瘤患者的治疗中作用有限但效果明确。对于恶性肿瘤晚期，痊愈无望，创面无法控制，反复出血、溃疡侵蚀、脓毒血症、疼痛难忍而功能已经丧失的肢体，截肢手术是最后的也许是最好的选择。

二、股骨转移性骨肿瘤的治疗

四肢转移性骨肿瘤最容易侵犯的是股骨。四肢病理性骨折中，股骨占60%以上，其中又以粗隆部病理性骨折为主。除了因为转移性肿瘤在此区域发生率最高之外，也与正常情况下该区域有较大的应力集中有关。

（一）股骨颈病理性骨折

对于股骨颈病理性骨折，单纯内固定几乎注定失败，因此只要有可能就应该采用人工关节置换术。究竟选择全髋关节置换还是选择半髋关节置换是一个值得探讨的问题。一方面，对于转移性骨肿瘤患者，全髋关节置换术比半髋关节置换术具有更多的不利因素，包括术后不稳定、创伤增加、出血增加、麻醉时间和手术时间延长等。另一方面，股骨颈病理性骨折时可以合并同侧髋臼受累。当存在髋臼受累时，应该根据骨质破坏的范围进行髋臼重建。根据文献报道，术前认为属于单纯股骨颈病理性骨折而进行全髋关节置换术的患者中，有80%以上的患者术后病理学证实髋臼同样已经遭受肿瘤累及。但是，并没有证据证明髋臼的微小转移灶会影响半髋关节置换术的效果，因此，除非影像学证实髋臼确实受累从而不能提供良好支撑，否则还是可以选择半髋关节置换术。如果患者相对年轻，全身情况良好，预期寿命相对较长，则可以考虑全髋关节置换。建议使用骨水泥型的髋臼杯，无需依赖假体的生物固定，这样术前、术后的化疗和（或）放疗均不影响人工关节的效果。

通常使用标准的后外侧入路，不需要行大转子截骨术。切口延伸至可以切除整个肿瘤。切除股骨头及股骨颈后，避免使用硬钻扩髓以免穿透菲薄的皮质。根据病变的范围，股骨端可以选用标准骨水泥型假体，或者骨水泥型肿瘤假体。如果股骨远端同时存在明确的病变，则需采用直柄或弧形柄的长柄假体以适应股骨远端髓腔，假体柄的长度必须延伸至股骨峡部或者超过病变远端至少6cm以上，最好是10cm。即使在手术之时股骨远端没有明确的病灶，考虑到股骨颈病变的继续发展，也应该尽可能使用长柄假体，以免在患者的有生之年由于病变发展侵蚀而导致假体失败。手术相关的栓塞并发症和心脏事件的发生率与普通人工关节置换术是相当的。术中注意远端髓腔减压、小心扩髓、脉冲枪冲洗髓腔、避免高压灌注骨水泥、充分水化和维持血压等，谨慎的外科操作与合理的麻醉方式可以降低这些并发症的危险。术后即可鼓励患者活动患肢，3天之内可以完全负重。总体来说，由于骨转移肿瘤患者的预期寿命普遍较短，因此应用假体置换术获得的临床结果是比较理想的。

（二）转子间病理性骨折

根据病变的具体情况，转子间病理性骨折可以采用肿瘤假体置换术或者结合骨水泥填充的内固定术。传统的内固定治疗方法是病灶刮除，骨水泥填充，DHS（动态髋螺钉）内固定。其优势在于能够保留患者自身的髋关节，手术相对简单，创伤较小。应当注意的是，应用DHS治疗转子间病理性骨折时，需要在固定头钉和钢板前使用骨水泥预先填充刮除肿瘤后的骨质缺损。并且术中使用的骨水泥会将DHS的动态螺钉转变为静态螺钉，这一点与治疗外伤性骨折是不同的。此外，当病变向远端进展时，DHS不能提供相应的保护。与DHS相比，PFN和γ钉等髓内固定方法可能更适合转子间病理性骨折的患者，同样也能保留患者自身的髋关节。如果病变局限，周围骨质良好，可以采用闭合复位、单纯髓内钉固定，免用骨水泥。对于破坏明显的患者，则应当在使用髓内钉的同时采用骨水泥填充空腔。由于病变的进展和患者的生存期很难确切估计，所以应该尽量使用较长的髓内钉，因为长型股骨髓内钉可以保护股骨全长，尤其在患者生存时间较长而病变逐步进展时优势更明显，长型股骨髓内钉可以避免髓内钉远端骨折的发生。

