右眼黄斑水肿怎么回事

（一）临床特点

中心性浆液性脉络膜视网膜病变，为黄斑部出现水肿和渗出的常见眼底病。临床主要表现为视力减退，视物变形、变色。多发生于青壮年，男性多见。常侵犯一眼，偶尔双眼发病，容易反复发作。初发者大多数视力可恢复正常，多次反复则视力逐渐受到影响。病因尚不明确，精神紧张、情绪激动、感染、过敏、脉络膜静脉引流障碍等因素均能促发本病。由于使脉络膜毛细血管渗透性增加，浆液渗出通过色素上皮裂隙渗入视网膜下间隙，而引起黄斑部视网膜病变所致。

检查可见视野有绝对性或比较性中心暗点，眼底可见黄斑部出现或大或小的圆形水肿区，该部组织模糊，颜色发暗，略微隆起，其边缘有圆形或弧形反光圈，中心凹光反射常消失不见；继而出现黄白色点状或斑状渗出物，偶可见出血斑。水肿消退后，可残留灰黄色渗出点及色素紊乱，中心凹光反射多能恢复。但多次复发者，色素沉着比较明显，并可发生囊样变性。眼底血管荧光照影有渗漏现象。炎症消退后，可残留灰黄色硬性渗出点或小片状褪色区以及色素沉着等陈旧性病变，中心凹反射多可逐渐恢复。

目前西医治疗多采用血管扩张药及促进新陈代谢药，如维生素B1、维生素B2、维生素E、三磷腺苷等，对渗漏点可采用氩激光或氙光凝固封闭。本病属中医学“视瞻昏渺”范畴，多因湿热痰浊，上犯目窍，情志不舒，气滞血痰，肝肾亏虚，精血不足或心脾两虚，气血不足，目失濡养所致。治宜利湿清热，祛痰化浊，清热疏肝，行气活血，补益肝肾，益精养血及养心健脾，益气养血。中药口服及注射液静脉滴注。治疗方法与药物较多，专方或辨证治疗都有一定效果。笔者赞同分期辨证论治方法。早期以水肿为主，常用五苓散加减；中期水肿消退，渗出物存留，则用参苓白术散合二陈汤，健脾化痰以利渗出物的吸收；晚期滋补肝肾、明目，常用杞菊地黄汤善后。如是法度分明，药随证转，收效满意。

（二）验案优选

案1．肾水不足，虚火上乘（姚和清验案）

徐某，男，46岁。双眼曾于8年前患过中心性浆液性脉络膜视网膜病变，经治疗痊愈。此次又复发将近1个月，在某医院医治未愈，转来治疗。来诊时双眼视物模糊，左眼前有黑影遮住，无法辨别物体。有糖尿病史，经药物及饮食控制，血糖已正常，但平时感觉口干，咽喉时常发痛。舌红，脉细数。眼部检查：右眼视力0．6，左眼视力0．02，不能矫正。眼底：左眼视网膜黄斑部水肿明显，中心凹反射消失，且见多数黄白色渗出小点；右眼黄斑部水肿较轻，光反射隐约可见。诊断为双眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变。证属肾水不足，虚火上乘。治宜大补肾阴，壮水之主以制阳光。方选大剂六味地黄汤加味。

处方：熟地黄、淮山药各30g，茯苓、玄参各15g，山茱萸、牡丹皮、泽泻、麦冬各10g。每天1剂，水煎服。

上方连服半个月，右眼视力增至1．0，左眼视力增至0．6。眼底检查：右眼黄斑部水肿消退，光反射出现；左眼视网膜水肿亦大为好转。因其舌质转淡，乃以党参易玄参。又服1个月左右，双眼视力皆达1．5，眼底病变消失而终止治疗。

按：本病的发病因素，多数与恣情纵欲、忿悖、忧虑、悲泣、劳倦、营养不良等有关。而纵欲、情志太过最伤真阴真阳，饥饱、劳役又戕贼脏腑、扰乱营卫，均易导致脏腑虚损。故而本病的治疗用药，当以补益为主。六味地黄汤大补肾阴，佐玄参以填肾水而制浮升之火。因恐阳火上炎侵损肺脏，所以再加麦冬以滋肺生气，使肺金生水，火得水而易归。（《现代名中医五官科诊治绝技》）

