难治性肾病综合征有哪些常规治疗方案

难治性肾病综合征的常规治疗方案有肾上腺皮质激素治疗、细胞毒药物治疗、免疫抑制药物治疗、免疫调理与其他治疗等。

（1）肾上腺皮质激素冲击治疗：①甲泼尼龙冲击治疗，甲泼尼龙每天15～30mg/kg，常用量500mg加入5%葡萄糖注射液100～200ml中，于1～2h静脉滴注，连用3d为1个疗程，必要时隔1～2周再用1～2个疗程。甲泼尼龙冲击治疗后改为泼尼松每天1～2mg/kg口服，每天1次；完成甲泼尼龙冲击疗程后，泼尼松快速减小剂量继续维持治疗6～18个月停药。②国外学者报道改良甲泼尼龙冲击，甲泼尼龙每天30mg/kg，加入5%葡萄糖注射液100～200ml中，于1～2h静脉滴注，隔日用1次，共用6次；以后分别每周1次，共用2个月；再变为每2周1次，共用2个月；继续每4周1次，共用2个月；冲击间歇期口服泼尼松2mg/kg，隔日1次。③甲泼尼龙冲击治疗2～3个疗程病情仍不缓解，应考虑使用免疫抑制药物治疗。另外，此阶段最好进行肾组织取样检查，明确病理类型，有利于病情和预后判断。

（2）细胞毒药物治疗：①环磷酰胺冲击治疗，环磷酰胺为抗细胞代谢药物，对难治性肾病综合征的药物作用主要是抑制B淋巴细胞产生抗体和抑制T淋巴细胞介导的非特异性炎症。环磷酰胺不良反应多，如胃肠道反应、骨髓抑制、肝功能损害、出血性膀胱炎、脱发、性腺损害等，要对患者或家长告知，并签订知情同意书。环磷酰胺冲击治疗时肾上腺皮质激素泼尼松同步口服或甲泼尼龙冲击治疗交替进行。环磷酰胺冲击治疗方法：每天8～12mg/kg，加入适量液体中静脉滴注，连用2d为1个疗程；每2周1次；或间歇冲击治疗，每月1次，每次环磷酰胺750mg/m2，总累积环磷酰胺量＜200mg/kg。环磷酰胺冲击治疗时同步水化治疗：用5%葡萄糖注射液30～50ml/kg，并且让患者多饮水，以加速环磷酰胺的代谢产物排出。环磷酰胺冲击治疗后仍复发者，至少要间隔1年以上方可再行环磷酰胺冲击治疗。②长春新碱冲击治疗，长春新碱也是抗细胞代谢药物，对难治性肾病综合征的药物作用也表现在抑制B淋巴细胞产生抗体和抑制T淋巴细胞介导的非特异性炎症方面；此外，长春新碱还有抑制血小板抗体产生、干扰血小板聚集和黏附、增加血小板形成和使血小板从储存池释放及延长血小板寿命的作用。长春新碱不良反应较环磷酰胺轻，对性腺没有损害，但其仍为抗细胞代谢药物，需要对患者或家长告知，并签订知情同意书。长春新碱冲击治疗方法：长春新碱每次0.07mg/kg，最大量每次＜2mg，加入5%葡萄糖注射液100ml中，于1h内静脉滴注，每周1次，根据病情用6～8次。

（3）免疫抑制药物治疗：①环孢素A（cyclosporiro A），对难治性肾病综合征的药物作用主要是抑制T淋巴细胞，使T淋巴细胞不产生和（或）不释放有致病作用的淋巴因子，从而改善难治性肾病综合征体内紊乱的免疫状态，达到改善肾小球滤过膜对蛋白的通透性。环孢素A不良反应：胃肠道反应、肝和肾毒性、高血压、多毛、牙龈肿胀，甚至有神经系统反应。高血压、肾功能损害、肾小管萎缩、肾间质纤维化等患者禁忌使用环孢素A。环孢素A剂量：每天5mg/kg或150mg/m2，3～6个月为1个疗程。在监测环孢素A血药浓度下，环孢素A可以每天或隔日长期服用，使环孢素A血药浓度为100～200ng/ml。②霉酚酸酯（mycophenolate mofetil），对难治性肾病综合征的药物作用主要是抑制T淋巴细胞，尤其是抑制T抑制细胞，逆转辅助性T细胞/抑制性T细胞比例。霉酚酸酯不良反应有胃肠道反应、容易感染等，偶有白细胞减少。霉酚酸酯剂量：每天20～30mg/kg，3～6个月为1个疗程，可长期服用。③他克莫司（FK-506），对难治性肾病综合征的药物作用主要是抑制T淋巴细胞，尤其是抑制CD4的活化和增殖功能。

（4）抗凝疗法。难治性肾病综合征存在高凝状态，因此应用抗凝疗法。①普通肝素，剂量为每天100U/kg，静脉滴注，8h1次，高凝状态用药7～10d后改用华法林4～8周。有血栓者普通肝素用药可延长到4周，华法林可延长到6个月。普通肝素的不良反应有出血、反复肺动脉栓塞（系肝素-血小板减少-血栓形成综合征）等。②低分子肝素，商品名速避凝（fraxipanine）、栓复欣（fluxum）等，低分子肝素比普通肝素不良反应少，且每天只需要注射1次。用量：每天0.01ml/kg，加在适量液体中静脉滴注。③维生素K拮抗药，常用华法林，主要是使部分凝血因子合成受阻，从而抑制血液凝固，达到抗凝的作用。剂量：每天0.05～0.4mg/kg，因华法林半衰期长达32～46h，因此每天或隔日口服1次即可。④抗纤溶药物，当有血栓形成的患者需要应用。

（5）免疫调理与其他治疗等：①左旋咪唑，具有调节免疫细胞功能，尤其是T淋巴细胞功能，在临床应用有预防呼吸道感染的作用，且对肾病综合征患者也有免疫辅助功能。剂量：2.5mg/kg，隔天1次，疗程6个月，休息2～3个月，可重复使用。②血管紧张素转化酶抑制药，有卡托普利（巯甲丙脯酸）、贝那普利、福辛普利等，血管紧张素转化酶抑制药可降低肾小球内压，使肾小球细胞的通透性下降，达到减轻蛋白尿的作用。