人工全膝关节置换术康复现状

人工全膝关节置换术（total knee replacement，TKR）是指应用人工材料制成的假体来替代膝关节，从而改善由膝关节骨性关节炎、类风湿关节炎、膝关节创伤等所致的疼痛、活动受限、关节畸形，以重建一个接近正常功能的关节，并恢复和改善关节的运动功能。人工全膝关节置换术作为一种成熟的治疗方法已在国内外广泛应用。对千百万人来说，人工膝关节置换术是一种能缓解、消除关节疼痛，增加肢体活动度，提高患者生活质量的成功手术。

膝关节置换术起源于20世纪20年代，受当时假体材料、手术方法、手术工具等的限制而没有得到全面的开展。随着科学技术的发展，从20世纪60年代起，人工膝关节置换术才真正开始。我国从20世纪70年代起开展关节置换术，并进行积极的探索。目前膝关节置换术的术后15年以上的临床优良率已达90%以上。近年来，随着越来越多的国家步入人口老龄化社会，骨性关节炎患者显著增多，加之人们对生活质量要求的提高，膝关节置换术的患者显著增多。有资料显示，仅美国每年实行TKR数量就达30万例以上。同样，在欧洲和亚洲的发达国家和地区，TKR的数量已经成为第一位的人工关节手术。我国是一个拥有13亿人口的大国，随着社会的不断发展，我国已逐步进入老龄化社会。根据最保守的估算，患有膝关节骨性关节炎和类风湿关节炎的病例超3 000万，其中有相当比例的患者需要通过膝关节置换术而达到理想的关节功能重建。人工膝关节置换术已被公认是改善因骨关节炎而导致的关节功能障碍的理想的治疗方法。

膝关节是全身最大、结构最复杂的关节，对运动功能要求很高。人工膝关节置换不仅能够缓解膝关节疼痛，还能改善膝关节功能，恢复膝关节稳定。但人工膝关节置换后，对于达到负重、伸屈、外展和旋转功能及稳定性功能良好状态的要求，除置换技术是关键因素之外，功能康复亦是重要因素之一。康复治疗的作用不仅使患者获得独立生活能力是关键，也是提高手术效果的有效手段，目的是防止置换后局部组织挛缩粘连，预防矫正关节活动度受限；恢复患肢肌力，增强关节稳定性；改善下肢的负重能力及步态，提高患者的生活质量，使患者最终回归社会。因此，置换前后康复治疗是否得当，成为直接影响置换效果好坏的重要因素。随着人工膝关节置换术在国内广泛开展，骨科医师也逐渐认识到术后系统康复治疗的重要性。

围手术期康复干预常用来提高TKR患者术后疗效，以减少患者术后疼痛、增强膝关节功能，减少术后肺部感染、深静脉面栓等并发症。尽管TKR手术已被广泛开展，但是，对围手术期的康复干预措施仍缺乏共识，这主要与缺乏基于循证医学的设计完善的对康复干预评价的临床试验有关。虽然TKR围手术期的康复干预已经取得了较大进展，术前术后应用康复干预手段的理论各不相同，如针对预防肌肉无力、肌肉萎缩、步态改善、减少异常关节应力、缓解关节僵直等康复治疗方法，这些对术后患者短期和长期的疗效都有帮助，但是，尚缺乏充足证据支持将某一项特殊康复措施作为术前和术后的常规干预手段。有关围手术期的康复干预临床研究众多，但这些临床研究仅限于一些康复治疗技术在术前和术后的应用探讨，无基于循证医学的康复指南。因此，在未来康复临床研究方面，针对围手术期TKR康复干预，从循证医学角度出发设计前瞻性、多中心、大样本的随机对照临床试验，并通过研究建立相关康复指南至关重要。

目前人工关节手术的医疗费用支出较以往有显著增加，如何控制医疗费用支出，提高效益费用比成为我国医疗改革的重要内容。为有效降低医疗费用支出，提高医疗投入产出比，美国于20世纪80年代就提出了临床路径（clinicalpathway）这一概念，目前有研究将其应用于人工关节术后的康复治疗中，并证实可使TKA患者住院天数由12d减至7d。临床路径是通过整合各项治疗手段（包括康复干预、护理及其他一些治疗方法），以获取最佳临床疗效并减少治疗时间及费用，它对指导TKR患者术前、术后的临床治疗，提高康复治疗的效益费用比等均具有重要意义。具体操作方法为：针对关节置换术患者而言，术前需门诊进行全面评估，包括护理、作业治疗及针对性的物理治疗等；同时理疗师应指导患者如何进行锻炼及使用拐杖，并告知患者术后宜早期进行活动及运动锻炼。手术时间最好安排在每周的前几天，以避开周末。同时骨科病房应通常配备2名全职全日制理疗师，如有可能，于患者手术当日即应指导其进行深呼吸训练、床上活动及踝关节屈、伸等练习。若术后X线片显示患者各项功能良好，则术后第2天即可增加床上锻炼、行走及登楼梯等练习。髋关节及膝关节置换术后患者应进行的标准锻炼包括踝关节背伸、环屈，股四头肌等张收缩，髋关节、膝关节屈伸等。术后患者经行走、登楼梯、转移等训练后，应于术后第6周开始进行完全负重练习。在整个治疗期间，康复理疗师应进行常规查房及患者出院后的随访工作。目前，我国已经对诸多疾病展开了临床路径的研究和推广，而针对TKR的临床康复路径尚未见报道。随着我国人口的迅猛增长，其医疗需求市场将会日益增大，同时关节置换术后患者的康复手段及康复疗效也必然会随着科技的快速发展而发展，并将TKR围手术期康复临床路径的探索、建立和推广而推向一个新的高度。