案2．肝肾不足，目失所养（张皆春验案）

吕某，男，36岁。左眼视物不清近3个月，不痛不痒，稍感干涩不舒，视力锐减，视物渺茫，如入浓雾之中。曾在当地医院服药打针，病情有所好转。现仍然视物昏花，有时目珠微痛，且兼头晕耳鸣、腰膝酸痛、遗精等症。视力：右眼1．0，左眼0．3。眼底：黄斑部轻度水肿，并有数块灰白色渗出和少量黄白色点状渗出，反光轮消失，中心凹反射隐约可见。诊断为中心性浆液性脉络膜视网膜病变。证属肝肾阴虚，目失所养。方选杞菊地黄汤加减。

处方：熟地黄、桑椹各15g，茯苓、山药、枸杞子各12g，山茱萸、牡丹皮、车前子各9g。每天1剂，水煎服。

上方连服2周，右眼视力1．2，左眼视力0．7，仍觉视物不清。眼底黄斑部水肿及渗出物消失，中心凹反射略暗。又服上药14剂，视物较为清晰但略小。又服上方10剂，右眼视力1．2，左眼视力1．0，仍视物略小，眼底黄斑中心凹反射清晰。观察1年，未再复发。

按：本例多由肝肾不足，精气不能上荣于目所致，治宜滋阴补肾，方选杞菊地黄汤加减。方中六味地黄汤为滋阴补肾的要剂，更加枸杞子、菊花养肝滋肾明目之品，用于肾精亏虚之目昏等疾，其效尤著。（《张皆春眼科证治》）

案3．痰蒙清窍，清阳不升（张皆春验案）

袁某，男，40岁。右目视物不清20余天，眼前有圆形淡黄色暗影，头晕胸闷，口渴不欲饮。检查视力：右眼0．4，左眼1．5，右目神光不舒。眼底黄斑部有3倍乳头大圆形水肿区，周围有反射轮，其中有密集的黄白色点状渗出，中心凹反射消失。苔腻，脉滑。诊断为中心性浆液性脉络膜视网膜病变。证属湿痰上蒙清窍，清阳不得上升所致。方选升清降浊汤。

处方：茯苓、薏苡仁、车前子各15g，陈皮、清半夏、枳壳、荷叶各9g。每天1剂，水煎服。

上方连服1周，右眼视力1．0。眼底黄斑部水肿消失，色调略暗，仍有少量黄白色点状渗出物，中心凹反射略暗。胸闷头晕已除，口已不渴，脉转沉细。以上方去半夏、薏苡仁、茯苓，加枸杞子12g，当归、酒生地黄各9g。继服2周，双眼视力均为1．5，右目眼前有2块粟粒大黑影飘动。眼底黄斑部中心凹反射清晰，仅上部留有数点灰白色微小渗出物。观察2年，未见复发。

按：本例属病变初期，为湿痰上蒙清窍，清阳不得上升所致。治宜祛湿化痰。方选升清降浊汤。方中陈皮、半夏、茯苓祛湿化痰；薏苡仁、车前子清热利湿，引湿热浊邪从小便而出；枳壳宽中下气，行痰湿，消痞满；荷叶引胆中之清阳上升。诸药合用，共奏祛湿化痰、升清降浊之功。（《张皆春眼科证治》）

案4．心肾两虚，目睛失养（张皆春验案）

苗某，男，29岁。左眼患中心性浆液性脉络膜视网膜病变已8年，经常复发，曾去外地治疗，病情好转，但不久又发。现又复发10天，眼前有大片黑影，视直如曲，且兼腰痛、遗精、失眠等症。检查视力：右眼1．5，左眼0．8。眼底黄斑部有一个半乳头大黑色圆形色素斑，其上且有环形白色渗出物，宛如黑白套环，中心凹反射消失。脉沉细。诊断为中心性浆液性脉络膜视网膜病变。证属心肾两虚，目睛失养。方选滋肾降浊汤加味。

