脊柱与骨盆转移性骨肿瘤的治疗

一、脊柱转移性肿瘤的治疗

（一）概述

恶性肿瘤脊柱转移（或并发病理性骨折）临床多见，由于患者处于肿瘤晚期，以往多采取消极的非手术治疗或姑息性手术，预后很差。对于脊柱转移的晚期肿瘤患者，一旦发生病理性骨折或产生神经症状，如果不予以合理的治疗，其生命最后阶段的生存质量将明显下降，转移性脊柱肿瘤患者由于疼痛和截瘫等极差的生活质量，即使为年轻患者，由于没有条件进行合适的综合治疗，如规则的放化疗，再加上恶性循环，也很快衰竭死于恶病质。随着人们生活水平的提高，我国晚期肿瘤患者对生存质量的要求也越来越高。脊柱肿瘤中转移性肿瘤占到99%，而原发恶性肿瘤仅为1%。因此，脊柱转移瘤是最常见的脊柱肿瘤，也是人体恶性肿瘤的常见并发症之一。根据患者的具体情况，制定出风险小而疗效好的个体化治疗方案，提高患者的生活质量，是我国肿瘤外科学者需正视和面临的挑战。

（二）分类、分期方法对治疗的指导意义

1．WBB分期 Enneking分期对骨及软组织肿瘤的手术治疗有重要的指导作用，但主要适用于四肢骨与软组织肿瘤，由于脊髓及神经根的存在，脊柱肿瘤无法像四肢长干骨一样行根治性切除，因此这一系统运用于脊柱肿瘤还应进行调整。1996年三个国际性的肿瘤机构（Rizzoli Institute，Mayo Clinic，University of Iowa Hospital）提出了一种新的分类方法——WBB分期（Weinstein－Boriani－Biagini Classifications）。该分期是在术前脊柱肿瘤的CT、MRI等影像学资料的基础上，详细判断肿瘤的侵袭范围，进而制订合理的肿瘤切除边界。该分期力求在兼顾脊柱肿瘤总体切除的同时保护脊髓这一重要结构，便于国际间学术交流，因而是目前使用最广泛的脊柱肿瘤的分期方法之一。其方法是在脊椎横断面上，按顺时针方向将脊椎均分为12个扇形区域，其中4～9区为前部结构，1～3区和10～12区为后部结构。组织层次从椎旁到椎管共分为A～E共5个层次：A为骨外软组织，B为骨性结构浅层，C为骨性结构深层，D为椎管内硬膜外部分，E为椎管内硬膜内部分肿瘤涉及的纵向范围。每例脊柱肿瘤都根据其侵犯的区域数、层次数及椎体数进行术前评估（图24－1）。建议当肿瘤侵袭4～8区（或5～9区）时行椎体切除，侵袭2～5区（或7～11区）时行矢状或扇形切除，侵袭10～3区时行脊椎后弓切除，侵袭3～10区（或4～9区）时行全椎节切除。

图24－1 WBB分期
1～12为脊椎扇形区域；A～E为脊椎层次

2．Tokuhashi修正评分及Tomita评分 当手术技术日趋成熟时，手术指征及时机的选择显得日益重要。比较公认的评估指标是患者的生存期。长期以来，脊柱转移性肿瘤患者的预期生存时间和预后评估，一直缺乏相对客观量化的指标，为临床治疗决策带来困难。

（1）Tokuhashi评分系统：Tokuhashi等在1990年提出的评分方式是根据脊柱转移性肿瘤患者的全身情况、脊柱外转移灶数目、受累脊椎数目、内脏转移情况、原发肿瘤部位及神经功能情况等6项指标进行综合评分，每项0～2分，总分12分，分值越高，预后越好。Tokuhashi评分≥9分者，建议手术治疗，＜5分者则不宜手术，可考虑放疗、镇痛、对症支持等姑息治疗。但随后该作者对128例脊柱转移性肿瘤患者进行的前瞻性研究表明，其预期生存时间与实际生存时间符合率仅为63．3%。因此2005年Tokuhashi等报道了新的修正评分系统，根据患者的全身情况、脊柱外骨转移灶数目、受累脊椎数目、内脏转移情况、原发肿瘤部位及瘫痪情况等6项指标进行综合评分，满分15分。具体评分标准如下。

