维生素d治疗骨质疏松最高摄入量

骨质疏松症是指骨组织单位体积内骨组织量减少，骨皮质变薄、骨小梁减少、变细，骨微观结构退化、髓腔增宽、骨荷载降低等为特征的骨的脆性增加以及易发生骨折的一种全身性骨骼疾病。临床上表现为腰背和四肢痛、脊柱畸形、易发生骨折等。

（一）诊断标准

骨质疏松症诊断需要依靠临床表现、骨量测定、X线片及骨转换生物化学指标等综合判断，骨量测量包括骨密度（bone mineral density，BMD）和骨矿含量（bone mineral content，BMC）两部分测定。

世界卫生组织（WHO）代谢性骨病协作中心的诊断标准：骨质疏松症为BMD低于健康年轻成人BMD峰值均数的2．5标准差（SD），若伴有脆性骨折为严重骨质疏松症；如BMD低于健康年轻成人峰值1．0～2．5SD为骨量减少；如BMD低于健康年轻成人峰值不足1SD为正常。参考WHO标准，结合我国国情，诊断标准以汉族妇女的BMD测量峰值（M±SD）为正常参考值，不同民族、地区和性别可参照该标准：①＞M-1SD为正常；②M-1SD～2SD为骨量减少；③＜M-2SD为骨质疏松症；④＜M-2SD以上伴有一处或多处骨折为严重骨质疏松症；⑤＜M-3SD以上无骨折，也可诊断为严重骨质疏松症。

（二）治疗

1．一般治疗

（1）运动：运动可增加和保持骨量，并可使老年人的应变能力增强，减少骨折意外的发生。运动的类型、方式和量应根据患者的具体情况而定。

（2）钙剂：不论何种骨质疏松症均应补充适量钙剂，使每日元素钙的总摄入量达1 000～1 200mg，除有目的地增加饮食钙含量外，尚可补充碳酸钙、葡萄糖酸钙、枸橼酸钙等制剂。

（3）维生素D：在补充适量钙剂的同时（如为骨质疏松-骨软化、骨软化或佝偻病，应先补给钙剂后数日）补充维生素D 10μg（400U／d），或骨化三醇［1，25（OH）2 D3，钙三醇］0．25～0．5μg／d，阿法骨化醇0．25～1μg／d。近年来有维生素D碳酸钙合剂，每日口服1～2片亦可满足钙和维生素D的需要。

2．对症治疗

（1）有疼痛者可给予适量非甾体抗炎药，如阿司匹林或吲哚美辛（消炎痛）片。如发生骨折，或遇顽固性骨质疏松性疼痛时，首先应除外可能存在的继发性甲状旁腺功能亢进，1，25（OH）2D3缺乏和（或）肾小管病变，随后考虑短期应用降钙素制剂。

（2）有骨畸形者应局部固定或应采用其他矫形措施防止畸形加剧。

（3）有骨折者应给予牵引、固定、复位或手术治疗，同时应尽早辅助以物理疗法和康复治疗，努力恢复运动功能。

3．特殊治疗

（1）雌激素和选择性雌激素受体调节剂：主要用于绝经后骨质疏松症的预防，有时也可作为治疗方案之一。

（2）雄激素：可增加骨量，减少骨折发病率，用于男性骨质疏松症的治疗。

（3）降钙素：为骨吸收的抑制剂，主要适用于高转换型骨质疏松症患者、骨质疏松症伴或不伴骨折者，其止痛效果好。

（4）二膦酸盐：是一类与钙有高度亲和力的人工合成化合物，主要用于骨吸收明显增强的代谢性骨病。

4．营养治疗 膳食因素对骨质疏松症的预防和治疗有着不可低估的作用，营养治疗的目的是通过膳食补充钙、磷和维生素D等营养素，以预防或治疗骨质疏松症。必要时配合肠内营养相关制品调节营养代谢。

（1）钙的摄入应充足：人体99%的钙存在于骨骼和牙齿，1%的钙以游离的形式参与体内各种重要的生理活动，当钙摄入量不足时会动用骨骼中的钙来参与人体代谢。因此，保证充足钙摄入量能够有效地抑制骨钙的释放。成人每天通过膳食钙的供给量为800mg，更年期后的妇女和老年人保证每天摄入1 000mg以上。