处方：茯苓、薏苡仁、车前子各15g，陈皮、清半夏、枳壳、荷叶各9g，山茱萸9g，甘草3g，人参、荷叶各1．5g。每天1剂，水煎服。

上方连服12剂，左眼视力1．2，眼前黑色暗影变小、变薄。眼底黄斑部色素及白色渗出大部吸收，其间隙显露出暗红色视网膜，中心凹反射若隐若现。仍服上药2周，左眼视力1．2。眼底黄斑外侧有2块灰白色渗出，中心凹反射可见。停药观察8个月，未见复发。

按：本例属病变后期，且兼腰痛、失眠、遗精，此乃心肾两虚之候。治宜滋肾明目。方选滋肾降浊汤加山茱萸以固肾涩精，加人参、甘草以助心气。精满神足，神光发越，目之暗影自去。（《张皆春眼科证治》）

案5．肝肾阴虚，相火偏亢（韦文贵验案）

张某，男，40岁。1个半月前右眼视力减退，视物变形，伴头晕、目眩、口干、神烦。检查：右眼视力0．8，近视力耶格表3。右眼视盘色泽正常，动静脉比例大致正常，黄斑区水肿，组织混浊，伴有黄白色渗出点，中心凹反射未见。舌质稍红，脉弦。诊断为中心性浆液性脉络膜视网膜病变。证属肝肾阴虚，相火偏亢。治当滋阴降火，辅以和营明目。方选知柏地黄汤加味。

处方：熟地黄、淮山药、茯苓各15g，牡丹皮、泽泻、山茱萸、知母、黄柏、车前子（包煎）、红花、当归各10g，五味子、北沙参各6g。每天1剂，水煎服。

上方连服14剂，自觉视力进步，视物变形已基本消失，口干、神烦亦消，惟失眠多梦。黄斑部水肿明显减退，尚有细小黄白色渗出点，中心凹光反射未见。脉弦细，舌质稍红。似有肾水不足、心肾不交证象。改用滋阴补肾，养心宁神，活血明目之法。

处方：生地黄、熟地黄、茯苓、柏子仁、青葙子各15g，山药12g，牡丹皮、泽泻、枸杞子、茺蔚子各10g，五味子6g。

上方连服14剂后，视物变形已消失，睡眠仍欠佳，心烦。检查：右眼黄斑部水肿已全部消失，黄白色点状渗出已基本吸收，中心光反射已可见。脉弦细，舌尖红。此时又有阴虚内热的征象。改以滋阴清热，活血安神，清肝明目之法。

处方：首乌藤30g，决明子、炒酸枣仁、柏子仁、丹参各15g，炒知母、炒黄柏、车前子（包煎）、茯苓、茺蔚子、青葙子、枸杞子各9g，五味子6g。

上方服7剂后，诸症消失，视力已经正常。检查：右眼视力1．5；右眼视盘血管正常，黄斑部渗出全部吸收，中心光反射可见。

按：本病除眼部症状外，全身无任何症状，舌正脉平者，均按肝肾不足论治，常以六味地黄汤为基础方，结合眼底改变的不同阶段、黄斑水肿的轻重、渗出的有无，给予不同的治疗。（《现代名医中医五官科诊治绝技》）

案6．脾虚夹湿，上泛于目（陆南山验案）

刘某，男，42岁。右眼自觉视物模糊、视物变小变远已3周。曾用维生素类、地巴唑、吲哚美辛（消炎痛）、三磷腺苷（ATP）、辅酶A、肌苷等治疗2周，视力仍减退。视力：右眼0．2，左眼1．2。右眼黄斑区有水肿。眼底荧光素血管造影见眼底黄斑区中心凹处有针尖样荧光素渗漏点，逐渐扩大成圆点状。在其颞上方尚有一处荧光素渗漏点呈喷射状样大，最后形成钱囊状荧光素斑。诊断为中心性浆液性脉络膜视网膜病变。证属脾虚夹湿，上泛于目。方选目宁方。

处方：茯苓、猪苓、泽泻各12g，苍术、白术各6g，桂枝3g。每天1剂，水煎服。

治疗1个月后，视力恢复至1．0，以后自觉症状逐渐消失。至3个月后复查，眼底荧光素造影可见原来两处荧光素渗漏点均已转为荧光素透亮点，其后该透亮区的形态、范围均无变化。