①全身情况（根据Karnofsky功能评分确定，表24－1）：差0分，中等1分，良好2分。

②脊柱外骨转移灶数目：≥3个0分，1～2个1分，0个2分。

③受累脊椎数目：≥3个0分，2个1分，1个2分。

④主要脏器转移灶：不能切除0分，可以切除1分，无转移灶2分。

⑤原发肿瘤部位：原发于肺、胃肠道、食管、膀胱和胰腺0分，肝、胆囊、原发灶不明者1分，淋巴、结肠、卵巢和尿道2分，肾、子宫3分，直肠4分，甲状腺、乳腺、前列腺5分。

⑥瘫痪情况（根据Frankel神经功能分级确定）：完全瘫（Frankel评分A、B级）0分，不全瘫（Frankel评分C、D级）1分，无瘫痪（Frankel评分E级）2分。

骨转移灶数量以放射性核素全身骨扫描为准，内脏转移情况由头部CT、胸腹部CT或B超确定。即在原评分系统基础上增加了原发肿瘤部位分值的权重，将原发肿瘤部位的评分更加细化，由2分增加为5分，其他5项评分方法不变，总分也由原来的12分增至15分。在Tokuhashi修正评分系统中，总分0～8分、9～11分、12～15分预示着患者的预期生存时间分别为6个月以下、6～12个月、12个月以上。前瞻性研究显示其预期生存时间与实际生存时间符合率达86．4%，表明该修正评分系统比原评分系统更为客观可靠。国内学者进行的回顾性研究也发现，Tokuhashi修正评分与脊柱转移性肿瘤患者的生存时间呈正相关。对于单发的、原发瘤恶性程度相对较低的脊柱转移性肿瘤，Tokuhashi修正评分为12～15分者，采取积极的手术治疗可望取得较好的疗效。

表24－1 Karnofsky功能评分

（2）Tomita评分系统：Tokuhashi评分虽然对脊柱转移瘤的预后评估和手术指征进行了相对客观量化的描述，但对具体手术方式的选择未进行深入研究。为此，Tomita提出了新的评分系统，该系统计算了原发肿瘤部位、内脏转移和骨转移3项重要预后因素各自的风险比，采用风险比值作为评分分值，使其统计学依据更充分（表24－2）。根据不同分值和患者的预期寿命，Tomita制定出相应的治疗目标和治疗策略：①Tomita评分2～3分者，预期寿命较长，外科治疗以长期局部控制脊柱转移瘤为目的，对肿瘤椎体采取广泛性或边缘性肿瘤切除术；②4～5分者，以中期局部控制肿瘤为目的，可行边缘性或囊内肿瘤切除术；③6～7分者，以短期姑息为目的，可行姑息减压稳定手术；④8～10分者，以临终关怀支持治疗为主，不宜手术。

表24－2 Tomita评分

※．表示无内脏转移；△．表示该类原发肿瘤不论有无骨转移均为4分

3．脊柱转移性肿瘤的建议治疗流程 虽然各种术前评估系统层出不穷，但Boriani．认为很多术前评分系统都试图建立普遍适用的患者分类方法，而未充分考虑患者的整体性，也未充分考虑因个体差异造成的各量化指标之间关联性的不同，因此他们提出了脊柱转移性肿瘤的建议治疗流程（图24－2）。这一治疗策略更强调治疗的个体性，手术的可能性取决于ASA评分（American Society of Anesthesiologists Score，表24－3）。前瞻性研究表明根据这一治疗流程选择治疗方式能取得良好效果。

表24－3 美国麻醉师协会（ASA）评分

（三）非手术治疗

非手术治疗的具体内容参见本章第一节中相应内容。

（四）手术治疗

确定原发肿瘤的类型，评估患者的情况和功能期望值，对于预计生存期较短的患者或存在较重内科疾病的患者应倾向侵袭性较小的手术（如椎体成形术）或非手术治疗，如决定手术，须同患者和家属讨论评估风险和并发症，并告诉患者重建手术后的受益。近年来国内外手术治疗的病例正在逐年增加。

