视网膜中央静脉栓塞

（一）临床特点

视网膜中央静脉阻塞是指视网膜中央静脉总干或分支阻塞所致的眼血管意外，或称眼出血性中风。多发生于单眼，偶见于双眼。在中老年病人中，多见于血管硬化，并常伴有肾炎、糖尿病或高血压等。青年病人中，多因病灶、中毒及视盘血管炎等引起视网膜静脉内膜炎或静脉周围炎所致。发病比较缓慢。它的阻塞好像河流的下游阻塞一样，血液流不出去而在眼内瘀积，因此使静脉扩张，血管壁的渗透性增加，直至小血管破裂而引起眼内出血。按阻塞的部位，可分为总干阻塞和分支阻塞。阻塞的程度可分为完全性阻塞和不完全性阻塞。病人的视力根据阻塞的部位和程度而有不同的减退，严重者可降至仅辨手指。眼底可见视盘充血，边界模糊，轻度水肿，黄斑常受波及出血。视网膜动脉细，静脉高度纡曲扩张，起伏于水肿的视网膜之中。整个视网膜布满大小不等的火焰状及点状出血，其间掺杂有白色渗出斑。如为分支阻塞，则出血沿阻塞支分布，其他处正常。经治疗病情缓解，视力有不同程度的提高。如果阻塞未能缓解，则视网膜受到严重损害，严重影响视力。晚期静脉旁有白鞘，或完全闭锁呈白线状。如果视网膜大量出血，有时可进入玻璃体，视网膜新生血管形成。如果新生血管遍布虹膜和前房角，则可堵塞房角，使房水代谢发生障碍而眼压增高，发生新生血管性青光眼。这是静脉阻塞最严重的并发症，一旦发生则很难治疗，视力严重受损，甚至完全失明。

（二）验案优选

案1．气虚血瘀，血行阻滞（陆南山验案）

杨某，男，60岁。突然感觉到右眼模糊并出现黑影，经治疗后略有好转。检查：右眼视力0．2，左眼视力1．5，右眼外眼正常，眼底视盘周围呈火焰状出血，视盘血管充盈而紊乱。诊断为右眼中央静脉血栓。左眼视网膜动脉变细如铜丝状，反光增强，有动静脉轻度交叉压迹，未见出血。辨证施治：体丰气虚，脉象弦而带虚，经常头痛和头晕，眼底出血为气虚不能摄血所致。因气为血之先导，血行必须借助于气，故气虚则血行阻滞。治宜补气通络法。

处方：炙黄芪15g，当归、赤芍、地龙各10g，川芎、桃仁、红花各6g。每天1剂，水煎服。

上方连服14剂，头痛、头晕等自觉症状大有好转，眼底出血亦见减退。仍按原方继续服20剂。右眼视力由初诊0．2提高至1．0。眼底出血极大部分吸收，头痛、头晕均好转，仅夜眠欠安，略有口干。中药仍按原方，去红花，加钩藤9g，炒远志6g。服上方10剂后，眼底出血几乎全部吸收，仅在黄斑附近尚留宿血一点，其形似针眼。至此，煎药已服40余天，暂停服煎药，以后改服鲜白茅根，每天30g，煎汤代茶。后眼底检查未见出血，因此完全停止服药。随访复查，眼底未见出血。视力：右眼1．5，左眼1．5。

按：本例病人体丰气虚，脉象弦虚，结合眼底静脉栓塞而出血，证属气虚血瘀。方用补阳还五汤。方中黄芪补气，配合活血通络之品，取得血止目明的效果。（《眼科名家陆南山学术经验集》）

案2．心经血瘀，里实目病（陈达夫验案）

李某，男，68岁。20天前右眼突见红影，视力很快减退到眼前手动。患原发性高血压20多年，嗜酒。发病后经某医院给服烟酸、芦丁、维生素C、碘化钾等，并嘱到我院中药治疗。到我院后即停服西药。检查视力：右眼眼前手动，左眼1．5。右眼前节正常。眼底所见：视盘边界模糊，静脉明显扩张、纡曲，动脉变细，动静脉比例为10∶3，视网膜水肿，以视盘为中心广泛放射状、火焰状出血，黄斑结构不清，且有白色渗出。左眼底动脉呈二期动脉硬化性改变，未见出血和渗出。胸部透视正常。血压180／100mmHg（24．0／13．3kPa），胆固醇7．02mmol／L。脉弦而有力，舌尖微红，苔黄稍厚。微感头晕，睡眠、饮食、大小便尚正常。诊断为右眼视网膜中央静脉阻塞。证属手少阴心经血瘀，里实目病。治宜通窍活血，化瘀止血。方选通窍活血汤加墨旱莲、荆芥炭。

