高血压视网膜病变

（一）临床特点

大多数高血压病人视力没有变化，只有在视网膜出血，特别是黄斑部出血时视力可以明显减退。在视网膜动脉痉挛时，由于相应部分视网膜供血发生暂时性障碍，可以出现视力减退、象限性视野缺损、偏盲甚至黑矇。当出血吸收、痉挛缓解，视力还是可以恢复的。高血压早期，视网膜血管可以正常，也可以出现动脉变细，管壁反光增强、变宽，黄斑部小血管变少、变短，这种现象临床上称动脉痉挛。随着血压下降，血管痉挛也一起缓解。高血压小动脉硬化期，视网膜动脉变细，管壁反光明显增强，甚至表现为铜丝样或银丝样反光，有时动脉管壁两旁有白鞘，黄斑部小动脉呈螺旋状。比较重要的征象是动静脉交叉压迫现象，交叉两侧静脉有隐蔽、偏位现象，静脉血柱逐渐变细，变尖，静脉在交叉处远端肿胀等。如果病变继续进展，眼底就可以出现出血和渗出，这在临床上称高血压动脉硬化性视网膜病变。恶性高血压时，视盘水肿，黄斑部出现星芒状渗出，视网膜水肿，动脉明显变细、粗细不匀，视网膜出现各种出血和灰白色棉团状渗出等。临床上称高血压视神经视网膜病变，表示病情严重，预后不良。

（二）验案优选

案1．气虚不摄，血不归经（陆南山验案）

管某，男，64岁。有原发性高血压史，血压最高时达200／110mmHg（26．7／14．7kPa）。曾患口眼㖞斜，经治疗后痊愈，最近右眼视力下降。检查：右眼视力0．2，左眼视力0．4，双眼底视网膜动脉变细呈铜丝状，动静脉比例为1∶2，动脉反光增强，动静脉有交叉压迫，右眼在黄斑附近出血较多。脉象弦而兼革，搏指有力。体丰，精神萎靡。诊断为高血压性视网膜病变。证属气虚不摄，血不归经。体丰气虚，气虚则不能摄血归经，故眼底出血斑。治宜补气消瘀，然后再图其本。方选补阳还五汤。

处方：炙黄芪18g，赤芍、当归、地龙各9g，川芎、桃仁、红花各3g。每天1剂，水煎服。

上方服5剂后，眼底出血即见好转。原方加茜草、小蓟各12g。连续又服50剂后，左眼底出血完全吸收，视力亦提高，右眼视力0．4，左眼视力0．5。以后调理高血压。随访2年，复查眼底未见出血。

按：本例为典型的高血压眼底出血。采用从症不从脉之法治疗。依病人脉象弦而兼革，可用镇肝养阴等药，以求治本。但观察病人眼底黄斑附近出血较多，且出血时间尚短，因而采用补气消瘀之法。仅服药5剂，病情即见好转，故以原方继服，直至眼底出血完全痊愈。（《眼科名家陆南山学术经验集》）

案2．心阴亏损，阳亢于上（陆南山验案）

程某，男，68岁。右眼底出血已有半年之久，在其他医院眼科曾用西药治疗。过去有原发性高血压病史，血压经常达140／110mmHg（18．7／14．7kPa）。检查：右眼视力0．1，左眼视力0．2。眼底检查：右眼视盘色泽正常，边缘清楚，颞下方有彩氏形斑。视网膜动脉反光增强，动脉较细，动静脉比例为1∶3，有交叉压迫。黄斑区域有小片状出血，其颞上方亦有陈旧性出血。诊断为高血压性视网膜病变。全身症状有失眠、心悸、头晕头痛、口干、轻度气逆及咳嗽。舌质红，苔薄，脉象弦数。证属心阴亏损、心阳上亢。阴亏于内，故心悸、失眠相继而起；阳亢于上则眼底视网膜出血。兼有咳嗽喘息有痰。治宜养阴安神，祛瘀降逆。方选橘麦代赭汤。