图24－2 脊柱转移性肿瘤建议治疗流程（引自：Boriani S．Point of View．Spine，2005，30：2227－2229）ASA评分1～3分可耐受手术；4～5分不可耐受手术

1．手术目的及适应证 手术治疗脊柱转移瘤的目的在于稳定脊柱，缓解疼痛；切除转移瘤；对肿瘤诊断不明者能明确病理诊断，指导进一步检查和治疗；解除肿瘤或骨折块对脊髓的压迫，避免神经功能恶化。目前比较公认的脊柱转移瘤的手术适应证为：①原发部位不明的单发或孤立性转移性肿瘤；②对放、化疗不敏感的单发或孤立性转移；③估计存活超过6个月者；④转移瘤致截瘫或濒临截瘫者，尽早手术减压；⑤肿瘤破坏致脊柱不稳定，有顽固性疼痛者。

2．手术方法 回顾性研究发现，有症状的脊柱转移性肿瘤绝大部分发生于胸椎和腰椎。发生在胸椎比前凸的颈椎和腰椎更容易出现病理性骨折。转移性肿瘤治疗技术的进步使病人的生存时间得到延长，但成功的手术依赖于良好的临床判断和适当地选择病人。主要手术方式有如下几种。

（1）椎体成形术：治疗脊柱转移性肿瘤引起的疼痛和预防由此而发生病理性骨折和一系列并发症是治疗的关键。椎体成形术（PVP）和椎体后凸成形术（PKP）已被广泛应用于治疗椎体压缩性骨折、椎体血管瘤。PVP是指在影像系统的辅助下，利用较细的骨穿刺针经皮穿刺，经椎弓根向椎体内注入骨水泥，以达到缓解腰背部疼痛、稳定和加固椎体、恢复椎体强度、防止椎体进一步塌陷的作用。自1989年Lapras等首次报道用于治疗椎体转移性肿瘤以来，该方法得到了广泛的应用，文献报道疼痛缓解率达到75%～94%。PVP的适应证为转移性肿瘤破坏椎体引起局部剧烈疼痛或椎体病理性压缩骨折。此外，对于无症状性溶骨型椎体转移瘤，为防止椎体塌陷，可行预防性的PVP。PKP在注射骨水泥之前通过球囊撑开的方式，以达到恢复椎体高度和改善后凸畸形的目的，亦是一种安全有效的治疗椎体转移性肿瘤合并压缩性骨折的方法。但也有学者对PVP及PKP用于治疗椎体转移性肿瘤存在争议，认为向椎体注射骨水泥的过程中会导致病灶内压力增高，可能引起肿瘤扩散。射频消融术（RFA）的特点是能使肿瘤细胞迅速死亡，毁损范围能精确控制，毁损温度可监控，因此在PVP之前行RFA术，射频能杀灭肿瘤以及毁损椎旁和椎内静脉丛，减少了骨水泥外渗等并发症。RFA可使肿瘤坏死的同时在肿瘤组织内形成空腔或潜在空腔，空腔周围的瘤体坏死带更有利于骨水泥的分布。RFA联合PVP治疗脊柱转移性瘤后疼痛症状缓解迅速，同时可增加脊柱稳定性，长期疗效评价令人期待。

（2）姑息性肿瘤切除：以往脊柱原发性恶性肿瘤很难做到肿瘤广泛切除，脊柱转移性肿瘤主要采用放疗和化疗，手术只限于一些姑息性的椎板切除等。对于神经压迫，过去单纯后路减压的效果并不比放疗好，且可能加重不稳，因此该术式已越来越少采用。根据Boriani．等学者提出的治疗流程图，椎板切除减压＋内固定适用于神经功能受损迅速恶化，同时肿瘤类型对激素、放疗、化疗不敏感而又必须行急诊手术抢救神经功能的患者。随着影像学技术的进步、手术技术的改进和脊柱内固定器械的进步，脊柱转移性肿瘤已可以进行完整切除，并且脊柱的稳定性可以得到满意重建。