处方：葱白30g，川芎、赤芍、墨旱莲各25g，荆芥炭15g，桃仁12g，红花10g，生姜3片，大枣4枚，麝香60mg（冲服）。每天1剂，水煎取汁，加啤酒500ml兑服。

上方服2剂后，由于麝香不易购买，而改用血府逐瘀汤加味。

处方：墨旱莲30g，荆芥炭、生地黄、赤芍各15g，桃仁12g，红花、当归、川芎、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝各10g。

上方服12剂后，视力开始好转，出血有所吸收。

连续服药3个月，视力恢复至0．6。眼底视盘边界清，静脉纡曲明显改善，但仍较健眼充盈，视网膜出血全部吸收，但沿静脉分支处视网膜有椒盐状改变，黄斑中心凹光反射仍不可见，且有黄色星芒状硬性渗出，色素增生紊乱，间有灰白色条纹。

按：目中血脉属手少阴心经，本病应属手少阴心经目病。其初期阶段主要表现为血热妄行，治宜止血凉血；中期离经之血成瘀，治宜活血化瘀，行气通络；后期瘀血已去，但已造成组织损害，又当养血扶正，滋养肝肾为主。本例出血已20天，故以活血化瘀为主，以通窍活血汤、血府逐瘀汤为主方。（《陈达夫中医眼科临床经验》）

案3．脉道阻塞，血不归经（陈达夫验案）

张某，女，43岁。右眼突然视物不清、视物变形3天。并述近来夫妻不和，心生闷气，喜长叹息。检查视力：右眼0．2，左眼1．5。右眼底可见颞上支静脉纡曲怒张，时隐时现于火焰状出血之中，出血波及黄斑区，中心凹反射消失。舌质紫暗，苔薄白，脉弦。诊断为右眼视网膜中央静脉阻塞。证属气滞血瘀，脉道阻塞，血不归经。治宜疏肝行气，活血通脉。

处方：茯苓、白术、当归、赤芍、白芍、香附、蝉蜕、丹参各15g，柴胡、甘草6g。每天1剂，水煎服。

上方连服15剂，右眼视力0．4，出血明显吸收，黄斑区水肿。上方加泽兰、益母草各20g。再服15剂，右眼视力1．0，眼底出血基本吸收，黄斑区中心凹反射可见。

按：本例为视网膜中央静脉颞上支阻塞，由于气滞血瘀所致，所以用疏肝解郁的逍遥散加活血通脉药治疗，取气行则血行之意。方中蝉蜕、白芍、甘草有解痉作用。中医有“血不利则为水”之说，脉道瘀阻后黄斑区水肿是视力不能提高的重要原因。方中除用白术、茯苓健脾利湿外，重用活血利水药泽兰、益母草，往往能收到较好的疗效。（《陈达夫中医眼科临床经验》）

案4．血瘀气滞，脉络被阻（庞赞襄验案）

陈某，女，56岁。右眼视物不清1个月。右眼视力0．1。右眼视盘边界模糊不清，以视盘为中心，眼底布满火焰状大小不等的出血，静脉呈腊肠状断续，视网膜及黄斑区被出血覆盖，中心凹反射不见。舌质淡，苔薄白，脉沉弦细。诊断为右眼视网膜中央静脉阻塞。证属血瘀气滞，脉络被阻。

处方：药用柴胡、茯苓、白术、白芍、赤芍、当归、丹参、蝉蜕、木贼、羌活、防风、侧柏叶炭各10g，川芎5g，甘草3g。每天1剂，水煎服。

上方连服10剂，右眼视力0．4，左眼视力0．3。前方继服10剂，右眼视力0．4，左眼视力0．4，右眼底视网膜出血较前吸收。前方加牛膝10g。再服15剂，视力同前。右眼底视网膜出血较前吸收，视盘边界清，色泽正常，动脉稍细，静脉纡曲怒张，以视盘为中心，静脉出血及视网膜黄斑区出血已吸收，黄斑区污秽，中心凹反射不清。后改用六味地黄丸，每天2次，每次1丸。观察4年，未再复发。

