蛋白质能量营养不良出现水肿原因

（一）代谢变化

1．蛋白质 肌肉蛋白减少，脑组织及心脏减轻。血浆蛋白下降在水肿型尤为明显，蛋白合成及分解速率均减慢。严重病例血浆氨基酸浓度可下降50%。水肿型大部分必需氨基酸下降，支链氨基酸和苏氨酸下降尤为显著。

2．糖类 严重干瘦型空腹血糖浓度比水肿型要低；水肿型糖异生作用增强，肝糖原合成增加。

3．脂肪 脂肪代谢失常，水肿型肝脂肪浸润严重；干瘦型血脂增高，水肿型降低。

4．液体及电解质 在干瘦型和水肿型均有液体潴留，血浆清蛋白降低是致水肿的重要原因。体内钾含量下降、血钠增加。

（二）营养诊断

急性严重病例临床症状明显，根据症状、体征和病史通常可作出初步诊断。慢性轻度病例临床症状多不明显，故常需综合方法进行诊断。

1．膳食调查 可用回顾法了解患者发病和膳食的关系，对诊断有重要价值。

2．临床检查症状 因消瘦型或水肿型有所不同，典型病例较容易诊断。

3．人体测量 蛋白质-能量营养不良者有体重减轻，轻度营养不良为理想体重75%～90%，中度60%～75%，重度60%以下。身长／体重比值下降，在急性发病者体内脂肪和肌肉组织减少。而长期慢性者体重和身长都受影响，水肿型体重下降不明显。身长增长速率减慢，皮褶厚度变薄，在消瘦型尤为显著。因蛋白质缺乏影响生长发育，皮下脂肪转变为能量供给机体需要。皮褶厚度和上臂围常用来评价蛋白质-能量营养不良时体内蛋白质和脂肪贮备情况。

4．实验室检查 总蛋白变化不明显，清蛋白低于25g／L可有病理改变。前清蛋白＜0．2g／L，运铁蛋白降低可作为营养不良指征。水肿型血清必需氨基酸含量下降，消瘦型变化不大。蛋白质摄取减少时，氨基酸比值升高。摄取低蛋白膳食时，尿素及羟脯氨酸排出均减少，体重下降且消瘦，尿中3-甲基组氨酸排出降低。

此病是复杂的临床综合征，尚无简单可靠的方法对各种类型，特别是亚临床类型作出诊断。通常是根据主要临床症状、血浆前清蛋白水平和人体测量参数进行综合评价，儿童可用生长发育指数。

（三）治疗方法

患者病情较重，为减少死亡加速恢复，可根据病情分为急救期和恢复期进行救治。

1．急救期 首先处理感染、电解质紊乱和心力衰竭，这些是导致死亡的主要原因。及时用广谱抗生素抗感染，纠正水和电解质紊乱，补充液体以维持尿正常排出，调整和维持体内电解质的平衡和正常渗透压，预防或纠正酸中毒。水肿型有心力衰竭发生，治疗时可用利尿药、给氧及支持疗法。儿童对洋地黄类药物敏感最好不用。在治疗实施的同时，应尽快恢复体内损耗的营养素贮备。

2．恢复期 应供给营养素完全的混合食品，以满足机体恢复的需要。蛋白质和能量要维持到急救后期的较高水平，体内蛋白质和能量恢复约需1周时间，主要取决于体内缺乏程度和治疗方法。

（四）营养原则

蛋白质和能量摄入量应高于正常，补液在伴有发热、脱水时尤为重要。矿物质补充应为低钠、足量钾和镁及适量铁，增加维生素A和维生素C的供给量。膳食供给从小量开始，随着生理功能适应和恢复逐渐增加，以少量多餐为宜。根据患者年龄及病情，可用流质、半流质或软食等方式，摄入不足时可补充肠内营养相关制品或进行肠外营养支持。

1．能量和蛋白质 儿童初期每天蛋白质可按1．0g／kg，能量按0．1MJ（23．9 kcal）／kg，之后蛋白质可逐渐增加。为减少食品体积，20%～40%能量用含多不饱和脂肪酸植物油。水肿型多给予蛋白质，而消瘦型多摄入能量有利于恢复。成人蛋白开始时按0．6g／kg，后渐增加到3～4g，能量可由0．21MJ（50．2kcal）／kg增加到0．34～0．42MJ（80．3～100．4kcal）／kg。食品以牛奶、蛋类、鱼类为宜。较大儿童和成人根据病情可适当增加大豆蛋白；必要时用要素膳食或肠外氨基酸液补充营养。

2．维生素 开始即补充维生素A、维生素D、维生素B1、维生素B2、维生素C、维生素E、维生素B12和烟酰胺等，以补充体内不足。如有维生素缺乏症应给予较大剂量治疗。

3．水和矿物质 液体可经膳食补给，可按每0．57MJ（135kcal）含水在100ml内补给，必要时可输入血浆或其他液体。每天补钾按15．6～19．5mg／kg，钠少量供给按80．45mg／kg，以防止心力衰竭。镁和铁分别按常规量4．86～7．29mg／kg和16～32mg／d供给。

4．对症处理 合并低血糖时应静脉注射高渗葡萄糖，也可早期即给含葡萄糖膳食，以少量多餐为好。有贫血的患者应口服铁剂和维生素C，严重者可以输血。治疗后大多能恢复功能，全身状况好转，食欲恢复、体重增加、水肿消退、肝缩小等。通常经6～8周治疗，体重-身长比值可接近理想标准。出院后定期随访，指导膳食，继续观察恢复情况。

（五）营养预防

预防主要是供给合理的营养及注意卫生和早期治疗。营养供给合理，保证身体需要是预防各种类型蛋白质-能量营养不良的关键。宣传膳食营养知识，提倡全民族合理营养、合理烹调，采用科学烹调方法。孕妇、乳母、婴儿及特殊体力劳动者应按生理需求，给予足够营养。鼓励母乳喂养，发展婴儿断奶食品。研究住院患者营养素需要量，治疗时应注意供给足够能量和蛋白质，必要时用PN以补充营养需要。急慢性传染病、胃肠疾病及外科术后患者，应及早注意，给予膳食营养治疗，防止缺乏症的发生或发展。