按：眼病的治疗，有辨病（局部辨证）与辨证（全身辨证）的不同，两者应结合应用。对于本病而言，更应重视辨病。中医学认为，眼底黄斑水肿属于清稀之痰，因脾生痰，故应从脾胃着手。本病多由于脾虚水湿上泛所致，宜用健脾利水渗湿之法。目宁方系陆南山治疗本病的代表方剂。（《眼科名家陆南山学术经验集》）

案7．肾精亏损，壮火食气（陆南山验案）

赵某，男，46岁。双眼患中心性浆液性脉络膜视网膜病变已6年，经常复发。这次右眼发病1个月余，曾用西药扩张血管药、维生素等治疗未效。检查视力：右眼0．5，左眼1．0。右眼视网膜黄斑区模糊，有极轻微水肿，中心凹反射消失，有少量陈旧性渗出物；左眼视网膜黄斑区未见水肿，中心凹反射亦消失，有陈旧性渗出。诊断为双眼陈旧性中心性浆液性脉络膜视网膜病变。脉细数，面色无华。脉症互参，证属虚热无疑。因肾精亏损则阳光独治，阳光独治则壮火食气而无以生神，故双眼视物昏糊。治宜壮水之主，以制阳光。方选杞菊地黄汤治疗。

处方：大熟地黄15g，山药、茯苓各12g，牡丹皮、泽泻、枸杞子、菊花各9g，山茱萸6g。每天1剂，水煎服。

上方连续服21剂，右眼视力已明显提高，由0．5提高至1．0。再服药14剂。以后改服杞菊地黄丸，每天9g。6个月后复查，右眼黄斑区中心反光隐约可见，视力1．2。

按：本例病人的治疗，以辨证为主。脉象细为虚弱之象，脉数为内热之征，面色不华亦属于虚证，乃肾精亏损、阳光独治所致，故治以滋阴养神。滋阴则虚火自降，养神则精生目明。（《眼科名家陆南山学术经验集》）

案8．肝脾同病，虚中夹实（陈达夫验案）

陈某，男，30岁。左眼前突然出现黑影5天。眼不红、不痛，视力无明显下降，以往没有类似发病史，全身无特殊不适。由于病人系汽车驾驶员，眼病影响工作，故来求治。检查视力：右眼1．5，左眼1．2。双外眼正常，屈光间质透明。右眼底正常，左眼黄斑部中心凹光反射弱且弥散，周围呈灰暗色调，且有水肿反光晕轮，中心凹旁有少许淡黄色点状渗出，黄斑小血管走行清晰，视盘正常。舌、脉无特殊。诊断为左眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变。证属太阴厥阴目病，肝脾两经虚中夹实。治宜滋补肝肾，醒脾利湿。方选驻景丸加减方。

处方：薏苡仁、炒谷芽、炒麦芽各30g，楮实子、菟丝子各25g，茺蔚子18g，丹参15g，鸡内金、茯苓各10g，三七粉6g（冲服），每天1剂，水煎服。

上方服6剂后，眼前黑影消失。眼底检查：黄斑区水肿消，留轻度色素紊乱及少许渗出，中心凹光反射较对侧眼弱。守方再服12剂后，渗出全部吸收，黄斑留有极少许色素沉着，双眼视力1．5。

按：根据内眼组织与六经相关学说，黄斑属脾，视网膜属肝，故黄斑病变多涉及肝脾两经。而脾失健运、痰湿滞留则渗出，气滞血瘀则出血，因此，临床表现多虚中夹实之证。治宜补肾滋肝，活血养血，健脾利湿。驻景丸加减方为陈达夫治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变的常用方，方中楮实子、菟丝子、茺蔚子、枸杞子补肾以滋肝；薏苡仁补脾而利湿；炒谷芽、炒麦芽、鸡内金入脾经，消积滞；木瓜为肝经之药，既敛又舒；三七粉、丹参活血行气。全方共奏补肾滋肝、醒脾利湿之功。（《陈达夫中医眼科临床经验》）