按：疏肝破瘀通脉汤是庞氏治疗视网膜静脉阻塞的经验方，该方由逍遥散加丹参、赤芍和四味风药组成，以加强开通玄府之力。本例中先加入川芎、侧柏叶炭，后又加牛膝，均以清散郁结、止血散瘀为主。诸品合用，旨在疏肝解郁，破瘀通脉，开通玄府，发散郁结，止血散瘀明目。（《庞赞襄中医眼科经验》）

案5．阴虚阳亢，脉络瘀阻（庞赞襄验案）

赵某，女，47岁。右眼视物不清，视力减退4个月。素有原发性高血压。右眼视力0．7。右眼视盘边界清，色泽正常，颞上支静脉呈节段状，在其血管走行区域，视网膜上可见出血，波及黄斑区，中心凹反射不见。舌质淡红少苔，脉弦细数。血压：165／90mmHg（22．0／12．0kPa）。诊断为右眼视网膜颞上支静脉阻塞。证属阴虚阳亢，脉络瘀阻。

处方：生地黄、珍珠母各15g，枸杞子、白芍、南沙参各12g，山药、麦冬、盐知母、盐黄柏、龙骨、牡蛎、牛膝、丹参、赤芍、蝉蜕、木贼各10g，甘草3g。每天1剂，水煎服。

上方连服10剂，右眼视力0．8，右眼视盘边界清，色泽正常，颞上支静脉出血有吸收，视网膜及黄斑区出血基本吸收。血压：135／90mmHg（18．0／12．0kPa）。

前方珍珠母改为10g，加枳壳5g。再服半个月，右眼视力1．0，右眼视盘边界清，色泽正常，颞上支静脉已通畅，视网膜及黄斑区出血完全吸收，中心凹反射不清。血压：120／82mmHg（16．0／10．9kPa）。

按：本例证属阴虚阳亢，选用育阴潜阳通脉汤加减，意在育阴潜阳，破瘀通脉，开通玄府，发散郁结。该方为庞赞襄经验方，适用于视网膜中央或分支静脉阻塞而伴有血压高的病人。方中蝉蜕、木贼与常法用之有异，以往多用于外眼病，在此借以开启玄府，散结解郁，在治疗本病中，发挥着重要的作用。（《庞赞襄中医眼科经验》）

案6．湿热上壅，血溢络外（韦玉英验案）

倪某，男，30岁。右眼视力减退1个月余。1个月前无明确诱因自觉右眼视力减退，在某医院诊断为眼底出血，当时右眼视力0．7，住院治疗1个月，右眼视力继续减退。无高血压、糖尿病史。纳可，二便调，睡眠不实，平日性格较急躁易怒。视力：右眼0．3，不能矫正；左眼1．2。右眼前节正常。眼底视盘红，颞下、鼻下两支主干静脉均充盈、纡曲，伴随线状、火焰状、斑状出血，黄斑区淡黄色硬性渗出多、轻度水肿，中心凹反射不见。左眼前后节正常。舌质稍红，苔薄白，脉弦细，偶有结代。诊断为右下半侧视网膜静脉阻塞。证属痰热上壅，血溢络外。治宜清热凉血，燥湿化痰。

处方：生地黄、白茅根、炒白术各15g，墨旱莲、赤芍、夏枯草、大蓟、小蓟、白及、丹参、路路通、茯苓、薏苡仁各10g，每天1剂，水煎服。

上方连服14剂，自诉右眼视力提高，有时眼痛，寐欠安。检查：右眼视力0．7，眼底视盘鼻下、颞下静脉仍充盈纡曲、出血如首诊所见，黄斑区水肿、渗出减轻。双眼压均为18．86mmHg（2．51kPa）。舌、脉如前。

仍守原方，加蔓荆子10g。每天1剂。

上方连服47剂，自感视力稳定，全身无其他不适。检查：右眼视力0．8，眼底出血部分吸收、变薄，黄斑水肿消退，渗出以下方为多。原方去赤芍，加决明子10g。隔天1剂或每周2剂。

