糖尿病患者肠内营养方案

因肠扭转、肠系膜血管栓塞及严重腹部损伤、恶性肿瘤等疾患，在切除大段小肠之后，若剩余小肠不能维持消化吸收功能，可导致严重的营养障碍，即所谓短肠综合征（short small bowel syndrome）。这是外科临床处理的难题之一，并且施行大部分小肠广泛切除都是危重患者在急诊情况下采用的抢救措施。因此，术后死亡率高，存活患者并发症多。在用肠外营养或肠内营养前，多数患者最终难免死亡。

（一）营养因素

小肠是脂肪、蛋白质、糖类、矿物质和微量元素及维生素等营养素消化吸收的主要场所，由于肠道对各种营养素的吸收部位不同，术后营养吸收障碍也因小肠切除长度和小肠部位的不同而有所差异。

通常认为，切除小肠75%以上，残留肠段在100cm以下，即可发生严重的营养吸收障碍及代谢紊乱。若残余肠道为60～100cm，经过合理的肠外营养及肠内营养，患者多可存活。如果小肠短于60cm，则生存困难。最新研究认为，只要患者每千克体重能保留1cm残端小肠，经过适当处理后，可恢复正常的经口腔进食。如果回盲部完整，残端小肠的长度可再短些，也能存活。可用生长激素、谷氨酰胺加肠内营养的方法，逐渐减少肠外营养的供给量，最后可恢复正常进食。如果确实不能通过肠内营养途径供给所需要的营养素，则需长期使用中心静脉营养维持患者的营养需要。营养治疗应根据切除部位而定，空肠有较多的绒毛和吸收面积，除维生素B12和胆盐在回肠吸收之外，其余的营养素均在空肠吸收。但因食糜进入回肠时已有部分消化，且通过的时间也较慢，致使回肠有更强的吸收能力。远端小肠切除后更易产生严重的腹泻、营养障碍及代谢紊乱。有资料证实，切除回盲部和切除50%的小肠具有同样的后果，故在必须做小肠大部分切除时，应考虑尽量保留末端回肠及回盲部。

（二）营养治疗原则

小肠广泛切除后引起的短肠综合征，临床并不多见。治疗应根据肠功能恢复的情况，需要循序渐进，不能操之过急。早期采用完全肠外营养，待症状改善后用管喂的配方营养或要素膳食，再过渡到大分子匀浆膳食，最终恢复口服进食。进食可提高小肠内多种酶的活性，促进小肠功能的恢复和营养素的吸收，有利于机体早日康复。短肠综合征的营养治疗，根据术后肠功能的恢复情况，可分为三个阶段。

1．第1阶段 通常持续15～30d，个别患者可延长到3个月。在此期间主要表现为顽固性腹泻导致大量的水、电解质丢失，营养吸收障碍所致的低蛋白血症，免疫功能缺陷，体重明显减轻，吻合口或伤口易裂开，胃酸分泌亢进。因钙、镁丢失，可引起肢体抽搐。此时治疗应包括准确记录水、电解质及其他营养素进出量，监测各项营养指标，及时补充和调整水和电解质失调。术后2周内因无法从消化系统进食，应采用肠外营养以满足机体能量需要和维持正氮平衡。肠外营养可以减轻腹泻，抑制胃酸分泌，减少肠蠕动，促进伤口愈合，有助于肠代偿功能恢复。

同时应加用抑制胃酸分泌和肠蠕动的药物配合治疗，有利于此期患者安全度过危险期。但过长时间肠外营养，易导致残存肠黏膜萎缩，故在术后14d左右应严密注意患者胃肠功能恢复情况，一旦恢复，应尽早进食，可通过管喂营养或经口摄食。膳食宜选择要素膳，注意蛋白质量，经过约10d适应期增加到每天15g，同时膳食不含脂肪。进食过程中还应仔细观察患者肠腔是否通畅及肠适应情况，一旦腹泻加剧则应继续进食。

2．第2阶段 即功能代偿期，可延续数月至1年以上。此期腹泻情况已有好转，水、电解质的丢失较少。临床主要表现为营养吸收障碍和负氮平衡，患者仍有乏力和体重降低。矿物质、糖类、蛋白质的吸收功能开始恢复，脂肪的吸收功能较差，肠内酶活性尚未完全恢复。此期不需要过高的能量，通常能保持术前略轻体重即可。可首选含脂肪低的要素膳食作为经肠营养剂。后期也可用少量多餐的方式给予高能量、高糖类膳食，待腹泻控制后逐渐增加脂肪供给量，同时减少肠外营养和要素膳食的用量。此期应以口服膳食为主，但如进食过程中发生腹泻加剧，则应延长使用肠外营养的时间，还应注意合理补充维生素B12、铁、镁、钙等营养素，防止贫血、末梢神经炎及骨质软化等并发症。

3．第3阶段 即适应期或安定期，可延续1年以上。此期小肠已有较好的适应能力，糖类可完全吸收，蛋白质吸收率达95%，脂肪的吸收率仍未完全恢复。患者体重可增加，应增加能量供给，也可给予脂肪，但切忌暴饮暴食。宜供给低糖类、低盐、高蛋白、低脂肪及无纤维素膳食，因过多的糖类和盐可引起高渗性腹泻，而高纤维素膳食可阻碍肠黏膜与食糜的接触及加快食物从肠道通过，影响营养素吸收。

对短肠综合征的患者应定期随访，并根据患者的营养状况必要时间断使用肠外营养，或是配方膳食治疗。同时应给患者以经常性的膳食指导，有利于恢复正常的工作和生活能力。对于经较长时间的各种处理后，腹泻仍然不能控制的患者应考虑手术治疗。