膝关节置换术的心理治疗

（一）心理特点

膝关节置换术患者具有慢性疾病、手术治疗、关节置换的综合心理变化。长期受膝关节疾病的困扰，严重影响患者生活和工作，在家庭及社会承担的角色发生改变后，产生孤独感和失落感，自尊心受到不同程度的伤害，长期内心压抑变化得不到及时疏导，表现出愁眉不展、少言寡语、表情淡漠、兴趣索然、厌世、情绪不稳、焦躁、易冲动，甚至发展为抑郁症和焦虑症。

膝关节置换术治疗是改善丧失关节功能的最终治疗，手术是一种创伤性治疗，手术患者最常见的应激反应之一就是焦虑，焦虑的程度在手术不同的阶段有相应的变化，有学者采用特质焦虑调查表（STAI）对手术患者进行连续测量，结果显示手术前夜患者的焦虑水平最高，说明手术越临近，焦虑程度越高。除了焦虑，患者还可能出现恐惧，恐惧的原因有术前疼痛性检查，如抽血化验、穿刺检查，同类手术患者预后不良的信息，术前谈话了解到手术可能出现的并发症和麻醉意外，见到术后患者疼痛不适的痛苦，表现出手术前犹豫不决，血压升高、心率加快、精神紧张、全身发抖。由于个体心理特性方面的偏移，出现手术后异常心理反应，怀疑手术的成功性，对手术后正常的反应有错误认识，对医务人员的治疗持有抵制情绪，部分患者出现关节疼痛加重，躯体症状增多、胃肠功能减退、睡眠障碍、精神异常等症状。

膝关节置换术是用人造关节来替代人体丧失功能的关节，部分患者对人工关节认识不足，怀疑人工关节的作用，心理上有排斥。人工关节有一定的使用年限，对于年龄较轻的患者10～15年后需要再次置换关节，第一次关节置换的效果将影响他们对人工关节认可，他们心理上更渴望医师的关爱和耐心解释，需要了解人工关节更多的知识和正确使用方法，延长人工关节使用寿命。

（二）心理治疗过程

1．获得相关的病史资料 询问病史是了解疾病的首要过程，在询问过程中注意语言方式，要用安慰性、鼓励、积极暗示性语言，避免指令性语言；倾听时要有耐心，必要时善于提出疑问，在此过程中以微笑、友善的目光注视患者，友善的点头、恰到好处拍患者的肩部以拉近医患间的距离，并容易获得真实的病史，具体包括。

（1）一般信息：姓名、年龄、性别、文化程度、民族、身高、体重、婚姻、职业、工作单位、住址、联系人、电话。

（2）个人情况：外表、举止，生活状况、居住条件、职业和经济收入、人际交往、爱好及宗教信仰。

（3）现病史：初次发生症状的时间，同时伴随的事件，发生症状时的想法、感受和行为，在哪种情况下最容易发生（缓解）症状，什么事件促使症状的发生，对工作和生活有什么影响，以前如何解决的，现在最主要是什么问题。

（4）既往史：既往精神病史和心理治疗史，治疗类型、疗程、用药情况、治疗场所、治疗者、治疗结果。有无慢性疾病史、药物过敏史、手术外伤史。

（5）身体健康状况：目前身体健康情况，慢性疾病是否得到有效治疗，饮食、睡眠情况，身体锻炼情况。

（6）家族情况：家族中有无精神病史，家族中婚姻状况，家族中交往情况。

2．心理状况的评定 治疗前进行心理评定，目前临床上多用焦虑、抑郁量、人格测评表进行心理测试，通过测试可以了解患者的心理状态，明确有无心理障碍、障碍的类型、程度、影响因素，为实现治疗的目的及采取适宜的方法提供理论依据。

3．心理治疗 膝关节置换术患者心理特点和表现多为焦虑、抑郁、恐惧、烦躁、易怒等现象，这些表现由多种原因所致，如长期慢性关节疼痛、关节功能障碍、手术前各种检查、手术前后担心疑虑、麻醉顾虑等，根据不同病因采用相应心理治疗。

（1）疼痛心理治疗：采用认知行为疗法，努力去除导致患者不健康情绪及不良反应行为的认知根源，也就是说努力去除患者对关节置换术疼痛的不正确认识。疼痛是机体具有的一种保护性反射，表明机体正处于调整状态，不必过分紧张，在思想上重塑患者对疼痛悲观无助、失望的态度，让患者认识疼痛产生的作用机制，人的情绪、社会环境、信仰对疼痛的影响，使疼痛单一的生理感觉转变为由情绪、社会环境等多方面的影响的问题，必要时服用止痛药物，减轻患者疼痛，减轻由于疼痛造成的心理异常。