（3）肿瘤囊内刮除：脊柱肿瘤刮除或囊内切除方法，由于局部肿瘤组织残留及术区肿瘤组织污染，难以达到边缘切除或广泛切除的目的。前路手术由于操作范围受限，难以处理椎弓根，因此无法进行椎体整块切除，也属于囊内切除。笔者医院曾对24例肿瘤侵袭4～8区（或5～9区）的患者施行了前路胸腔镜辅助小切口椎体肿瘤切除术，手术操作范围可达L3以上，手术切口仅12cm左右，效果满意，对于技术有限，无法行后路全脊椎切除的单位可采用该技术。但有文献显示单纯的病灶内切除术后复发率高于整块切除，因此目前这种方法的应用已逐渐减少。

（4）肿瘤分块全切除（piecemeal）：该方法可以通过前后路联合或后路将肿瘤以分块咬除的方式进行切除。Stener和RoyCamile于1981年首先经后路行胸椎全脊椎切除，这是一种传统的肿瘤切除方式，采用了病灶内肿瘤组织刮除和肿瘤组织逐块咬除的方式，容易造成肿瘤对周围组织的污染，肿瘤与周围正常组织的边界难以确定。因此在能进行整块切除时应尽量整块切除，但在难以进行整块切除的节段，或出血较多时，可采用此种术式。复发率较囊内刮除明显降低。在笔者医院行单一后路全脊椎整块切除的病例中，最高做到T3，最低做到L4，而分块切除则可做到L5，因此对于T3以上及L4以下的肿瘤，目前分块咬除达到脊椎全切不失为一种较为有效的术式。

（5）后路肿瘤整块切除：1996年Tomita介绍了一种改良的后路全脊椎切除术（total en bloc spondyectomy，TES），对于孤立或单发并累及椎体及附件的肿瘤（即WBB分期9～4区或10～5区），Tomita评分2～5分的病例，这是一种比较理想的手术方式。文献报道高龄患者（大于70岁）对该手术也有良好的耐受性，但我们建议在选择手术病例时仍应对身体状况及年龄有足够的重视。根据笔者医院经验及文献报道，该术式手术时间及出血量均少于肿瘤分块咬除术式，且局部复发率小于分块咬除术式。Tomita在2009年厦门COA会议上报道：原先行全脊椎大块切除，手术时间需要16～20小时，术中出血量为5 000～8 000ml，现手术时间可控制在6～10小时，出血量可以控制在1 000～1 500ml。在笔者医院施行的一期后路全脊椎切除的一组病例报道中，手术时间为6．5～8小时，术中出血量1 000～2 000ml，平均1 678 ml。虽然我们曾经做到L3和L4肿瘤整块切除，但手术技术极为复杂，时间很长，L2以下不建议常规进行整块切除。

现以胸椎为例，将手术步骤介绍如下。①患者俯卧位，后路正中切口显露全椎板及后部结构，在病椎上下节段置入椎弓根螺钉。在病椎切除前置入椎弓根螺钉可避免病椎切除后解剖标志不明造成置钉困难，同时可安装临时固定棒防止病椎切除后脊柱不稳造成脊髓神经损伤。②切断病椎棘上韧带及棘间韧带，钝性分离椎板、黄韧带，在距离胸肋关节3～4cm处剪去双侧病椎旁肋骨，切除头侧健康脊椎的棘突和下关节突，显露病椎上下关节突。将普通或特制线锯从病椎椎板内侧向尾侧、外侧穿过椎间孔。将线锯围绕着弓根放置于病椎的上下关节突和横突之下（图24－3）。向头侧方向用力，来回拉动钢丝线锯，经椎弓根从尾侧向头侧锯断（图24－4）。同样处理对侧椎弓根。将脊柱后部（包括棘突、上下关节突、横突和椎弓根）整体切除（图24－5）。③处理椎体前连接棒临时固定。④钝性分离椎体周围软组织，辨认双侧节段动脉。游离并结扎病椎节段动脉。在切除病椎椎体的一侧切断经过椎体的神经根。从椎体的前方分离主动脉。从椎体的前方和侧方钝性分离胸膜。从椎体的前方分离主动脉。钝性分离完成时术者指尖可经椎体前方绕至对侧，放置S形挡板隔离椎体及胸膜（图24－6）。离断椎体上下椎间盘。我们采用自制尖刀（图24－7）斜插入椎间进行盘离断（图24－8）。注意操作时应十分小心，可以自制S形挡板置于脊髓和椎体之间以及椎体和主动脉之间以保护脊髓和主动脉。⑤需仔细将硬脊膜与椎体、后纵韧带分离，特别是肿瘤组织或肿瘤性假囊突入椎管的情况下更需仔细将其与硬脊膜分离，这样即可达到脊髓周围减压的目的。⑥以上步骤完成后围绕脊髓、小心地旋转取出切除的完整的椎体（图24－9～图24－12）。仔细观察是否还有残留肿瘤组织，冲洗创面，如冷冻病理有明确提示肿瘤来源，可以相应敏感的化疗药灌洗创面。