当转子间骨质破坏明显时，应当选用肿瘤性假体置换术。目前可供选用的组配型肿瘤假体适用范围较广，其中股骨距替代型假体可用于转子间遭受侵蚀而小转子以下骨质完整的病例。如果转子间骨质能够提供外展肌群附着点，该型假体可以在恢复肢体长度的同时恢复关节的稳定性。如果大转子或转子以远骨质不足，最好使用股骨近端替代型肿瘤假体。对于骨转移瘤患者，以上两种半髋关节置换术比全髋关节置换术具有更好的内在稳定性。这两类假体都具有标准柄和加长柄可供选择，可以适用于位置较远的病变。对于病理性骨折的患者，我们强烈建议使用骨水泥型假体，不建议使用非骨水泥型假体。如果使用非骨水泥型假体的话，受到肿瘤影响的病骨很难与假体长入愈合，不能提供良好的初始稳定性和长期稳定性，这样必将影响患者术后预定进行的放疗、化疗等后续治疗。由于这类转移性肿瘤患者的预期寿命并不长，绝大多数患者将会在骨水泥型假体松动之前去世，在其有限的生存期内，骨水泥型假体可以很好地维持患者良好的关节功能，改善其生存质量。

（三）转子下病理性骨折

对于转子下病理性骨折，可以采用重建髓内钉或股骨近端假体置换术。从生物力学角度分析，内固定和重建结构之间正好是应力轴所在。股骨转子下所受的应力大于股骨其他任何部位，可以达到自身体重的6倍。如果肿瘤不能很好控制，期望此处的骨转移瘤导致的病理性骨折能够生物愈合是不现实的。此处的内固定材料将承受全部的应力而不是其中一部分。传统的钢板、动态髋螺钉等在处理此处病理性骨折时失败率高至难以接受，所以只要有可能就不要使用这类固定方法。髓内固定具有创伤较小、操作相对简单的优点，不会出现假体置换可能出现的关节周围不稳定现象。因此髓内固定目前已经成为该部位病理性骨折的标准固定方法。对于全身情况良好且预期寿命相对较长，但是病变侵蚀严重的患者以及内固定失败的患者，还是应该使用股骨近端假体置换。

第一代的股骨近端髓内钉由于存在诸多缺点目前已经淘汰。第二代髓内钉以Russell－Taylor重建髓内钉为代表，其特点是近端使用2枚经股骨颈进入股骨头的头钉，远端使用锁定螺钉固定。第二代髓内钉在治疗股骨转子间病理性骨折方面效果不错，并发症不多。部分患者可见头钉从股骨头切割脱出导致内固定失败。因此，在股骨近端骨质欠佳的病例，尤其是病变范围较广节段较长的患者，应考虑使用骨水泥增强内固定的稳定性。第三代髓内钉的特点是近端采用大口径螺钉或螺旋形翼状刀片单根锁定，远端与第二代髓内钉一样进行锁定。虽然实验室的生物力学比较研究发现第二代髓内钉固定比第三代髓内钉更牢固耐用，但是第三代髓内钉尤其是螺旋刀片型重建髓内钉具有创伤小，出血量少的特点，符合微创理论。兼有操作迅速、简便，可以缩短手术时间的优点，已经有临床效果良好的报道。但是在近端骨质欠佳的患者，同样发生过头钉移位、折断导致内固定失败的病例。

一般情况下，股骨近端骨转移瘤首选使用髓内固定，不建议使用股骨近端肿瘤型假体。如果股骨近端骨质破坏较广泛，累及股骨颈至转子下的大部分区域，难以使用髓内固定或股骨距替代型假体达到缓解疼痛提供足够稳定性的目的时，应该考虑使用股骨近端肿瘤型假体。如果由于病变侵蚀或松动使得前次使用的内固定或股骨距替代型假体失败，残余骨质无法支持原件翻修，也应当使用股骨近端替代型假体置换。其优点是可以切除股骨近端所有的不良骨质，组配型模块可以替代所有类型的骨质缺损，能够达到缓解疼痛和恢复肢体功能的目的，较远的病变也可以通过长柄假体获得有效的跨越固定。但是这类假体的缺点也是显而易见的。首先是价格昂贵，这类假体费用比内固定方法高很多。对于预期寿命不长的患者，其费用效益问题要考虑进去。其次，股骨近端切除重建手术比股骨近端内固定手术或使用股骨距替代型假体的半髋关节重建手术复杂，手术野显露更广泛，创伤更大，操作更烦琐，手术时间更长，术中术后大量出血、神经损伤、切口坏死感染、关节不稳定等并发症的可能性也会上升。如果术前进行过局部放疗，或者肿瘤血供丰富，则发生上述并发症的可能性更高。同时，这类假体对临床医师的操作技术要求更高。置入假体时要小心调整软组织张力、肢体长度及适当的前倾角、重建外展装置等。优良的置换手术才有可能使患者即刻获得肢体及关节的稳定性，早期下床活动及完全负重，从而达到改善其生活质量的效果。