处方：玄参、茯神各12g，麦冬、代赭石、蒲黄炭（包煎）、牡丹皮、钩藤、茜草炭各9g，炒远志、陈皮各6g。每天1剂，水煎服。

上方连服7天后，眼底出血已见减少。又连续服1个月。右眼底视盘及静脉情况稳定，黄斑区及颞上方出血范围已见明显缩小，全身症状仍有明显的头晕头痛等症状，而口干咳嗽等症状已较初诊时改善甚多。因此处方改为平肝安神为主。

处方：煅牡蛎18g，桑寄生、钩藤、石决明各15g，茯神12g，牡丹皮、黄芩各9g，炒远志6g。

上方连服1个月余，眼底视网膜出血已全部吸收，亦未见复发，全身症状亦见改善。

按：本例为高血压眼底出血，兼见心悸、失眠及咳嗽和轻度喘息。故初诊处方以养阴祛瘀为主。但使用养阴生津药须防痰湿内阻，因麦冬、玄参滋腻，故加入燥湿化痰的陈皮以相互制约，从而取得生津而不腻的效果。方中代赭石既能降逆，又能止血，诚为一举两得之药。故初诊服药7天后，眼底出血即见减少，疗效显著。（《眼科名家陆南山学术经验集》）

案3．肝阳上亢，迫血妄动（姚芳蔚验案）

张某，男，65岁。患原发性高血压病15年，血压持续偏高，近2周来右眼突然视物不清，眼前黑影遮住。检查：右眼视力0．04，外眼阴性，晶状体皮质放射状混浊，玻璃体高度混浊，眼底较模糊，可见视网膜动脉细如铜丝，静脉充盈、纡曲，动静脉交叉压迫，在颞上与颞下支血管旁可见大片火焰状出血，波及黄斑，黄斑部中心凹反光消失，四周见星芒状渗出；左眼视力0．7，外眼阴性，晶状体皮质亦呈放射状混浊，眼底视网膜动脉变细，反光强，静脉充盈，动静脉交叉压迫明显，未见出血及渗出，黄斑部反光存在。伴头痛，眩晕，口苦，失眠。舌红苔黄，脉弦数。血压190／120mmHg（25．3／16．0kPa）。诊断为双眼老年性白内障，右眼高血压性视网膜病变，左眼视网膜动脉硬化症Ⅱ级。证属肝阳上亢，迫血妄动。治宜平肝潜阳，凉血止血。

处方：珍珠母、牡蛎（先煎）、首乌藤各30g，蒲黄（包）、槐花各15g，牡丹皮12g，钩藤（后下）、菊花、黄芩、蒺藜、白芍各10g，川芎3g。每天1剂，水煎服。

上方服10剂后，自觉头痛、失眠等症状好转，眼底出血减少，血压170／110mmHg（22．7／14．7kPa）。继续原方加赤芍12g，另吞三七粉3g。又服7剂，眼底出血与渗出略见吸收，视力0．1，血压160／110mmHg（21．3／14．7kPa）。上方加减继续服1个月，眼底出血与渗出全部吸收。视力0．5，血压140／90mmHg（18．7／12．0kPa）。为巩固疗效，以予补益肝肾之剂，以后并嘱常服杞菊地黄丸，以防复发。

按：本病以肾水虚损为本，所见风、火、痰等体征为标。在辨治上，必须分清主次。故本例先予平肝潜阳，凉血止血，方用菊花钩藤饮加减以治标，继予补益肝肾之剂，嘱常服杞菊地黄丸以治本，以防复发。（《眼底病的中医治疗》）