科学的烹调方法可去除妨碍钙吸收的因素，对含草酸、植酸高的蔬菜需要在沸水中焯一下，增加钙的利用率。

（2）适宜的钙磷比值：每天需从食物摄入磷1 250mg，但不宜过高，当钙磷比值低于2∶1时，钙从骨骼中的溶解增加，合理的钙磷比值应为2∶1、1∶1或1∶1．5。增加膳食磷摄入可降低钙在肠内吸收，目前认为与血清磷在肾合成1，25（OH）2D3调解上起重要作用有关。当每天膳食磷从＜500mg增加到3 000mg时，1，25（OH）2D3合成速度降低，使其血清浓度从高于正常值80%降至正常范围。因增加磷摄入，同时减少肾钙排泄，故对健康年轻成人钙平衡可能无影响。然而，对于肾功能下降，或需要更大正钙平衡者，则可能产生不良影响。特别是高磷低钙膳食，对处于骨质增长期儿童青少年，可能会妨碍骨质正常生长发育，而对于钙吸收和转运功能低下的老年人，则可能致继发性甲状旁腺功能亢进，从而加速与年龄相关骨丢失。

（3）保证足够的蛋白质摄入：蛋白质是组成骨基质的原料，充足的蛋白质可增加钙的吸收与贮存，对防止和延缓骨质疏松有利。牛奶中的乳清蛋白、蛋类中的白蛋白以及骨头里的骨白蛋白都含有丰富的胶原蛋白和弹性蛋白，是连接纤维和组织的物质，维生素C促进胶原合成。因此，应保证充足的优质蛋白质和维生素C的供给。

（4）维生素D和维生素A：维生素D促进小肠黏膜细胞内钙结合蛋白的形成，作为钙的载体促进钙的吸收，每日维生素D的推荐供给量为10μg。维生素A参与骨有机质胶原和黏多糖的合成，对骨骼钙化有利，每日推荐的视黄醇当量为800μg。

（5）充足微量元素：补钙同时，补微量元素锌和铜比单纯补钙效果好。含锌高的食品有红肉类食品、动物内脏、海产品如海鱼、牡蛎等，蛋类、大豆、面筋，以及某些坚果如核桃、花生、松子、瓜子仁等食品。含铜高的食品有虾、蟹，贝类包括牡蛎、螺等，动物肝、肾、脑，蘑菇、硬果、干黄豆，巧克力和可可粉等。氟对骨骼与牙齿形成有重要作用。我国规定饮用水含氟量标准为0．5～1mg／L。大部分食品含氟量都很低，只有海鱼为5～10mg／kg，茶叶约100mg／kg，饮水是氟重要来源，水含氟适宜量为1mg／kg。儿童每天可获得氟0．5～1mg，成人为1．5～2mg。氟化物对原发性骨质疏松症治疗范围是每天吸收10～20mg氟。氟化物治疗原发性骨质疏松症时，应同时增加钙摄入及适当补充维生素D3。

（6）膳食调配：①宜选食品：含钙丰富的食品有牛奶、鱼类、虾蟹、青菜、乳制品等。多喝骨头汤，多选用含维生素D丰富的食品，如沙丁鱼、鲑鱼、青鱼、牛奶、鸡蛋等，也可添加鱼肝油等含维生素D的制剂。②忌选食品：忌用高磷酸盐添加剂、动物内脏等，因内脏含磷量比钙高20～50倍。

5．增加运动 维生素D除食物供给外，日光暴露对维生素D的水平也有较大影响，故提倡适当的户外活动。运动可延缓机体骨骼的老化，增加活动可促进骨骼对钙的吸收，而减少钙从骨中的释放。

（三）预防

从营养角度预防骨质疏松症，重点应放在建立和保持骨质峰值、延缓绝经期妇女及老年人随年龄增加而出现的骨质丢失速率上。在注意平衡膳食，保证足够能量和蛋白质基础上，提供足够的钙十分重要。美国国家卫生研究所1994年钙适宜摄入量研讨会建议，儿童、青少年期应为1 200～1 500mg／d。接受雌激素治疗的绝经期妇女钙摄入量应为800mg／d，而因某种原因不能或拒绝接受雌激素治疗的妇女钙摄入量至少为1 000～1 500mg／d；70岁以上老年人，除保证1 500mg／d钙摄入外，还应补充维生素D 10～20μg／d。

实际上，从长远考虑45岁以上的所有人，都应保证每天摄入1 000mg以上钙。钙摄入量只要不超过1 800mg／d，对任何人都是安全的。