（四）股骨干病理性骨折

股骨干病理性骨折最常用的方法是交锁髓内钉内固定，特别是重建髓内钉可以同时为股骨颈提供保护作用。应用指征和手术方法与转子下病变相同。如果存在较小的骨缺损，可以选择短缩股骨后放置髓内钉。如果骨缺损较大，可以用骨水泥在髓内钉周围填充缺损后固定。亦可采用股骨近端假体置换，但是必须有足够的远端骨段以固定假体柄，如果患者曾接受过髋关节成形术时，可采用逆行髓内钉或者捆绑型钢板加骨水泥填充缺损。

（五）股骨髁上病理性骨折

破坏不多的股骨髁上病理性骨折病例可选择病灶刮除、髁钢板加骨水泥固定。膝关节面受损严重者可行人工膝关节置换，以获得早期稳定和良好功能。

三、肱骨转移性骨肿瘤的治疗

肱骨也是四肢转移性骨肿瘤的好发部位，仅次于股骨。大多数患者就诊时即已存在病理性骨折或主诉疼痛，X线片发现肱骨破坏有病理性骨折的潜在风险。由于肱骨不属于负重的肢体长骨，有时肿瘤较大而患者可以没有任何自觉症状，通过放射性核素骨扫描才发现。肱骨转移瘤伴病理性骨折严重影响患者的日常生活质量，降低患者的饮食起居及个人卫生等生活自理能力，对患者的生存信心是严重的打击。很少患者只有单一的肱骨转移，他们很可能同时伴有脊柱、下肢或者骨盆的转移病灶。所以采用简单的截肢术也不现实，否则患者就不能使用拐杖等辅助工具，不能自己完成床铺与轮椅之间的变换动作，在日常生活中需要他人的帮助。因此，对上肢肿瘤，尤其是肱骨肿瘤的积极治疗，维持其稳定与支撑作用，尽可能保留手部功能，是非常重要的问题。采用何种治疗方法取决于多种因素，其中最重要的因素是患者的预期寿命。原发肿瘤的性质，进展程度，侵犯程度，转移范围，对治疗的反应以及患者的全身状况等诸多因素决定了患者的生存期。如果预计患者的生存期少于3个月，采用外科手术干预潜在的病理性骨折的合理性需要慎重考虑。对于生存期很短的患者或者肱骨转移灶很小，暂时没有病理性骨折风险的患者，采用保守治疗方式可能更为恰当。利用外固定支具保护患肢，稳定或预防骨折，便于日常生活。采用放射治疗可以缓解疼痛，延缓病灶进展。也可以采用静脉滴注双膦酸盐或者亲骨性的放射性核素来缓解肿瘤溶骨导致的疼痛。

如果初步估计骨转移瘤患者的生存期较长，准备进行手术干预肱骨转移瘤以治疗或预防病理性骨折之前，应当对患者的健康状况进行评估调整，重点是血常规、肝肾功能、出凝血指标以及全身营养状态。术前计划应当包括明确肱骨转移瘤的具体部位，累及范围，是否单发转移，同侧肢体有无病变，剩余肱骨的骨质情况，病理性骨折的移位情况或潜在风险。对于某些血供丰富的转移性肿瘤，应请介入科会诊，安排在术前1～2天进行局部化疗和栓塞治疗。手术治疗的目的是尽快恢复肢体早期活动的能力，尤其是那些需要通过上肢使用支具辅助下肢活动的患者，尽快恢复上肢的支撑能力非常重要。术后加用放疗能够获得更好的术后功能，降低内固定的失败率或手术翻修率，有可能延长术后生存期。

（一）肱骨头颈部转移瘤

当转移瘤累及肱骨头和肱骨外科颈区域时，利用肱骨近端假体半关节置换盂肱关节是比较合适的选择。当盂肱关节两侧骨质均受累时，如果患者情况允许且有必要，可以进行全盂肱关节置换。手术通过三角肌、胸大肌入路，切除肿瘤后，将长柄肱骨假体插入肱骨髓腔内。如果已经出现病理性骨折但能保留大小结节时，则应通过假体上的预留孔将其重新固定在假体上，再连同假体一并连接在肱骨上。如果大小结节不能保留，则应使用爱惜邦之类的不吸收线将肩袖肌腱直接缝合在假体的预留孔上。采用假体置换手术时，应注意假体的悬吊及骨水泥的可靠固定，以免发生偏移或脱位。术中应尽可能保留三角肌、腋神经和重建肩袖止点，术后应用吊带或固定器悬吊制动6～8周。