案4．气阴两虚，血瘀络阻（姚芳蔚验案）

朱某，男，72岁。曾患中风，愈后左侧半身不遂，近则左眼视物不明已3个月。检查：右眼视力0．04，左眼视力眼前数指；双眼外眼阴性，晶状体前后皮质混浊；右眼眼底视网膜动脉硬化Ⅱ级，左眼玻璃体高度混浊，眼底模糊，见到视网膜静脉充盈，动脉细如银丝，动静脉比例失调，交叉压迫严重，在颞下支见火焰状出血，黄斑反光消失，四周伴有星状硬性渗出。口干，言语謇涩，神疲乏力，左侧半身不遂，肢体麻木。舌红，脉细。血压140／95mmHg（18．7／12．7kPa）。诊断为双眼老年性白内障，左眼高血压性视网膜病变。证属气阴两虚，血瘀络阻。治宜益气养阴，活血通络化瘀。

处方：黄芪30g，麦冬18g，玄参、花蕊石各15g，地龙、赤芍、当归各12g，桃仁10g，三七、川芎、红花各6g。每天1剂，水煎服。

上方服10剂后，自觉口干减，精神略为好转。原方加党参、石斛各12g。又服14剂，各种症状较好转，视力0．05，眼底出血渗出略减。原方又服14剂，眼底出血与渗出又较好转，视力增至0．1。以后以原方加减共服2个月，玻璃体混浊明显减退，眼底清晰，视网膜出血全退，渗出少许，黄斑反光出现，视力0．5。乃终止治疗。

按：本例病人年老体衰，且已病久，气虚则推动乏力，血行滞缓，而致血脉瘀塞，故以补气活血之补阳还五汤为主方，酌加玄参、麦冬等养阴之品，共奏益气养阴，活血通络之效。（《眼底病的中医治疗》）

案5．阴虚火旺，血不循经（张皆春治验案）

沈某，男，68岁。患原发性高血压病7年，近10余天自觉右眼前有灰色和红色虚影飘动，如蚊蝶飞舞，仰视在上，俯视在下，随眼而动，且兼头晕目眩、耳鸣如蝉声等症。血压190／110mmHg（25．3／14．7kPa）。视力：右眼0．1，左眼0．9。右眼玻璃体混浊。眼底视盘正常，视网膜动脉细，反光强，呈铜丝状，静脉纡曲，动静脉比例为1∶4，交叉压迫现象明显，视盘黄斑间有大片出血斑，视盘上部有放射状出血，黄斑部有灰白色硬性渗出数块，中心凹反射消失。脉弦细而数。诊断为高血压性视网膜病变。证属阴虚火旺，血不循经。治宜滋阴潜阳，活血祛瘀。方选潜阳活血汤。

处方：酒生地黄15g，玄参、牡蛎、石决明、牡丹皮、赤芍、茜草各12g。每天1剂，水煎服。配合服降压灵、地巴唑、芦丁等常规西药。

上方连服21剂，眼前幻影减少，头晕耳鸣减轻。视力：右眼0．5，左眼1．0。眼底视盘黄斑间出血斑大部吸收，视盘上部出血全部吸收，黄斑部渗出物部分吸收，中心凹反射不见。又服上药75剂，眼前仍有少量黑影飘动。血压150／98mmHg（20．0／13．1kPa）。视力：右眼0．9，左眼1．0。眼底视网膜出血全部吸收，视盘与黄斑之间留有长条状灰白色斑，黄斑部仍有少量硬性渗出，中心凹反射较乱。停服汤剂，嘱其常服明目地黄丸。观察半年，情况良好。

按：本例方中用酒生地黄、玄参滋阴降火；牡蛎、石决明重镇潜阳，清热滋阴；牡丹皮、赤芍活血凉血，祛瘀通络；茜草既行血化瘀，又凉血止血，既祛已出之积血，又防新血再出。（《张皆春眼科证治》

案6．气滞血瘀，血溢脉外（陆绵绵验案）

王某，男性，47岁。1个月来，右眼视力减退，曾用止血药、血管扩张药、泼尼松、糜蛋白酶等，1周后视力由0．08增至0．2＋1，后没有再提高。眼底检查：视网膜动脉细小，反光增强，交叉压迹明显；右眼颞上部静脉曲张，有许多出血斑，黄斑部水肿，有散在小出血点。诊断为高血压性视网膜病变。证属气滞血瘀，血溢脉外。治宜理气活血祛瘀为主。

