（一）临床特点
缺血性视神经病变又称血管性假性视盘炎，是由营养视神经的血管发生循环障碍而引起的急性营养不良性眼病，可分为前段、后段两型，多由大出血或严重贫血，血压过低，血中含氧量减少，高血压动脉硬化，糖尿病等血管病变，眼压高，视盘后部睫状动脉压与眼压失去平衡等引起。好发于45—70岁的中老年人。双眼先后发病，病时或病前多有偏头痛、眼痛或眶上部疼痛，但眼球转动时不痛。早期有一过性视物模糊，视物变色，视力不同程度减退。轻者接近正常，重者甚至无光感，少数病人可有复视。其特征是骤发性视力障碍，象限性视野缺损。眼底早期可有视盘水肿、线状出血及软性渗出灶，视盘颜色苍白；后期视盘水肿逐渐消失，形成继发性视神经萎缩，象限性视野缺损，缺损区常与生理盲点相连，不以水平正中线和垂直正中线为界，也可出现神经纤维束性损害。
（二）验案优选
案1．血脉瘀阻，目窍失养（唐由之验案）
外籍病人，男，52岁。双眼视力减退，左眼7个月，右眼1个月。无明显诱因，视力先后减退，曾在当地医院用激素、葛根素等药物治疗，未见好转。查：右眼视力0．09，晶状体核混浊，眼底视盘边界不清，色苍白，轻度水肿，黄斑区色暗红，未见玻璃膜疣、中心凹反光，左眼视力0．12，晶状体同右眼，眼底视盘边界不清，色苍白，轻度水肿，视网膜动静脉白鞘、静脉明显，黄斑区色暗红，未见玻璃膜疣。舌红，苔薄白，脉弦。诊断为双眼缺血性视神经病变、双眼继发性视神经萎缩。证属血脉瘀阻，目窍失养。病人年老，诸脏不足，气血虚滞，运行不畅，血脉瘀阻，目窍失养，致视物不清。治宜活血化瘀，调补肝肾。
处方：生黄芪40g，赤芍30g，丹参20g，生蒲黄（包煎）、片姜黄、红花、鸡血藤、川芎、茺蔚子、生晒参、连翘、车前子（包煎）、泽泻各15g，柴胡6g。每天1剂，水煎服。
上方连服7剂，右眼视力0．12，左眼视力0．12，双眼底未见明显改变。效不更法，在前方基础上加以淡渗利湿药物，促进水肿消退。
处方：生黄芪40g，赤芍30g，丹参25g，川芎20g，生蒲黄（包煎）、片姜黄、鸡血藤、地肤子、生晒参、连翘、车前子（包煎）、泽泻、猪苓、茯苓各15g，红花10g，柴胡6g。
上方服14剂后，双眼视力0．5。
按：本案病人年老，气血虚弱，瘀滞脉络，眼目失养，视力减退，日久则视盘色淡，视力难以恢复。治则以活血养血，通络明目，并加车前子、泽泻、猪苓、茯苓淡渗利浊之品，使补益不增长邪气，养、通、利并用，而获良效。（《当代名老中医典型医案集》）
案2．肝肾阴虚，肝阳上亢（姚芳蔚验案）
张某，男，58岁。左眼视物模糊2周，有原发性高血压已多年。头晕，耳鸣，失眠。舌红，脉弦细数。检查：左眼视力0．4，外眼（－）；瞳孔反应良，眼底可见视盘色泽偏淡，边界不清，水肿约2PD，视盘周围视网膜之色泽亦较淡，且伴少量出血点；视网膜动脉细，反光强，动静脉比例为1∶3，交叉压迹明显，黄斑反射可见，但较暗。视野检查：鼻下方出现一片避开注视区而与生理盲点相连接，并直至周边部的视野缺损。右眼视力1．2，外眼（－），眼底视网膜动脉较细，反光强，动静脉比例为1∶3，交叉压迹较明显。血压160／110mmHg（21．3／14．7kPa）。诊断为双眼视网膜动脉硬化，左眼缺血性视神经病变。证属肝肾阴虚，肝阳上亢。治宜滋阴补肾，平肝潜阳。