疼痛的心理治疗还可以采用放松治疗和转移止痛法。放松练习时让患者双眼闭合，机体放松，没有其他杂念，做深呼吸练习，深吸气时想象疼痛在机体运动，深呼气时想象疼痛被排出体外。可以让患者听音乐、看感兴趣的书籍、与他人交谈、做必要生活事情来转移疼痛。

（2）术前心理治疗：有学者统计，手术前患者多容易出现手术前焦虑、紧张、恐惧，部分患者有精神创伤史，麻醉可能成为一次心理不良刺激而出现精神症状。有精神创伤史患者，术前进行精神分析，采用自由联想法、移情转移法、解释法消除患者精神创伤遗留的心理异常症状，用正常心理接受麻醉及手术。

术前麻醉师要与患者亲切交谈，掌握患者手术前态度和心理状况，讲解麻醉是手术治疗的必要条件，麻醉药物对机体的作用，消除对麻醉疑虑，同时让患者熟悉麻醉师的声音，对麻醉师有信任感，麻醉时能达到消除患者的紧张、恐惧感，减轻机体疼痛，使麻醉达到完满程度，有利手术顺利进行。

对于焦虑、恐惧手术的患者，可以采用脱敏治疗，让患者术前接触膝关节置换术后不同时期的患者，进行分步脱敏治疗。首先安排接触术后2周患者，从术后患者的表情、日常生活的情况，术后生活质量的明显提高来证实关节置换术并不可怕，让他们从心理上初步消除对关节置换术恐惧。第二步安排接触术后1周患者，让术后患者讲述现在置换后膝关节区的感觉，膝关节活动情况，手术后机体的反应，手术后的恢复情况，从心理上接受膝关节置换手术，进一步消除恐惧心理。第三部安排接触术后第3日患者，尽管看到手术后患者比较痛苦、置换关节区有肿胀、疼痛，但从前两步的脱敏治疗后，患者已经明白这是手术后的反应，经过一定的治疗是完全可以消失，在心理上完全接受膝关节置换手术。

（3）术后心理治疗：膝关节置换术的适应证是骨性关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎、良性和恶性骨肿瘤、强直性脊柱炎等。主要目的是缓解关节疼痛、矫正畸形、恢复和改善关节的运动功能。膝关节置换术后因术前疾病的不同所表现出各种心理异常，对于病史较长、膝关节病理变化明显，有严重膝关节畸形的患者，膝关节置换术后实际效果达不到患者期望值而产生悲观、苦闷情绪，或者出现不现实的幻想。对于恶性骨肿瘤的患者，尽管手术切除病灶置换了人工膝关节，但仍然担心肿瘤复发，每天心事重重，情绪紧张。近年来许多研究中提到癌症患者的心理特征有反应迟缓、不易表露情感，与父母感情淡漠，属于内向抑郁型，再加上手术前后放疗、化疗出现的恶心、呕吐、脱发等不良反应，这些心理社会因素促进和加重病人的心理负担。

目前认知行为治疗是对膝关节术后效果不满意及癌症患者进行的一种行之有效的心理治疗方法。认知治疗的目标是减轻术后焦虑、抑郁和其他精神症状，改善癌症患者的心理适应能力，帮助患者积极配合术后有效医疗治疗，改善患者与家属的心理沟通及情感交流，鼓励患者必要的情感宣泄，帮助患者积极面对社会，参与必要的社会活动，树立自信心，建立完整健康的人格特点。

行为治疗技术主要有放松训练，转移注意力，行为塑造法。膝关节置换术后关节活动改善不满意者可以采用行为塑造法，膝关节活动的训练有一定痛苦，尤其对青少年骨肉瘤膝关节置换术后，通常说教和精神鼓励难以让他们接受康复治疗，因此，要采用行为塑造法来让他们接受术后治疗。膝关节训练要遵循循序渐进原则，治疗开始时给他们合适的奖励物品，让他们较情愿接受膝关节的康复治疗，经过一段时间的治疗后，患者出现厌烦、不愿意再接受治疗情绪，这时需要再给予适合的物质奖励和精神鼓励，让他们继续接受治疗，经过反复多次的物质刺激及行为治疗后，置换后的膝关节达到理想的功能，完成了行为塑造的治疗。

总之，心理治疗应贯穿膝关节置换术的全过程，治疗方法因疾病的不同、心理障碍的类型差异有所差异，但治疗的最终目的是让患者达到身心康复，回归社会。

参考文献

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