术后营养治疗原则

（一）术后营养治疗时机与方法

在创伤感染和大手术后，虽然大部分患者的小肠功能在6h后即可恢复，但营养治疗一般在术后24～48h，全肠道蠕动基本恢复，内稳态得到稳定后进行，肠内营养仍为首选。可根据胃肠功能、手术位置、吞咽功能等情况选择肠内营养或肠外营养（可参考术前营养治疗）。如果胃肠功能低下可选择肠外营养治疗，并依次过渡到肠外营养＋肠内营养，直至经口膳食。

（二）能量

能量需要增加，手术或外伤均可导致机体能量消耗，患者必须增加能量供给，能量供给包括基础代谢、活动消耗能量及疾病应激时能量消耗。目前，创伤感染和大手术后能量消耗的估算，通常采用两种方法：一种是通过经验公式计算，最常用的是Hanrri-Benedict（H-B公式），计算出患者的BEE，再乘上相应的应激系数。另一种方法是通过间接能量测定仪来测定，是当前较为理想的方法，但仪器昂贵，对人员技术要求高。据研究表明，H-B公式的测算结果高于实际测量值约10%。下面以H-B公式为例估算能量消耗。

基础能量的消耗（BEE） 男性 BEE＝66．47＋13．75W＋5H-6．76A

　　　　　　　　　　　女性 BEE＝665．1＋9．56W＋1．85H-4．68A

其中W＝体重（kg），H＝身长（cm），A＝年龄（年）

全天能量消耗＝BEE×活动系数×应激系数×体温系数

活动系数 卧床为1．2，轻度活动为1．3。此外，可据营养补给方式，计算24h能量需要。

应激系数 见表3-10。

体温系数 38℃1．1、39℃1．2、40℃1．3。

肠外营养（合成代谢）＝1．75×BEE

经口营养（合成代谢）＝1．50×BEE； 经口营养（维持）＝1．20×BEE

能量供给方法和时机：一般术后营养治疗分为术后早期、并发症出现期和康复期三个阶段。术后早期被认为是高度应激期，营养治疗的作用在于保持内稳态的稳定，供给机体基础的能量与营养底物，降低应激反应。此时应给予低能量供应，由少到多逐渐增加，一般能量供应在0．08～0．118MJ（20～25kcal）／（kg·d），不宜超过0．13MJ（30kcal）／（kg·d）。

表3-10　不同手术或创伤时应激系数

在并发症出现期，营养治疗在保持内稳态稳定的基础上，增加能量的供应量，以供给机体组织愈合、器官功能恢复及免疫调控。在并发症出现时，营养治疗不宜停，但可根据应激的情况和心肺、肝肾等功能来改变热氮比、糖脂比，能量控制在126kJ／（kg·d）为宜。严格控制血糖水平，控制并发症，同时增加脂肪乳剂的应用，适当增加氮量，达到维持机体代谢的需求。必要时配合肠内营养相关制品调节营养代谢。

患者一旦进入康复期，营养治疗应有补充的作用。除维持机体代谢所需的基本能量外，还需增加部分能量，如能量为0．15MJ（42．2kcal）／（kg·d），以求达到适度的正氮平衡，补充机体在前一阶段的损耗，促进体力的恢复，加快患者的康复。

（三）蛋白质

蛋白质是更新和修补创伤组织的原料。在术后早期及并发症出现期，供给蛋白质1．2～1．5g／（kg·d）较为合适［相当于0．2～0．24g／（kg·d）的氮量］，过高的蛋白质摄入并不会增加氮潴留，相反还会增加机体的负荷。到了康复期，摄入的氮量可以更高些，达到1．5～2．0g／（kg·d）［相当于0．24～0．32g／（kg·d）的氮量］，以达到正氮平衡的营养治疗效果。一般情况下热氮比为100～150∶1。对于创伤感染患者还可适当增加氮量，降低非蛋白能量；肾衰竭和氮质血症患者，热氮比300～400∶1较为适宜。

