葡萄膜－大脑炎

（一）临床特点

葡萄膜－大脑炎又称伏格特－小柳－原田综合征，是眼病合并大脑病变的一种疾病，多发生于青壮年和黄种人。常先有头痛、耳鸣及感冒等前驱症状，多于5～6天后双眼同时或偶尔相隔数日急性发病。同时伴有听力减退、脱发、毛发变白及白癜风。其病因可能与免疫失调及病毒感染有关。该病病程长，多复发，如不及时治疗，可导致失明。其中以前葡萄膜炎为主者为小柳综合征或小柳病，约50%可伴有脑膜刺激症状，如头痛、恶心、呕吐等；以后葡萄膜炎为主者，为原田综合征或原田病，约90%有脑膜刺激症状，眼底呈急性渗出性脉络膜炎，由于视网膜水肿，视网膜下积液而导致继发性局限视网膜脱离，亦可有听力下降、毛发变白及白癜风等。至于大脑的炎症，多为阴虚阳亢，邪热入脑。

（二）验案优选

案1．气阴两伤，虚热上炎（陆南山验案）

汪某，男，25岁。初诊半个月前曾发高热、头痛、耳鸣、呕吐，4天后发热消退，但视力减退。经内服地塞米松、肌内注射维生素B12等疗效不显，故要求中医中药治疗。检查视力：右眼0．6，左眼0．5。右眼轻度睫状充血，角膜表面清晰，角膜后壁细小点状沉着物密集。视盘明显充血，边缘模糊，黄斑区未见中心反光点。视网膜有少量出血。左眼检查与右眼基本相同。诊断为葡萄膜－大脑炎。脉象数软无力，舌质红，苔薄白，形体羸瘦，神疲肢软，气逆欲呕。视神经充血，眼底出血。脉症互参，此乃内热未清，气阴两伤，虚热上炎。治宜清热生津，豁痰止呕。

处方：石膏15g，党参、竹叶各9g，麦冬、制半夏各6g，炙甘草4．5g，羚羊角粉（代，另吞）0．3g。每天1剂，水煎，分2次服。

其他西药未更动。

上方服4剂，右眼视力仍0．6，左眼视力提高至0．8。双眼视盘充血，边缘模糊。角膜后壁沉着物略减少。脉象细数无力。原方加大青叶15g。

上方共服21剂。病人视力提高：右眼0．8，左眼0．9。双眼睫状充血消退，视盘色泽改善，角膜后壁的点状沉着物已基本消退。中药改为滋阴生津补气。

处方：熟地黄15g，玄参12g，党参、北沙参、菊花、决明子各9g，天冬6g。

上方服7剂后，即停服中药。由于地塞米松减量最后停服，双眼角膜后壁又出现细点状沉着物，视力亦减退，右眼0．5。左眼0．6。

药用：石膏15g，竹叶、党参各9g，麦冬、制半夏各6g，炙甘草4．5g，羚羊角粉（代，另吞）0．3g。

退云散点眼，每天3次。

经上述治疗2个月余，双眼视力均为1．5。双眼角膜后壁细点状沉着物完全消退。嘱停止内服煎药，每天点退云散3次，以资巩固。病人自述，在前一阶段头顶出现10余根白发，眉毛及睫毛未见变化。日前白发已消失。至此，治疗告一段落。

按：本例发病初有高热、头痛、耳鸣及呕吐。辨证从双眼的局部症状，结合脉软数无力、舌质红、苔薄白的全身症状，故治以清热生津、豁痰止呕，并加党参以补正气。该方可治疗内热不清、少气欲呕、形体羸瘦、脉虚而数等症。方中竹叶和石膏辛凉甘寒，清散里热；麦冬养阴生津；甘草益胃和中；制半夏豁痰止呕；党参补气；加羚羊角粉（代）以增强清热。因羚羊角粉（代）用量少，故清热而不伤津，补虚而不恋邪。服此方25剂，病情显著好转后，处方改为以生津为主，佐以气阴两补。由于病人停用激素，双眼病情复发，故又改服竹叶石膏汤加羚羊角粉（代），局部点退云散。如此又治疗1个月，双眼炎症痊愈，再停药观察3个月，双眼视力仍为1．5。（《眼科名家陆南山学术经验集》）