图24－3 将线锯穿入椎弓根与椎管空隙

图24－4 用线锯锯断双侧椎弓根

图24－5 完整移除脊椎后半部分

图24－6 单侧上棒固定，置入自制挡板

图24－7 自制尖刀

图24－8 尖刀离断病椎上下椎间盘

图24－9 将病椎从侧面推出

图24－10 将病椎从硬脊膜旁绕出

图24－11 病椎整块全切标本，带有一侧椎弓根A．实物标本；B．CT片

虽然随着手术技术的进步，该术式的手术时间及出血量均大大减少，但较之其他手术仍有较大的出血量，术前选择性节段性动脉栓塞能明显减少术中出血，有助于从容地施行手术。一些较特殊的肿瘤，如肾癌、乳头状甲状腺癌、血管肉瘤等血供丰富，术前血管栓塞更有意义。需注意的是有报道动脉栓塞后有脊髓损伤的发生。

图24－12 病椎整块全切标本

（6）脊柱稳定性的重建：脊柱肿瘤手术在切除肿瘤后，重建脊柱的稳定性极其重要。维持或重建脊柱的稳定性可缓解疼痛，预防病理性骨折及截瘫，改善生活质量，有利于放疗或化疗，巩固放、化疗的效果，是一项不可忽视的治疗措施。选择适当的内固定器、运用正确的内固定技术、充分植骨以促进骨融合均是保证长期稳定性的重要措施。实验证实在胸腰段脊柱病椎切除后上下各固定两个节段共8个钉，其生物力学难以达到正常脊柱的稳定性，因此我们建议在该节段病椎上下各固定3个节段共12个钉，腰椎由于受力及活动度较大，在条件允许时也应采用上下各固定3个节段的方式。良性或恶性程度较低的肿瘤和预期寿命较长的病人，目前最好的脊柱支撑重建手段是自体骨或钛网加自体骨植骨。但大块植骨来源有限，支撑强度及稳定性不够且融合时间较长，因此建议在病人经济条件允许的情况下首选钛网加自体骨植骨。优点：可扩大减压范围，不必担心术后稳定性问题；能有效恢复脊柱高度，钛网的长度可随缺损长度任意截取，术后能够获取可靠的节段稳定性和满意的脊柱生理曲度；术后能提供即刻的生物力学支持，为术后及时放化疗提供保障，并为后期骨性融合支撑打下基础；提高骨性融合率，钛网的菱形孔状结构允许骨质向内生长和良好的稳定性可缩短融合时间，提高了融合率；良好的稳定性减少置入物移位而加重神经症状的可能；较少的取骨量减少了供区的并发症。对于恶性程度高、生存期预计较短的患者，不应过分强调充分植骨而增加手术时间和手术创伤。商品化人工椎体或骨水泥因为不存在骨性融合，可以获得术后即刻的稳定性，但远期稳定性较差。对于生存期较短的患者，因不必担心远期稳定性问题，可以使用人工椎体或骨水泥代替植骨块作填充物。运用骨水泥填充多采用术中自制“钢筋水泥”人工椎体的方法，即以骨水泥包埋克氏针或将骨水泥填充于钛网内置于椎体间，制作简便，置入牢固。放置钛网时，应根据上下终板形态修剪钛网，防止术后负重导致钛网移位。最后取下临时的固定连杆，在上、下椎体椎弓根上置入新连杆进行最终的后方固定（图24－13～图24－15）。

（7）脊柱不同部位转移瘤的切除

①颈椎：颈椎的转移性肿瘤相对胸腰椎来说少见，但其危害更大。因为颈椎部位高，活动度大，往往伴病理性骨折，椎体不稳、塌陷、疼痛及脊髓压迫症状常较早出现，严重时会发生高位瘫痪甚至导致死亡。因此对出现上述症状或具备高椎体塌陷风险的颈椎转移性肿瘤患者行肿瘤病灶清除及稳定性重建有着重要的意义。