处方：珍珠母、首乌藤各30g，丹参15g，茯苓、泽泻、钩藤（后下）、菊花、黄芩、蒺藜、赤芍、白芍各10g，川芎6g。每天1剂，水煎服。
上方服7剂后，自觉头晕失眠等症状减轻，眼亦较舒适，检查视力（左）0．5，眼底视盘水肿略减。续服14剂后，视力增至0．8。
处方：珍珠母30g，丹参、蒲黄（包）、钩藤（后下）、赤芍、白芍各10g，天麻、川芎、黄芩各6g。
又服药14剂，眼底出血吸收，视力增至1．0。嘱原方去蒲黄，加枸杞子12g。又服14剂，诸恙消失，视力恢复1．2。血压140／90mmHg（18．7／12．0kPa）。眼底：视盘色泽偏淡。继续服药2周善后。
按：本案主要是肝肾阴虚、肝阳上亢所致。故以珍珠母、钩藤、菊花、黄芩、蒺藜、白芍平肝潜阳，使阴阳平衡；又以茯苓、泽泻、丹参、川芎、赤芍针对局部的水肿瘀滞，活血利水。全身辨证与局部辨证相结合，使阴平阳秘，目中玄府畅利，目病乃愈。（《眼底病的中医治疗》）
案3．气血两亏，目睛失养（姚芳蔚治验案）
戴某，男，57岁。3个月前因车祸致头部外伤，硬脑膜血肿，昏迷，抢救苏醒，但双眼视物不清，治疗无效。面色萎黄，头晕，脉细弱，舌淡。检查：右眼视力0．04，左眼视力0．03，外眼（－）。眼底：视盘明显苍白，无水肿，视网膜血管较细，黄斑中心凹反射不见。视野检查：双眼避开注视区颞下方象限偏盲。诊断为双眼缺血性视神经病变。证属气血两亏。目睛失养。治宜益气养血，活血明目。方选八珍汤加减。
处方：黄芪30g，熟地黄24g，丹参20g，党参15g，炒白术、茯苓、炒白芍、当归各12g，川芎10g，炙甘草6g。
上方服1个月，头晕症状消失。查视力：右眼0．1，左眼0．1。继续原方加阿胶。又服1个月，查视力：双眼皆为0．2。仍以原方加减治疗。
处方：黄芪30g，丹参、熟地黄各24g，党参15g，炒白芍、当归、炒白术、茯苓各12g，阿胶10g（烊冲），炙甘草、川芎、陈皮各6g。
上方共服5个月，视力检查：右眼0．7，左眼0．3。加镜片：右眼1．5DS＝0．9，左眼1．5DS＝0．5。视野：颞下侧偏盲消失。眼底：视盘色泽仍白，黄斑中心凹反射仍未出现，伴有色素。
按：肝受血而能视，气脱者目不明。病人突遭外伤，气血受损，气血两亏，目失濡养，神光涣散，故以党参、炒白术、茯苓、炙甘草、黄芪健脾益气培土，使气血生化有源；四物汤养血补血；加丹参配川芎，活血行血，引精上行。全方共使气血旺盛，目得濡养，目视精明。（《眼底病的中医治疗》）
案4．肝肾亏损，气血不足（韦玉英验案）
缪某，男，56岁。左眼视力下降1个月。素有高血压病史20年，经常头晕脑胀，1个月前自觉右眼视力减退。检查：右眼视力0．6，矫正1．0；左眼视力0．03，不能矫正。双眼屈光间质清晰，右眼底大致正常；左眼底视盘边界不清、颞侧色淡，毛细血管减少。视网膜动脉细、交叉压迫征（＋），后极部视网膜无出血、渗出。黄斑区中心凹光反射（＋）。视野检查：右眼正常，左眼可见与生理盲点相连的下方束状暗点。视觉诱发电位检查：右眼正常，左眼P100。潜伏期延长，提示视神经传导障碍。头颅CT平扫：未见异常。血压160／100mmHg（21．3／13．3kPa）。舌淡，苔薄白，脉沉细。诊断为左眼缺血性视盘病变。证属肝肾亏损，气血不足。治宜养血和血，补益肝肾。方选四物五子汤加减。