2个月后复查，右眼视力0．8。眼底出血明显吸收，仅残留稀疏斑点，阻塞支静脉部分小分支伴白鞘，黄斑部色素不均，下方散在渗出点。

按：肝为刚脏，主动主升。肝的阳气升动太过则性情急躁易怒。肝主疏泄，调畅情志。情志不舒，气滞血瘀，壅塞络脉，血溢络外，则眼底出血；肝失条达，脾失健运，聚湿生痰，痰郁生热，见黄斑区水肿、渗出。方中夏枯草、生地黄、赤芍、白茅根、大蓟，小蓟、白及苦寒清热，凉血止血；牡丹皮、墨旱莲养血活血，凉血滋阴；白术、茯苓、薏苡仁甘温健脾，利水渗湿；路路通苦、平，入肝、胃经，行气活血通络。诸药合用，共达清热凉血、燥湿化痰之功。（《韦玉英眼科经验集》）

案7．脾虚气亏，统血失司（韦玉英验案）

陈某，男，58岁。右眼视力突然减退20天。曾到某职工医院住院治疗2周，视力自0．2提高到0．3。近1周右眼视物模糊加重。患病前工作繁忙，常加班。现双眼胀痛，神疲乏力，纳不香。视力：右眼0．3，不能矫正；左眼1．0。眼压：右眼18．86mmHg（2．51kPa），左眼17．30mmHg（2．30kPa）。右眼虹膜上无新生血管，玻璃体絮状混浊，眼底视盘充血，颞上、下支及鼻下支静脉均明显怒张、纡曲，伴随火焰状、片状出血，黄斑区组织黯褐水肿。血、尿常规，血沉，血脂，三项均正常。舌质淡，舌体胖，苔薄白，脉中取弦细。诊断为右眼视网膜分支静脉阻塞。证属脾虚气亏，统血失司。治宜益气养血，凉血散瘀。

处方：白茅根30g，墨旱莲、黄芪各15g，当归、赤芍、熟地黄、党参各10g，三七粉3g（冲服）。每天1剂，水煎服。

上方连服7剂后，右眼视力稳定，余症大致如前。检查：右眼视力0．4，眼底无变化。守方10剂。另，血栓通，每天2支（400mg）肌内注射，连用10天。

药后右眼视力0．7，眼底出血减少，黄斑水肿减轻，无中心凹反光。全身无其他不适。

原方加丹参20g，葛根15g，再服14剂，加强活血化瘀之力。

药后右眼视力0．6。自觉近日神烦失眠，五心烦热，无盗汗。舌质黯红，苔薄白偏腻，脉细数。证属阴虚血瘀，虚火上炎，扰动心神。治宜滋阴养血活血。选用四物五子汤化裁。

处方：丹参20g，生地黄、熟地黄各15g，赤芍、当归、川芎、鸡血藤、党参、女贞子、枸杞子、菟丝子、茺蔚子、陈皮各10g。每天1剂，水煎服。

血栓通已停，改用活血通脉片，每次4片，每天3次，口服。

服药14剂后，右眼视力0．8，眼底出血变稀变薄。守方再服14剂，右眼视力1．0，眼底出血大部分吸收。继以原方为主加减，以巩固疗效。后复查，右眼视力1．2，右眼玻璃体絮点状混浊，眼底沿阻塞静脉大片出血基本吸收，残存细丝或斑点状陈旧出血斑，部分小分支静脉纡曲变形或伴白鞘，黄斑中心凹反射隐约可见，色素不均。

按：《兰室秘藏》曰：“夫五脏六腑之精气皆禀受于脾，上贯于目。脾者，诸阴之首也；目者，血脉之宗也。故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。”本例近花甲之年，担任行政工作，日夜劳倦，属脾虚气亏之体。故用党参、黄芪扶正祛邪、益气摄血为主，治病之本；当归、熟地黄、墨旱莲补血活血，养血滋阴；赤芍苦寒，入肝经血分，散瘀血而不留滞；白茅根、三七止血消瘀。全方合用，既治出血之因，又止血而不留瘀。治疗月余，脾虚症状大减，出现阴虚火旺之证，故改用四物五子汤化裁，补肝益肾，滋阴活血而取效。由此可见，法随证立，方随法出，不可不辨。（《韦玉英眼科经验集》）

