术前营养诊断与营养治疗原则

（一）术前营养诊断

外科患者多数存在程度不同的营养不良，但有关营养不良的患病率，各家报道差异甚大。选择正确的营养状况评估方法不仅能诊断患者是否存在营养不良，而且能够评价营养治疗的效果。

目前尚无公认的、简便而又精确的标准，临床常用有两种比较系统、全面的评价方法，包括主观全面评估法（SGA）和营养风险筛查法（NRS）。SGA根据体重变化和身高、膳食摄入变化、胃肠情况、疾病与营养需求关系、体格检查等进行评分，结果分为A级、B级、C级，A级为良好，B级为轻中度营养不良，C级为重度营养不良。NRS包括初筛和最终筛查两个部分，前者结合人体测量（BMI）、疾病结局与营养治疗的关系、近期体重变化和近期营养摄入变化；后者还需根据目前患者的营养状况和疾病损伤状况的风险而定，NRS评分≥3分作为存在营养不良风险的标准。

（二）术前营养治疗指征

营养治疗的主要指征是严重营养不良患者，以及需进行大手术的轻中度营养不良患者。其主要目的在于改善患者的营养状况，提高其对手术创伤的耐受力，减少或避免术后并发症和降低死亡率。而证据表明，营养状况良好者可以耐受一般手术创伤，在10d内不给予营养治疗也不会产生严重不良反应。

（三）术前营养治疗原则

1．高能量高糖类 高糖类膳食可供给充足能量，减少蛋白质消耗，促进肝糖原合成和贮备，防止发生低血糖，保护肝细胞免受麻醉药损害。此外，还能增强机体抵抗力，增加能量贮备，以弥补术后因进食不足时的能量消耗。摄入能量不宜过多，以免致肥胖，对手术和恢复产生不利影响。必要时配合肠内营养相关制品调节营养代谢。

2．高蛋白质 外科手术患者必须供给充足蛋白质，供给100～150g／d，或按每天1．5～2g／kg。应防止患者因食欲差，摄入量少，蛋白质缺乏使血浆蛋白下降，致营养不良性水肿，对术后伤口愈合及病情恢复不利。给予高蛋白膳食，可纠正病程长所致的蛋白质过度消耗，减少术后并发症。

3．高维生素 维生素C可降低毛细血管通透性，减少出血，促进组织再生及伤口愈合。维生素K主要参与凝血过程，可减少术中及术后出血。B族维生素与糖类代谢关系密切，缺乏时致代谢障碍，伤口愈合和失血耐受力均受到影响。维生素A能促进组织新生，加速伤口愈合，故应补充足够维生素A。

（四）术前营养治疗时机与方法

1．时机 术前营养治疗时间的长短应视病情与营养治疗的效果而定，一般持续7～10d，短时间的营养治疗难以达到预期效果，但对于个别病情较重而允许等待的营养不良患者，则可以延长术前营养治疗的时间，数周甚至数月也有可能，如复杂肠外瘘、慢性重症炎性肠病等。

2．方法 营养治疗方法主要包括肠内营养（EN）和肠外营养（PN），一般说来，EN与PN相比，具有更符合生理条件、有利于维持肠黏膜细胞结构与功能完整性、并发症少、且价格低廉等优点。因此，只要患者消化管功能正常或具有部分消化管功能，应优先选用肠内营养。

（1）肠内营养

经口营养：对于胃肠功能较好、吞咽功能正常的患者，鼓励经口营养。如口腔外科患者、骨外科、心外科、肝、肾移植等患者，只要胃肠、吞咽功能良好，就可以实施经口营养。先从流质膳食开始，逐渐过渡至半流质膳食、软食，直至普食。

管饲营养：对于存在胃肠功能、但无法吞咽的患者，可选用管饲营养。管饲营养分以下几种情况：①对于胃功能良好，没有食管反流的患者，可放置鼻胃管行鼻胃管饲。鼻胃管饲因其符合生理条件，允许使用分次投给法行推注灌食，当然，也可以使用持续重力匀速滴注和间歇重力匀速滴注法，后者耐受性最好；②对于存在幽门梗阻、胃瘫、近端瘘或可能发生胃内容物误吸的患者推荐使用鼻肠管，如内镜下放置鼻十二指肠管、鼻空肠管等。一般采用持续重力匀速滴注和间歇重力匀速滴注法，后者耐受性好。对于分次投给法，由于短时间进食量大、速度快容易引发如倾倒综合征等不良反应，故不推荐使用该法。③对于严重营养不良需要营养治疗时间较长（＞3周）者，可以考虑经皮放置导管法，如经皮内镜胃造口（PEG）、经皮内镜空肠造口（PEJ）、放射线下经皮胃造口（PRJ）等。该方法成功率较高，具有创伤小、并发症少、恢复快等优点。

（2）肠外营养：对于无法使用肠内营养，营养供给不足，以及希望在短时间内改善患者营养状况者，可以考虑肠外营养治疗。肠外营养应优先选择周围静脉。当不能满足营养需要时，可考虑中心静脉营养及PICC。术前肠外营养治疗的能量不宜过高，一般在0．25～0．126MJ（6～30kcal）／（kg·d）为宜，其中30%～40%由脂肪供能，氮摄入0．15～0．2g／（kg·d），热氮比值约为120∶1，并添加常规剂量的矿物质与微量营养素。