处方：熟地黄、枸杞子各15g，当归、白芍、女贞子、丝瓜络、决明子、蔓荆子各10g，川芎6g。每天1剂，水煎服。
上方连服半个月余，左眼视力0．5，不能矫正，双眼前节及眼底同前。左眼视野检查与生理盲点相连的下方束状暗点较前缩小。视觉诱发电位检查无变化。继用原方加减巩固疗效。
按：肾为先天之本，藏命火，助神光。肾精不足，头目失养，则视力减退，头晕脑胀，眼底视盘色淡，舌淡。气血不能充盈于脉道则脉沉细。故用四物汤补血调血，滋肝体而和肝用；枸杞子、女贞子、菟丝子补肾益精，使先天之本旺盛；头为清阳之窍，恐其药物重镇下行，用蔓荆子体轻性浮，气清上升，散风热而清头目；决明子清肝热而明目，并调节补药之滋腻。全方合用，共奏补益肝肾、养血明目之功。（《韦玉英眼科经验集》）
案5．气滞血瘀，目窍失养（韦玉英验案）
王某，女，49岁。右眼突然视物模糊1个半月。于1个半月前清晨起床后突感右眼视物模糊，眼前偏外下方有一片抹不去的阴影，用过妥拉唑啉、激素等药球后注射，视力无进步。平日体健，但情绪易激动。视力：右眼0．1，矫正0．2；左眼0．3，矫正0．6。右眼前节正常，眼底视盘色淡红模糊，筛板饱满，视盘边缘不清，静脉纡曲，动脉细，黄斑中心凹反光隐见。左眼前后节正常。右眼视野显示连接生理盲点的下方扇形缺损，但未超过水平中线。舌质黯红而嫩，舌边有齿痕。脉细涩。诊断为右眼前部缺血性视神经病变。证属气滞血瘀，目窍失养。治宜疏肝理气，滋阴明目。
处方：枸杞子15g，当归、牡丹皮、茯苓、炒白术、白芍、菊花、石菖蒲、甘草各10g，柴胡6g。每天1剂，水煎服。
上方连服7剂，右眼视力无明显提高，舌质淡嫩，苔薄白腻，脉细。余如前，因服汤药不方便，改用明目逍遥冲剂，60包，每天2次，每次18g（2包），温水冲服。服完后，右眼矫正视力增至0．5，要求继续服药。现情绪稳定，纳眠均好，二便调。自感眼前发亮，视力恢复。检查：右眼视力矫正1．2，视野下方仍有类神经束状狭窄缺损。（《韦玉英眼科经验集》）
案6．肝阴亏损，血不荣目（赵廷富验案）
赵某，女，40岁。右眼突然视物不清半个月，伴有头痛，眼眶发酸，下方看不见。舌质稍红，苔薄，脉弦。远视力：右眼0．5，左眼0．9，矫不正。右眼底视盘边界不清，呈淡红色，黄斑区发暗，中心凹反射隐见；左眼底视盘边界不清，色泽正常，视盘下缘有乳白色渗出。眼底血管荧光造影结果：右眼视盘颞侧早期弱荧光，晚期盘面荧光增强；左眼视盘荧光增强。周边视野：右上40°，下100°，右50°；左眼正常。视神经诱发电位：除左眼16格各波正常外，其余各格各波均显示不良。诊断为双眼视神经前段缺血性视盘病变。证属肝阴亏损，络脉空虚，血不荣目。治宜养血柔肝，益气生津。方选养血生津汤。
处方：地龙15g，当归、白芍、川芎、红花、鸡血藤、青皮、青葙子、牡丹皮、太子参各10g。每天1剂，水煎服。
连服2周复查：双眼视物较前清晰，头痛大减。远视力：右眼0．6，左眼0．7。近视力：右眼0．9，左眼1．2。前方加续断15g继服。又服2周复查，双眼视物清，头痛消失，内外侧黑影变薄。远视力：右眼1．0，左眼1．2。近视力：右眼1．0，左眼1．2。双眼视盘边界清，色青红色，黄斑中心凹反射可见。查右眼周边视野正常，双眼视神经诱发电位各波均正常。