案2．阴虚血热，肝火上犯（赵廷富验案）

王某，女，24岁。双眼突然视物不清15天，头晕少寐，无力，下肢痒，舌质稍红，苔薄白，脉弦。远视力：右眼0．3，左眼0．4。近视力：双眼0．2，矫不正。双眼结膜充血，角膜后壁棕色沉着，左眼6、4、3点钟处有大小不等灰色结节，花边色素脱落，瞳孔圆。双眼底视盘边界模糊；视网膜呈晚霞状，近赤道部有白色、灰黑色大小不等的脉络膜萎缩斑，黄斑中心凹反射不清。诊断为双眼特发性葡萄膜－大脑炎（原田型）。证属阴虚血热，肝火上犯于目所致。治宜养阴凉血，解毒祛湿。方选养阴清热汤加减。

处方：忍冬藤、蒲公英、白鲜皮、生地黄各30g，山楂15g，龙胆、防风、白芷、陈皮各12g，牡丹皮、白芍、赤芍、青皮各10g，甘草3g。水煎服，每天1剂。

连服半个月后复查，双眼视物清，头晕少寐身痒消失。远视力，双眼1．0；近视力，双眼1．5。双眼角膜清晰，虹膜正常。眼底视网膜呈红砖色，灰黑色脉络膜萎缩斑未消而愈。

按：葡萄膜－大脑炎是一种特殊类型的对色素的自身免疫性疾病，多发于青壮年，男多于女，双侧同时或先后发病。炎症反复发作加重，病程拖延甚久，最后导致瞳孔膜闭、并发性白内障、渗出性视网膜脱离、继发青光眼或眼球萎缩。炎症主要累及前部葡萄膜者称为小柳病，视网膜脱离较少，毛发及皮肤改变较多；以后部脉络膜炎为主者称为原田病，视网膜脱离较多而皮肤改变较少，预后较佳。此例为原田病，系阴虚血热，肝火上犯于目所致。治宜养阴凉血，解毒祛湿。用养阴清热汤而获得了较好的疗效。（《中医眼科五色复明新论》）

案3．阴虚火旺，肝火上炎（张存明验案）

某男，63岁。头痛、耳鸣、重听，视物不见。查视力：右眼0．04，左眼0．06。结膜充血，角膜后沉着物（＋），房水混浊（＋），虹膜后粘连；瞳孔不正圆；晶体前囊色素沉着，玻璃体尘埃状混浊。眼底视盘色红、边界模糊，高起1mm，视盘附近网膜水肿。网膜静脉血管扩张，黄斑区较暗。诊断为原田病。治宜滋阴降火，化痰通络，佐以益气。

处方：生黄芪24g，生地黄、熟地黄各15g，茺蔚子、柴胡各12g，玄参、赤芍、牡丹皮、知母、黄芩、地龙、决明子各9g。每天1剂，水煎服。

同时用药渣煎水熏敷双眼，1%阿托品膏扩瞳，维生素类口服，可的松眼药水点眼。

服药16剂后，查双眼视力0．3，瞳孔不正圆，房水（－），晶状体前囊色素沉着，双眼底同前，病情稳定。［江苏中医，1990（9）］

案4．肝经实热，上攻目窍（葛新民、潘开明验案）

金某，男，32岁。双眼视力减退2周，伴有耳鸣、听力障碍。近日来有白发、头痛、头晕、恶心，曾用过大剂量激素。体检：血压110／60mmHg（14．7／8．00kPa），神志尚清，头顶部头发脱落2／3，听力差，其余均正常。视力：右眼0．06，左眼0．01。双眼中度睫状充血，角膜后沉着物（＋＋）。瞳孔中等度散大，部分后粘连。晶状体前囊有色素沉着，玻璃体混浊（＋）。双眼视盘充血，境界不清，静脉曲张，视网膜水肿，有渗出物，左眼视网膜扁平状脱离。诊断为葡萄膜－大脑炎。证属肝经实热，上攻目窍。治宜清热解毒，平肝明目。方选清热解毒平肝明目汤。