如果肿瘤累及的范围更大，外科颈以下的肱骨近端也被破坏时，重建的方法应当考虑近端替代的肿瘤型假体或者异体骨加假体的复合体。骨水泥型肿瘤假体置换可以获得肱骨近端即刻的稳定重建，有利于功能恢复，但是盂肱关节的稳定性及肩袖的功能恢复仍然是难题。因为将肩袖可靠地连接至假体上是非常困难的，直接缝合在预留孔上难以获得持久稳定功能良好的肩关节，随着时间进展其功能逐步恶化。为了获得稳定的软组织固定，可以采用类似于人工血管的涤纶织物包裹覆盖软组织难以长入的光滑的假体近端，将肩袖等需要止点重建的主要肌腱与织物缝合，穿过假体近端预留孔后与盂唇缝合收紧，从而获得稳定的肩关节，可以最大限度地发挥手部和肘部的功能。

如果预计患者的术后生存期较长，可以考虑异体骨加假体的复合体移植重建肱骨近端。这种复合结构可以使得肩袖肌腱与移植物之间获得生物性连接，从而提高肩关节稳定性，改善肩关节功能。由于需要足够的时间在异体骨与宿主骨之间获得骨性连接，围术期不能进行局部放疗，化疗也应慎重，否则将严重干扰异体骨与自体骨的融合，影响远期效果。

（二）肱骨干转移瘤

以往对于肱骨干转移瘤的治疗方法为各种弹性钉固定加骨水泥填充。手术可以通过三角肌、胸大肌入路，或者劈开三角肌入路置入顺行髓内钉，或者经三头肌腱入路置入逆行髓内钉。优点是操作简单便捷，缺点是不够稳定，容易发生内固定移位。目前临床应用越来越多的交锁髓内钉比弹性钉具有更加优良的稳定性，通过锁定机制防止内固定移位，同样可以顺行或逆行置入。已有研究表明，与动力加压钢板和Rush针相比，使用骨水泥填充的交锁髓内钉在预防和治疗病理性骨折方面具有最好的力学强度，固定最为坚实可靠。交锁髓内钉的另一个好处是可以固定具有病理性骨折风险的转移瘤病灶而不必通过另外的切口打开及处理该病灶。在实施闭合髓内钉固定时，手术中可以从进钉孔处取出部分病灶组织活检标本进行组织病理学检查。从理论上说，不刮除肿瘤及周边骨组织可以保留骨的力学强度，延长内固定的使用时间。已有研究表明，不使用骨水泥填充的单纯髓内钉固定治疗肱骨转移瘤的临床效果与髓内钉加骨水泥填充者几乎相同，而并发症明显减少。

由于肿瘤切除所遗留的肱骨干大段缺损或者由于病变进展导致前次内固定失败者也可使用嵌入式假体置入替代缺损的肱骨干。此种假体中间为替代相应长度骨干的膨大部分，两端为嵌入骨髓腔的5cm或更长的细柄，利用骨水泥固定于远近两端髓腔内。第二代嵌入式假体有不同的嵌入柄长度和体部长度。采用侧面对侧面的对合机制，可以避免术中插入假体时对周围组织的过度牵拉，避免引起神经损伤。该类型的假体依靠2枚螺钉连接固定假体的两部分，比既往的锥形偶联假体连接更为牢固可靠。对于明确的血管性病变，为了减少出血量，也可以采用整块切除方法，使用嵌入式假体置入替代缺损的骨干部分。

对于已经出现病理性骨折的病变，可以选择切开复位钢板螺钉内固定或交锁髓内钉内固定，同时可使用骨水泥填充加强。如果骨破坏造成的骨干缺损不多，例如少于5cm时，有条件者可采用嵌入式假体弥补长度，无条件者可以考虑采用肱骨短缩术，用交锁髓内钉或4．5mm动力加压钢板固定。钢板的缺点是无法保护肱骨全长，随着病变的进展可能导致内固定失败。补救的办法是钻通全部髓腔，使灌注的骨水泥贯穿肱骨全长，这样钢板螺钉可以通过骨皮质和骨水泥固定整个肱骨。研究表明，髓内钉固定和钢板固定同样安全有效，术后功能优良率或并发症发生率无明显差别，均可改善患者功能，提高患者生活质量。但钢板固定对骨质强度要求较高，需要更广泛的显露，创伤较大，且有远期失败病例，原因是病变的进展侵蚀了螺钉固定孔，髓腔全长灌注骨水泥或许是比较好的弥补办法。