图24－13 完成内固定及钛网植骨

图24－14 T10转移瘤

图24－15 T10转移瘤行后路全脊椎切除植骨内固定

上颈椎（C1－C2）椎管宽大，转移瘤造成神经压迫症状的发生率较低，文献报道约为15%，因此疼痛及不稳定是其最常见的手术适应证。手术方式主要取决于寰枕椎的稳定情况：a．如无不稳定及神经压迫，可采取放疗加颈椎制动于中立位，直至骨质融合为止；b．如果仅有不稳定则采用后路颈枕融合术联合放疗；c．如合并神经压迫，需行全椎节切除＋后路枕颈融合固定。

C3－C7的椎体及附件转移性肿瘤应尽可能行全椎节切除＋前路钛网、钢板、骨水泥及后路椎弓根钉或侧块螺钉固定。由于颈椎特殊的解剖关系，难以采用单纯的后路全脊椎切除，因此需采用前后路联合的手术方式。对于仅累及椎体的病例，可采取前路病椎切除减压、内固定重建颈椎稳定性的方法。

②胸椎和上腰椎：如果上、中胸椎的肿瘤仅累及前柱（4～8区或5～9区），均可采用前路经胸入路进行病椎切除，前柱内固定重建。上、中胸椎前柱肿瘤，由于脊髓位于奇静脉和主动脉背侧，而奇静脉位置偏右，故选择右侧入路可获得更大的操作空间。而病变位于下胸椎前柱时，由于肝可能会导致右侧膈肌上升影响视野，一般选择左侧入路。上腰椎前柱的病变通过侧前方入路。

有相当一部分患者肿瘤同时累及椎体附件，应尽量行全脊柱切除。胸椎和上腰椎可进行后路全脊椎整块切除。虽然我们后路全脊椎整块切除曾经做到L3和L4肿瘤后路整块切除，但由于手术技术极为复杂，时间很长，不建议L2以下常规进行整块切除。

③下腰椎：L3－L5由于腰大肌和神经根的影响，难以进行后路整块切除。虽然我们曾做到L4整块切除，甚至有学者报道进行了L5整块切除，但手术技术极为复杂，不建议常规进行。对于该节段肿瘤，可采用分块切除的方式进行全脊椎切除。

④骶椎：骶骨周围局部解剖关系复杂，毗邻重要组织和结构，并且肿瘤血供比较丰富，手术难度极大。因此，对骶骨转移瘤的手术应该以简单有效为原则。手术目的是缓解症状、改善生活质量。相当一部分骶骨转移性肿瘤会累及S1和S2，难以进行整块切除，采取的手术方案多为肿瘤刮除术，术中要尽量保留病人的神经完整性。由于S2参与构成骶髂关节的大部分关节面，S2的肿瘤一般会累及骶髂关节导致骶髂关节不稳定，因此建议对切除范围在S2以上的病人常规进行辅助内固定以加强骨盆环的稳定性。对于单纯后路切除困难的病例，应采用前后联合入路。

累及S3以下的肿瘤有整块切除可能，应尽可能手术，最常用的手术方式是后侧入路，且术后无需内固定及重建。

二、骨盆转移性肿瘤的治疗

（一）手术目的及适应证

骨盆转移性肿瘤手术治疗的目的是缓解疼痛、增强缺损区稳定性、维护关节功能，预防病理性骨折并避免治疗导致的并发症，从而提高患者的生活质量。然而骨盆转移性肿瘤的外科手术较常规手术存在着更大的风险，是否手术及采取何种手术方式决定于患者临床症状、转移性肿瘤部位和局部破坏程度、生存期和对患者活动情况的影响。目前一般认为，如果生存期超过4个月或6个月，那么手术对患者就十分必要。