按：视网膜血管为心所主，视神经为肝所主。当先天不足，肾精亏损，精血不能复生，脾虚不能生化气血以荣目，则视盘呈淡红色，久之呈苍白色。是以白芍、青皮、太子参青色，入肝、脾、肺经，养血益气敛阴，健脾生津；当归、川芎、青葙子灰黑色，入肝、肾、脾经，补血鼓舞胃气，以达气血清阳上升；红花、鸡血藤、地龙、牡丹皮红色，入心，以促气化血生，通络荣目，使正气渐复，气血得充而愈。（《中医眼科五色复明新论》）
案7．阴虚阳亢，目窍被损（张健验案）
欧阳某，女，48岁。左眼视力突然减退5天。素有高血压，伴眩晕耳鸣、腰膝酸软。视力：右眼1．0，左眼0．3。双眼外观正常。眼压：右眼18mmHg（2．40kPa），左眼18mmHg（2．40kPa）。左眼底视盘轻度水肿，边界模糊，盘旁有条索状出血，视网膜动脉细，反光较强，静脉充盈纡曲，有动静脉交叉压迫征。血压：150／90mmHg（20．0／12．0kPa）。舌质红，脉弦细数。诊断为缺血性视神经病变（左眼）。证属阴虚阳亢，目窍被损。治宜滋阴潜阳，活血通络。方选天麻钩藤饮合桃红四物汤加减。
处方：珍珠母30g，生地黄、石决明各15g，天麻、钩藤、桑寄生、牛膝、栀子、桑叶、菊花、桃仁、当归、赤芍、女贞子、天冬各10g，地龙6g，红花、僵蚕、川芎各5g。每天1剂，水煎服。
先后加麦冬、酸枣仁、丹参等药，配合左侧太阳穴注射复方樟柳碱注射液，口服珍珠降压片。
上方共服30剂，病人全身无不适，精神愉快，左眼视盘出血、水肿消退，左眼视力恢复到0．8。改服六味地黄丸，恢复正常工作，并嘱定期来院复查。（《中西医眼科临证备要》）
（三）按语
本节共优选验案7则。中医治疗本病，应以调补为主，或调气血，或补肝肾，可酌加活血通窍的药，再配合针灸，常可收到满意的疗效。缺血性视神经病变是以视力障碍、视野缺损、眼底荧光素血管造影有特殊改变为特征的眼科疑难病证之一。依据缺血累及视神经部位的不同，分为前部缺血性视神经病变和后部缺血性视神经病变两大类，其治疗方法各有不同。前部视神经的血供直接或间接来自睫状后动脉，后部视神经的血供主要来自软脑膜血管网。任何引起睫状后动脉灌注压降低或眼压升高的原因，均可使前部视神经缺血，而引起软脑膜血管网供血障碍，即发生后部视神经缺血。因此，局部血管病变、血流动力学异常及血液成分的变化是导致视神经病变的主要原因。
中医治疗应重在扶正补虚。气为血帅，气为动力，气可生血，益气助血行，通血脉；阴为物质基础，滋阴可生津增液，润脉滑络，有利气行血畅。不论年龄大小，不能见到血证就一味活血化瘀，甚则破血逐瘀。这种以损伤正气为代价的攻法并不都适宜老年病人。因此，对缺血性视神经疾病，临床常在活血理气的基础上，加黄芪、党参、太子参、黄精、熟地黄、女贞子、枸杞子、麦冬等益气滋阴药，有时还加重这类药的用量或以这类补药为主。另外，本病早期宜局部或全身配合血管扩张药、中药葛根素等抢救视觉功能；晚期宜配合穴位注射、针刺疗法，多能取效。
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