处方：生石膏、大青叶各30g，金银花20g，紫草、穿心莲、青黛粉、寒水石各15g，连翘、生地黄、赤芍、黄芩、牡丹皮、龙胆、车前子各10g。每天1剂，水煎服。便秘，加生大黄或番泻叶10g；睡眠不佳，加酸枣仁、柏子仁、合欢花各12g；气虚者，加黄芪、党参各12g；视网膜水肿和渗出物多及玻璃体混浊重者，加珍珠母、枸杞子各12g，红花、桃仁各6g；炎症基本控制，视力不提高者，用六味地黄汤加减。

同时配合1%阿托品眼药水点眼，球后注射醋酸泼尼松龙0．5ml及银黄注射液1ml，每10天1次。口服维生素C、维生素B1等。

服药55剂后，视力提高至右眼0．8，左眼0．3。角膜后沉着物消失，玻璃体混浊变轻，视网膜脱离已复位。再经治疗40天，视力提高至右眼1．2，左眼0．8。头发已恢复正常，耳鸣、头痛、恶心等症状均消失。随访4年，未复发。（《眼病妙方精选》）

案5．阴虚火旺，上炎目窍（张健验案）

邝某，男，52岁。双眼视力急剧减退，眼前有黑影1年余。曾在外院诊为双眼葡萄膜炎，用激素、扩瞳等治疗，症状仍反复发作。现视力差，头晕耳鸣，毛发部分变白，面部皮肤及上肢有散在性白斑，心烦失眠，舌红，少苔，脉弦细数。视力：右眼0．4，左眼0．5。双眼结膜混合充血，角膜有数点羊脂状沉着物，瞳孔药物性开大、不圆，虹膜有后粘连。视盘充血，视网膜水肿，黄白色点状渗出。诊断为双眼葡萄膜－大脑炎。证属阴虚火旺，上炎目窍。治宜滋阴降火。方选滋阴降火汤加减。

处方：生地黄、熟地黄各15g，玄参、白芍、当归、黄芩、黄柏、石斛、麦冬、知母、柴胡各10g，甘草5g。每天1剂，水煎服。

同时用1%阿托品滴眼液、复方妥布霉素眼药水滴双眼。泼尼松30mg，每天早晨8时左右顿服。

2周后眼部症状减轻。视力：右眼0．6，左眼0．6。泼尼松逐渐减量。继续用原方，先后加菊花、枸杞子等，服药2个月余，右眼视力恢复到0．8，左眼1．0。（《中西医眼科临证备要》）

（三）按语

本节优选验案5则。本症后期，炎症吸收，但多形成机化，须佐软坚散结法，同时可用补益之剂，对提高视力将有一定的辅助作用。药物的选用：血虚的主以补血，药如熟地黄、当归、阿胶、枸杞子、山茱萸、白芍之类；虚而有微热的宜凉补之，药如生地黄、天冬、麦冬、地骨皮、沙参、石斛、玉竹之类；血热较甚的宜寒之泻之，药如黄连、黄芩、黄柏、栀子、知母、连翘等；血滞瘀积的主以行散，药如牡丹皮、赤芍、桃仁、红花、三七、茺蔚子、五灵脂、川芎、益母草之类；出血不止主以止涩，药如蒲黄、侧柏叶、藕节、大蓟、小蓟、地榆、槐花等炒炭；肝阳上亢的主以平肝，药如石决明、珍珠母、牡蛎、龙骨、地龙、菊花、钩藤等；气虚的主以补气，药如党参、黄芪、白术、山药、黄精等；虚而见寒的主以温中，药如附子、干姜、仙茅、淫羊藿、菟丝子等；气滞的佐以调气，药如川芎、木香、郁金、青皮、陈皮、香附、枳壳之类。须根据不同体征而选用之。