（二）治疗方法

对于骨盆，尤其是髋臼这样解剖结构复杂的部位，切除和重建相当困难，目前尚无最佳的治疗方法。由于骨盆结构在人体承重和运动功能中的重要性，骨盆肿瘤切除后的功能重建十分重要，这也是近年修复重建外科的重要研究领域。根据肿瘤侵犯和切除的解剖部位将骨盆环分为4个区域：髂骨为Ⅰ区，髋臼为Ⅱ区，坐骨和耻骨（闭孔环周围）为Ⅲ区，骶骨翼为Ⅳ区。骨盆转移性肿瘤可以根据解剖部位进行分型，肿瘤累及的部位不同，其治疗的方法差异较大。

对骨盆非负重区（即坐骨耻骨区和髂骨环）的溶骨型转移瘤，通常采取放疗并限制行走。侵犯耻骨、坐骨、骶髂部和髂骨翼部的肿瘤可以运用外照射或化疗而得到控制，如果这些区域的转移瘤对放疗不敏感或转移瘤的发展可能影响髋臼周围区域的结构，也可考虑手术治疗。恶性肿瘤以广泛切除或边界切除，加或不加植骨来治疗。耻骨及耻骨联合肿瘤通常采用坐、耻骨支切除重建或不重建的手术方式；坐骨及坐骨体肿瘤则通常采用切除坐骨支不重建的手术方式。

髋臼周围为负重区域，对于溶骨型转移瘤，往往由于负重后产生病理性骨折而导致疼痛和功能障碍。所以对髋臼周围区域无症状但有明确骨折风险的病变也应考虑手术，当发生病理性骨折时更应当考虑手术治疗。硬化性病变由于出现骨折的风险较小，通常典型的治疗方法是非手术治疗。治疗髋臼周围转移性肿瘤的关键是缓解疼痛和预防病理性骨折。传统的治疗方法主要有：外科手术，放疗，动脉灌注化疗，以及最近10年来发展起来的经皮髋臼成形术（PA）等。也有学者认为放疗对于患者因生物力学缺陷、关节内破坏或骨折所致疼痛无明显效果，因此这类患者可首先考虑手术。Harrington髋臼转移性骨缺损分级标准是目前广泛使用的分类系统。该系统试图描述不同的解剖缺损范围，并给予相应的重建治疗。现将该分类详述如下。

1．Ⅰ型缺损 外侧皮质完好，髋臼顶部和内侧壁结构完好。这类患者治疗需行病灶刮除和传统的骨水泥型全髋假体置换。

2．Ⅱ型缺损 髋臼的内侧壁缺损，但剩余的髋臼及髋臼顶部完好。因缺损面在非主要负重区，采用病灶刮除、骨水泥充填、带侧翼髋臼金属加强网杯联合人工关节置换的方法进行重建。加用带侧翼的髋臼杯，可通过螺钉将臼杯固定在未受肿瘤累及的髂骨、坐骨和耻骨上。有的带侧翼髋臼杯还可通过钩锚定在闭孔上增加稳定性。

3．Ⅲ型缺损 髋臼顶部和侧壁皮质缺损。髋臼负重区和非负重区骨质均遭受严重破坏，肿瘤切除时连同整个髋臼和股骨上端一并切除，重建非常困难。常常需要用骨水泥加强的斯氏针、带翼臼杯、骨盆重建的钛网，还可加用修复性装置钩。带螺纹的斯氏针用于加强髋臼顶和中柱，并将应力传导至髂骨和骶骨。骨水泥填充至髋臼缺损并包绕斯氏针，如同土木工程中的“钢筋水泥”，将臼杯和骨盆固定在一起。组配式骨盆假体也可用于这类缺损。

4．Ⅳ型缺损 Harrington将其描述为“为了治愈”而需要切除的病损。例如孤立的肾细胞癌转移病灶，重建结果取决于骨盆受累的部位。远离髋臼的病灶切除后无需重建，而髋臼周围的病灶则需要更进一步的处理，如关节融合、马鞍形人工关节置换、髋臼周围植骨重建等。

Fitzgerald RH等总结了自己的治疗经验及文献回顾，认为骨盆转移性肿瘤根据不同情况可采取以下治疗方法（表24－4）。

表24－4 骨盆转移性肿瘤的治疗方法

［引自Fitzgerald RH．Surgical management of metastatic disease of pelvis．Orthopaedics，Health Science Asia，Elsevier Science，2002：1108－1115］