（四）糖类

糖类是供给能量最经济、最有效的营养素，由于机体的糖原贮备有限（禁食24h后耗竭）。因此，每日提供的葡萄糖量不应低于120g。一般葡萄糖摄入的推荐量不宜超过4～5g／（kg·d），占总能量比例不超过50%，否则过量的葡萄糖集中在肝脏，可导致肝脏脂肪浸润，同时葡萄糖的呼吸商较脂肪、蛋白质高，过多摄入会增加通气需求，加重原有呼吸系统疾病患者的负担。

此外，由于创伤感染和大手术后往往出现胰岛素拮抗，从而出现应激性高血糖，故膳食供应中尽量增加复合糖类的摄入，减少单糖、双糖的摄入；对于肠外营养治疗中应用的葡萄糖，应配比一定比例的胰岛素，将血糖稳定在一定水平内。轻度应激者按胰岛素／糖为1U／10g的比例在营养液中加入胰岛素，高度应激者为1U／4～5g，同时注意经常摇动营养袋，避免胰岛素在液体顶部存留所引发的低血糖；如有严重胰岛素抵抗，可用微量泵以1～3U／h速度注射胰岛素更为安全。

（五）脂肪

创伤感染及大手术后机体主要供能物质是脂肪，据报道，创伤、严重感染患者能利用脂肪乳剂供能，同时脂肪乳剂可以有效防止必需脂肪酸的缺乏，且渗压低。因此，主张在创伤感染和大手术后早期由脂肪提供40%～60%非蛋白质能量。在康复期，由脂肪提供50%非蛋白质能量。其中，饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸比例保持1∶1∶1较为合理，一般患者应用1～3g／kg的脂肪乳剂是安全的。此外，脂肪的呼吸商比较低，可以减少通气需求量，减轻对呼吸系统的压力。

（六）微量营养素

严重感染、创伤应激时抗氧化剂消耗增多，体内抗氧化维生素（维生素C、维生素E、维生素A）的含量明显下降，使机体的抗氧化能力减弱。因此，应该增加抗氧化维生素的供应。术后康复阶段，补充蛋白质同时应补钾，以维持钾氮正常比例。

（七）特殊营养

在临床研究中发现某些营养素可以改善患者的免疫功能，促进患者康复。目前，免疫营养主要添加物质为谷氨酰胺、精氨酸，n-3不饱和脂肪酸（n-3PUFA）、核酸等。

1．n-3多不饱和脂肪酸（n-3PUFA） n-3多不饱和脂肪酸主要是指α亚麻酸，它是人体必需脂肪酸。除了作为重要的能量来源，还能减少前列腺素、白三烯、IL-1和TNF释放，减轻血管收缩和炎症反应。因此，新型含n-3PUFA的脂肪乳剂以及富含n-3PUFA的肠内营养配方，可能更有利于创伤感染等和大手术后患者。

2．短链脂肪酸（SCFA） 可溶性食物纤维在肠道中被细菌发酵，生成丁酸、乙酸和丙酸等短链脂肪酸盐类，是结肠细胞的主要能源物质，经结肠刷状缘吸收，并部分入血，可刺激结肠上皮细胞增殖，防止肠黏膜萎缩，增强肠屏障功能，减少菌群易位。

3．谷氨酰胺（Gln） Gln能维持肠黏膜屏障的稳定性，预防细菌和内毒素的易位，同时它还是谷胱甘肽的重要来源，而后者是重要的氧自由基清除剂。因此，大手术后可补充10～15g／d，或补充20～25g／d；严重感染患者可达25～30g／d。

4．核苷酸 是蛋白质合成和细胞分裂所必需的，膳食核苷酸在维持正常的免疫功能中起重要作用，能调节T细胞的成熟和功能。不含核苷酸膳食会降低细胞免疫功能和对感染的抵抗能力。

5．精氨酸 可以促进生长激素分泌，增加胶原合成以促进伤口愈合，以及改善T细胞增生反应，增加CD4／CD8比值，促进胸腺的作用等。精氨酸的静脉补充量可占氨基酸入量的2%～3%，静脉补充10～20g／d，肠内补充25～30g／d。