（三）肱骨远端转移瘤

肱骨远端的特殊形态限制了该处骨转移瘤病灶的处理方法的选择余地。对于病变广泛者，如果患者的预期生存期比较长，可以选择全肘关节置换术，使用传统型假体或异体骨复合假体置换。但是要注意手术入路不要采用鹰嘴截骨显露方法，因为术后的放疗有可能导致骨不连。如果患者的预期生存期不太长，也许肘关节短缩融合是更好的选择。如果病变比较局限，可以采用骨水泥加钢板固定。最好是使用相互垂直的双钢板固定，一块固定于肱骨远端桡侧骨面，另一块固定于尺侧后方骨面。生物力学实验研究证实，相比Rush针或者单钢板固定，双钢板固定可以承受的扭转力最大，固定最为可靠。即使同时存在骨缺损，在骨水泥填充重建时，双钢板固定依然是最佳的重建方法。肱骨远端钢板的塑形是一项困难的工作。还好现在已经有肱骨远端外侧解剖型髁钢板可以使用，钢板经过特殊设计，与肱骨远端侧方骨面非常服帖，省去塑形的麻烦，联合放置在尺侧的重建钢板，可以获得牢靠的固定。

四、四肢其他部位转移瘤的治疗

除股骨和肱骨之外，四肢其他部位转移瘤的概率相对较少。

1．锁骨或肩胛骨转移瘤 少见，如果没有病理性骨折的风险且尚未累及肩关节者一般无需手术，治疗方法以原发肿瘤的治疗及局部放疗为主。锁骨病理性骨折可行病灶刮除、钢板固定加骨水泥填充。对于放疗无法控制或疼痛剧烈的转移瘤，如果患者预期寿命较长且全身情况允许，可以考虑行单纯锁骨或肩胛骨切除术。单纯锁骨切除术后对患侧上肢日常生活中使用最多的拿捏轻物和灵活性操作功能影响不大，只需避免患侧肢体负重提物即可。单纯肩胛骨切除术后可以利用4．5mm重建钢板和骨松质螺钉将肱骨头与锁骨远端固定融合于外展15°位置，必要时可以局部植骨确保融合。虽然融合后肩关节固定无功能，但可以保留肘部及手部的功能，仍可为患者的日常生活提供一定的便利。如果肿瘤持续进展，同时累及肩胛骨及锁骨或肱骨，主要血管侵蚀出血，创面迁延不愈，疼痛难以控制，则需要施行肩胛带解脱。

2．尺桡骨的转移瘤 非常少见，但是一般均需要预防性手术处理，否则发生病理性骨折的概率很大。原因是尺桡骨在日常活动中所受扭力较大，遭受转移瘤侵蚀的尺桡骨容易扭断。手术可以采用病灶刮除骨水泥填充后以动力加压钢板固定，必要时可以在骨水泥中加用克氏针以增加其强度和抗扭、抗折能力。骨质破坏范围较长者行瘤段切除，视情况重建或旷置。尺骨近端转移瘤累及肘关节时，在有条件的患者也可采用人工肘关节置换术。

3．胫骨的转移瘤 最好采用髓内钉固定结合骨水泥填充的方法处理，同样可以在骨水泥中加用克氏针或斯氏针增加强度和耐久性。若肿瘤的恶性程度不高，局部软组织条件良好，患者的全身情况良好，预期寿命较长且保肢要求强烈，胫骨近端的转移瘤累及关节面者亦可考虑使用肿瘤型人工膝关节置换术。

4．胫骨远端及足踝部的转移瘤 很少见，无症状无病理性骨折风险者暂时不必处理。如果Mirels评分＞9分，原则上应施行截肢术，术后即可戴用假肢，迅速恢复下肢功能，有利于提高患者的生活质量。

5．手部转移瘤 治疗处理不能套用手部原发性肉瘤的保肢治疗经验和原则。病变范围较小，单纯主诉疼痛者可以试用克氏针加骨水泥填充固定，也可通过局部放射治疗减轻病痛，范围较大及疗效不佳者只能施行截肢术。局部骨质破坏严重，经评估有病理性骨折风险者常常需要截指或截肢，但截指或截肢范围可以相对缩小，目的是减少局部复发的概率但并不追求根治性扩大截除，而又尽可能保留患肢的残留功能，改善患者在有限的生存期内的生活质量。