胃大部切除患者围术期的营养治疗

胃大部切除术常用来治疗胃癌和消化性溃疡等疾病。此类患者常常由于进食受限、胃功能缺失及炎症反应等出现中、重度营养不良。据报道，胃部肿瘤营养不良发生率在70%～80%，而营养不良导致体重降低、贫血、营养不良性骨病等比较常见。

（一）术前营养诊断与原则

胃大部切除术患者的术前营养治疗目的是逆转营养不良，减少恶病质的发生，纠正负氮平衡，使之能够适应手术的创伤，顺利度过围术期。因此，对于存在严重营养不良；频繁恶心、呕吐及厌食者；手术前后辅助化疗的轻、中度营养不良者，可在术前7～14d行营养治疗。首选肠内营养治疗，可以采用经口或鼻肠管饲营养，若存在梗阻或肠内营养供给不足，可考虑肠外营养治疗，采用外周静脉输注或者中心静脉输注。

原则上给予高能量、高糖类、高蛋白质、高维生素的营养治疗。

（二）术后营养诊断与原则

胃大部切除术患者术后营养诊断可参考前一节。其术后营养治疗原则如下。

1．长期膳食调节　注意供给高能量、高蛋白、高脂肪、富含维生素的食品。少量多餐：每天5～6餐，每次进流质100ml左右，不宜过饱，开始1～2d给予清流质，以后渐改为稠流质膳食。随病情逐渐好转，改为少渣半流质膳食，每餐主食50～100g，每天5～6餐，以后可逐渐加量。定时定量进餐，利于消化吸收，并预防倾倒综合征和低血糖症。平时可服用胰酶及各种维生素，口服甲氧氯普胺（胃复安）或多潘立酮（吗丁啉），以改善腹部饱胀等不适。必要时可间隔经静脉补充营养，或给予要素膳食。必要时配合肠内营养相关制品调节营养代谢。

2．保证能量供给 总能量摄入量是决定胃切除术后能否顺利恢复的关键，通常完全卧床患者所需能量为基础代谢1．2倍，起床活动者加25%以上，体温每升高1℃代谢率增加13%。胃切除术后早期能量摄入不足，体内脂肪及蛋白质分解以供给能量，尿氮增加，有负氮平衡及体重下降。所以，胃切除术后早期应静脉补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂及维生素等。随着患者肠功能恢复，逐步过渡到口服膳食为主。

3．适量糖类 糖类易消化吸收，是能量主要来源，经消化吸收后产生能量及合成糖原贮存于肝和肌肉组织，剩余的转变为脂肪贮存。禁食时肝内糖原迅速变为葡萄糖供给能量。因贮存量少，机体很快将贮备的糖原消耗尽，主要动员脂肪分解以满足机体需要，蛋白质分解供能仅占13%。膳食糖类应适当控制，过多致高渗性倾倒综合征，供给以300g／d左右为宜。

4．限制脂肪 视病情而定，如无腹泻每天可供1～2g／kg，且应供给易消化吸收的脂肪，如植物油、奶油、蛋黄等，蛋黄中的脂肪易消化吸收，吸收率可达93%以上，通常不易致腹泻。有少数患者胃切除术后，因胆汁和胰液的分泌减少及与食品混合不好，使脂肪的消化吸收发生障碍，可发生脂肪痢，此时应减少膳食脂肪供给量。

5．足够蛋白质 胃切除术后因胃酸及胰液分泌相对减少，造成胰蛋白酶的缺乏，加之肠蠕动加速，部分蛋白质不能被吸收，易致血容量及血浆蛋白下降，患者耐受性差，伤口愈合能力减弱，甚至发生手术切口裂开，吻合口水肿感染，严重的可发生吻合口瘘，故胃切除患者应补充高蛋白质膳食，每天供给1～2g／kg，选择易消化、必需氨基酸含量高而种类齐全、生理价值高的食品，如鸡蛋、鱼、虾、瘦肉、豆制品等。

6．补充维生素和矿物质 胃切除术后可发生不同程度的消化吸收障碍，尤其是B族维生素、维生素A、维生素C及铁等微量元素，故膳食均应注意补充，以预防贫血及各种维生素缺乏。

7．选择合适膳食 选择黏稠性的排空较慢及少渣易消化的食品，可延长食品通过小肠的时间，促进食品的消化吸收。如要进食汤类或饮料，应注意干稀分开，并尽量在餐前或餐后30～45min进汤类，以预防食品过快排出影响消化吸收。另外，进食时可采取平卧位，或进餐后侧卧位休息以延长食品的排空时间，使其完全消化吸收。

8．纠正贫血 贫血患者可多选食含铁较高的食品，如大豆、动物内脏、新鲜蔬菜等。严重者可口服无机铁盐，如硫酸亚铁、枸橼酸亚铁，或肌内注射右旋糖酐铁，后者因不良反应较大，使用时应慎重。

9．治疗代谢性骨病 对于胃大部切除术后出现代谢性骨病的患者，应增加含维生素丰富和高蛋白质的食品及牛奶、鱼类等含钙量较高的食品。出现症状者可口服维生素D，每天125～625μg，同时口服钙剂，通常效果良好。