案8．心肝火旺，迫血妄行（姚芳蔚验案）

周某，男，28岁。左眼眼底出血2个月余，曾住院治疗，用过尿激酶等无效。左眼远视力0．1，加镜不能矫正，外眼阴性，玻璃体轻度混浊，眼底视网膜动脉较细，静脉充盈，颞上、颞下支动静脉交叉压迹、扭曲、断裂，伴片状、火焰状出血，并夹杂灰白色絮状、团状渗出，黄斑亦受累而见小出血点与渗出，反光消失。右眼远视力1．0。头痛，口干，咽干，舌红，脉弦数。血压、血脂皆在正常范围。诊断左眼视网膜静脉阻塞（颞上、颞下支）。证属心肝火旺。治宜清心凉肝，活血化瘀。

处方：水牛角30g（先煎），生地黄24g，花蕊石、蒲黄（包）各15g，赤芍、泽泻、牡丹皮各12g，黄芩10g，川芎6g，三七粉2g（吞）。每天1剂，水煎服。

经服药7剂后，头痛、口苦等症状减轻。继宗原方，加郁金。又服7剂后，诉头痛等症状消失。检查眼底：出血及渗出皆减少。再以原方去水牛角、黄芩，加当归、茜草。又服14剂，眼底出血及渗出又较前减少。继以原方加减，共服2个月，眼底出血及渗出全部消失，视力提高到0．8，乃终止治疗。

按：本例热象明显，乃心肝火旺，迫血妄行所致，治宜清心凉肝，活血化瘀。方用犀角地黄汤加减。热泻瘀消而奏效。（《眼底病的中医治疗》）

案9．血热夹瘀，迫血妄行（彭清华验案）

张某，男，19岁。突发左眼视物模糊，次日已不辨人物，在当地服凉血止血中药及维生素C、静脉注射50%葡萄糖注射液等，病情无明显好转而来我院。现觉左眼视物不见，口渴咽干。视力：右眼1．5，左眼30cm数指。扩瞳可见左眼玻璃体内血性混浊（卅），其积血呈游离状，模糊可见鼻上支血管充盈，周围有片状出血。舌红苔薄黄，脉弦。诊断为左眼视网膜中央静脉阻塞、玻璃体积血，证属血热血瘀，迫血妄行。急则治其标，以清热凉血止血为先，方选宁血汤加减。

处方：生地黄30g，柴胡、牡丹皮、栀子炭、白芍、白及、荆芥炭、炒白术、侧柏叶、白茅根各10g，三七粉（兑服）3g。每天1剂，水煎服。

上方服4剂后，左眼视力0．01。上方加金银花、墨旱莲各30g。继服4剂，视力提高至0．2。原方续进9剂，视力提高为0．5，玻璃体积血大部分吸收，但仍可见块状混浊。舌红，脉弦细。

改用养阴清热的知柏地黄汤合二至丸加丹参、首乌藤、山楂。服15剂后，视力提高至1．0，玻璃体内有条状机化物。在上方基础上加昆布、海藻、牡蛎、生蒲黄。连服18剂，玻璃体混浊全消，视力达1．2，痊愈出院。

按：本例病人视力急剧减退，根据临床表现，其玻璃体积血系由视网膜中央静脉阻塞所致。在视网膜中央静脉阻塞的中医辨证分型中，血热血瘀型是其常见证型。依据本例病人的发病特点、眼局部表现和全身症状，急以清热凉血止血为先，用宁血汤加减治疗。方中重用凉血止血之药，使病情很快好转。［辽宁中医杂志，1990（10）］

（三）按语

本节共优选验案9则。本病多因暴怒惊恐，气血逆乱，或肝气郁结，气滞血瘀，或痰热内生，上扰目窍，或肝肾阴虚，阳亢动风，导致脉络阻塞而致病。故治以行气活血通络、清热化痰开窍、滋阴平肝息风为主。近年来，中医中药对本病治疗的研究报道较多，从基础到临床都取得了一系列令人瞩目的成就，不少研究者从血液流变学、血小板聚集、微循环等角度进行观察研究，发现本病病人存在典型的瘀血征象，因而提倡活血化瘀为治疗本病的根本大法。笔者常在辨证论治的基础上，重用活血化瘀药，如水蛭、三七、丹参、桃仁、红花等，标本兼顾，缓以图功。此外，要注意采用新药及新的给药途径，如静脉滴注血栓通、丹参注射液等，有助于提高疗效。如发现新生血管，应用激光封闭。