案9．太阴里虚夹实目病（陈达夫验案）

何某，男，37岁。左眼视物昏雾3个月，视物发黄、变小，视直为曲，头昏重。视力：左眼0．1，右眼1．5。外眼正常，间质清。眼底见黄斑区密集黄白色点状渗出，中心凹光反射消失。舌质红，苔白腻，脉弦紧。西医诊断为左眼中心性浆液性脉络膜视网膜炎。经某医院用中西医药治疗，效果不明显，故来我院求医。诊断为左眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变。证属太阴里虚夹实目病。方选麻杏薏苡甘草汤加味。

处方：薏苡仁、车前草各30g，珍珠母25g，苦杏仁、连翘各15g，麻黄10g，甘草6g。每天1剂，水煎服。

上方连服15剂，头晕头痛愈，视力0．6，黄斑水肿消，舌、脉正常。改用驻景丸加减方，服24剂，视力恢复到1．5，黄斑中心凹光反射恢复，渗出物全部吸收，遗留色素沉着。

按：初诊时病人头晕重痛，脉弦紧，苔白腻，此为太阴脾肺感受风寒湿邪之症，故不宜早用补益之品，以免寒邪滞留；舌质红、脉象弦紧乃心肝两经有蓄热。故先投以麻杏薏苡甘草汤散寒祛湿，引水下行；又加连翘、珍珠母清心肝之热。方中麻黄、苦杏仁、薏苡仁、甘草除脾肺寒湿，车前草引水下行，连翘清心，珍珠母清肝。复诊时，病人头晕诸症已除，惟余肝肾之不足，故投驻景丸加减方治愈。（《陈达夫中医眼科临床经验》）

（三）按语

本节共优选验案9则。本病多因湿热痰浊上犯目窍，或情志不舒，气滞血痰，或肝肾亏虚，精血不足，或心脾两虚，气血不足，目失濡养所致。治宜利湿清热，祛痰化浊，疏肝理脾，行气活血，补益肝肾，益气养血。治疗方法与药物较多，专方或辨证论治都有显著疗效。①早期：眼底黄斑水肿明显，伴有渗出，中心凹反射消失。治以滋阴降火，利水消肿，补益肝肾。方选知柏地黄汤，加利水消肿药。②中期：眼底水肿消失，渗出减少，中心凹反射仍未见者。治以滋补肝肾为主，辅以益气活血。方选杞菊地黄汤或明目地黄丸，加清肝明目、益气活血药。③后期：黄斑部水肿已消，或仍有轻度水肿，渗出迟迟不能吸收或陈旧积血尚未吸收，黄斑部色素紊乱，中心凹反射不明显者，视力尚未恢复。治以益气升阳为主，配用软坚散结，破血消积。若渗出不吸收，视力尚未恢复者，用补中益气汤加海藻、昆布软坚散结；如积血尚未吸收，视力迟迟不恢复者，用桃红四物汤或血府逐瘀汤加三棱、莪术破血消积，适加益气扶正药。尚可根据自觉症状和全身情况，结合眼底改变，灵活加减，随证选药。眼底水肿明显者，加车前子、茯苓、赤小豆、木通、泽泻、通草、地肤子等利水消肿；气虚水肿者，选用党参、黄芪益气利水退肿；脾虚湿困，水湿不化者，选加薏苡仁、芡实、苍术、白术健脾燥湿；虚火上炎，口鼻干燥者，选加生地黄、天花粉、北沙参、石斛、麦冬、五味子、玉竹养阴生津；肺胃有热者，选加生石膏、生地黄、玄参、知母、黄柏、栀子、淡竹叶清热降火；肝热偏重者，加石决明、珍珠母、白蒺藜、菊花平肝明目；头晕眼花者，则用决明子、青葙子、黄芩、夏枯草、桑叶等清肝明目；积血难吸收者，常加丹参、三棱、莪术等破血消积，用桃仁、红花、当归尾、赤芍、茺蔚子、鸡血藤等活血破瘀；渗出难吸收者，选加海藻、昆布、夏枯草软坚散结；恢复期眼前黑花飞舞，或飞蝇幻视、云雾移睛（玻璃体混浊）者，选加桑叶、黑芝麻、枸杞子、菟丝子、女贞子、五味子、制何首乌滋补肝肾明目。