肿瘤恶病质

恶病质是癌症患者死亡的最常见原因之一，有5%～25%的恶性肿瘤患者直接死于营养不良和耗竭，而非肿瘤本身。营养不良与患者的生活质量和活动能力下降、肿瘤对治疗的应答性下降、机体不良反应增加，以及生存时间缩短相关。恶性肿瘤对患者营养状况产生的影响与肿瘤类型、部位、大小、分期等有关。相比于非消化管肿瘤和早期肿瘤，消化管肿瘤和中、晚期肿瘤对机体营养状况的影响更大。体重下降和营养不良的发生率，在乳腺癌患者中为9%，而在食管癌患者中则高达80%。随着肿瘤负荷的增加，机体受到的影响亦增加，可出现以厌食和组织消耗为特征的进行性营养状况恶化的症候群，通常称为癌性恶病质。有33%～75%癌症患者有厌食表现。在进展期患者中，厌食者高达80%，其中胃癌患者约占60%。在不同种类肿瘤患者中，最易发生恶病质的是胃癌患者，约占癌性恶病质患者45%。伴有体重下降的癌症患者与体重稳定者相比，前者预后较差。营养不良的肿瘤患者与营养状况良好者相比，前者预后明显较差。

（一）病因分析

造成恶病质的原因主要有两方面，一是由于肿瘤过度过快生长，尤其是全身多脏器转移后，消耗大量的能量和蛋白质。当从膳食中摄入不足时，机体就会处于分解代谢状态，即消耗分解身体的脂肪和蛋白质，特别在有出血、发热和继发感染时，这种消耗会成倍增加。二是在肿瘤晚期，患者出现疼痛，发热和维生素缺乏，造成食欲明显下降，如为食管癌和胃癌，则会出现吞咽困难和呕吐，患者不能摄取足够的能量和营养物质，甚至完全不能进食，造成机体所需能量的严重不足，就会加重消耗的程度和速度。

（二）代谢变化

肿瘤导致的生热营养素代谢异常中，最突出的是糖代谢异常。主要表现为乳酸-葡萄糖（Cori）循环增强，其次为肿瘤组织的葡萄糖生成增加。中晚期、尤其伴体重下降者的葡萄糖生成明显增加。肉瘤、白血病患者的葡萄糖更新率是正常者的2～3倍，胃肠肿瘤患者葡萄糖生成率的增加与肿瘤负荷相关，而淋巴瘤患者的变化则与常人相差无几。尽管葡萄糖更新加速，但机体对葡萄糖的利用能力却较差，推测随葡萄糖更新增加而产生的大量葡萄糖可能被肿瘤获取并消耗。此外，葡萄糖经无氧酵解产生的大量乳酸可致体内乳酸堆积或清除率下降，继发恶心和厌食。

其次为脂肪代谢异常，表现为脂肪动员增加，体脂丢失成为癌性恶病质的典型特征之一。其原因可能为摄入减少和利用障碍、儿茶酚胺分泌增加、胰岛素抵抗、肿瘤或其他组织产生并释放脂肪分解因子。当脂肪分解和脂肪酸氧化率均增加时即出现体重丢失，仅有脂肪分解代谢加快而无脂肪酸氧化率的同步升高时，由脂肪分解产生的脂肪酸将再酯化为三酰甘油，即三酰甘油脂肪酸循环增强，该循环过程需消耗能量。促使血清三酰甘油升高的原因之一可能是脂蛋白脂酶（LPL）活性下降，其下降程度与体重丢失程度相关。如肺癌患者脂蛋白脂酶活性下降，体重丢失较明显。乳腺癌患者脂蛋白脂酶水平基本正常，其体重丢失不明显。基于脂肪酸是荷瘤状态下机体所能利用的主要能量物质，也是肿瘤生长所需的重要物质之一，故即使给予外源性脂肪也不能完全抑制癌症患者体内脂肪的持续分解和氧化。

其三，是蛋白质代谢异常，表现为机体总蛋白质更新率增加，但最终以蛋白质分解大于合成为特征。内源性氮丢失首先体现在骨骼肌的消耗，其后才是内脏蛋白。将处于饥饿状态（10d）的营养不良的肿瘤患者与营养不良的良性疾病者以及健康者相比较，总体蛋白质更新率，肿瘤患者比后两者分别高出32%和35%。不同种类肿瘤患者的总体蛋白质更新率增幅不一，如小细胞肉瘤患者约增加50%以上，肺癌和结直肠癌患者增加50%～70%，但也有些其他肿瘤患者的蛋白质更新率处于正常状态。

肿瘤恶病质的治疗涉及手术、化疗、放疗、免疫和生物治疗等，这些治疗除作用于肿瘤外，亦可从不同方面影响患者的营养状况，如治疗前的各项检查、手术前后所需的消化管准备和处理，常限制了消化管的使用和功能。手术和麻醉应激导致的分解代谢加快。化疗时化学药物作用于中枢相关受体或局部区域（如胃肠），产生黏膜炎、舌炎、咽炎和恶心、呕吐等症状，最终影响食欲。咽喉部、胸部和腹部放疗导致的咽喉部和食管的黏膜炎及放射性肠炎影响食物的消化和吸收。此外，对肿瘤的恐惧、焦虑和无望感，以及癌性疼痛，均会使患者的食欲受到抑制。睡眠障碍也会影响患者的营养状况和免疫力。

病史询问和体格检查是最有效的诊断手段。体重下降、厌食和疲劳是晚期肿瘤患者的最常见症状。摄入量下降相关症状是关键的示警信号，包括食欲缺乏、早期饱腹感、恶心呕吐和味嗅觉异常等。体重下降超过5%表明正在发展为恶病质，体重下降超过15%则确认已经进入恶病质状态。此时应测量体重指数（BMI），BMI＜18．5，提示明显营养不良，此时水肿和腹水较为常见。同时应注意：液体潴留会掩盖体重丢失的严重程度。肿瘤恶病质患者血浆白蛋白一般低于正常，如果合并C-反应蛋白或血沉升高，提示机体有炎症反应，会加速恶病质进展。

（三）营养治疗原则

肿瘤恶病质是慢性疾病过程，随着机体状况变化，需反复再评价。对于严重消耗、卧床不起、濒死的恶病质患者，积极治疗并不总是有效的，这些患者可予类固醇激素，以提高食欲和改善心情。必要时配合肠内营养相关制品调节营养代谢。

对于肿瘤恶病质患者，一般主张少量多餐、易消化、高蛋白膳食，如鱼类、虾、乳制品、冰淇淋等。尽可能创造轻松愉快的就餐环境，同时讲究膳食的色香味，最大限度地增加患者的摄入量；不推荐辛辣、过咸及高脂肪膳食，同时应向营养师咨询正规的营养指导。摄入能量＞6．3kJ／ml的食物是有益的，但不应替代正常膳食。对于患者而言，规律的时间间隔、摄入固定的营养非常必要。患者每天摄入200～400ml的高能量食物，将获得1 255～2 510kJ能量。此膳食习惯势必会影响正常膳食时间的摄入量，但总体而言，患者每天将额外获得836．8～1 673．6kJ能量。

对于晚期肿瘤恶病质患者，给予人工营养（包括肠内或肠外营养）是合理的。肠外营养能改善患者的一般状况，提高其生活质量。但在选择肠外营养时，必须考虑中心静脉置管的并发症。