处方：三棱、莪术、大蓟、小蓟、地榆、山楂各15g，豨莶草、车前草各12g，生地黄、赤芍、牡丹皮、白术、昆布各9g。每天1剂，水煎服。

上方连服15剂，右眼视力增至0．8，眼底出血吸收，黄斑水肿减轻。继续服石斛夜光丸、十灰丸以巩固疗效。

按：本病眼底病变发展较快，首选清热凉血止血之法，视力不再减退时，逐渐加入活血祛瘀药，减少清热凉血药；眼底典型出血者，应立刻使用活血祛瘀法；出血吸收后，可用六味地黄汤调理。本例发病已月余，眼底出血明显，故以活血祛瘀为主，后期改用石斛夜光丸、十灰丸善后。（《中西医结合治疗眼病》）

案7．心肝火盛，上扰于目（赵廷富验案）

李某，男，48岁。左眼视物不清4个月，伴眼前黑影，口干咽燥。面目红润。舌质红，苔薄白，脉弦。远视力：右眼1．0，左眼0．2。近视力：右眼0．9，左眼0．1。血压150／110mmHg（20／14．66kPa）。左眼底视盘边界不清，动脉变细，反光强，有明显的动静脉交叉压迫征。颞上支沿静脉走处行处可见浅层鲜红色火焰状出血及白色渗出斑波及黄斑区，中心凹反射不见。诊断为左眼原发性高血压性视网膜病变。证属肝阴不足，心肝火盛，上扰于目。方选清心泻肝汤。

处方：生地黄、夏枯草各15g，赤芍、当归、白术、茯苓、黄芩、木贼、蝉蜕各10g，羌活6g，甘草3g。每天1剂，水煎服。

上方连服2周，复查，左眼视物较前清晰，左眼远视力0．7，左眼颞上方出血大部吸收，出血周围有黄色机化条及吸收后瘢痕。继服上方2周，复查，左眼远视力0．8。前方加珍珠母30g，生牡蛎15g，荆芥9g。服2周善后。药后左眼症状消失，左眼远视力1．0，近视力0．8。血压140／80mmHg（18．66／10．66kPa），左眼底出血吸收而愈。（《中医眼科五色复明新论》）

案8．肝阳上亢，脉道闭阻（张健验案）

覃某，男，60岁。右眼视力减退1个月。有高血压病史6年，素有头痛眩晕、口苦。视力：右眼0．4，左眼0．8。双眼晶状体周边呈车轮状混浊。右眼眼底动脉变细，动脉反光增强，呈铜丝状或银丝状，静脉充盈纡曲，管径粗细不匀，动静脉交叉有压迹，视网膜颞上支静脉旁有大片出血病灶和棉絮状渗出。左眼眼底动脉变细，动脉壁反光增宽，呈铜丝状或银丝状，动静脉交叉压迹明显。血压160／100mmHg（21．3／13．3kPa）。舌质红，苔黄，脉弦。诊断为双眼高血压性视网膜病变、老年性白内障。证属肝阳上亢，脉道闭阻。治宜平肝潜阳，凉血散瘀。方选地龙煎加减。

处方：生地黄30g，山药、桑椹、石决明、生龙骨、女贞子、墨旱莲各20g，白芍、泽泻、牡丹皮、地龙、酸枣仁、栀子、知母、黄柏各10g。每天1剂，水煎服。

先后加三七、丹参、茯苓、白术等，并口服珍菊降压片。

共服药60剂。复查时，右眼视力0．6，左眼视力0．8，右眼底出血基本吸收，视网膜血管形态改善，黄斑亮点隐约可见。（《中西医眼科临证备要》）

案9．阴虚火旺，迫血妄行（张健验案）

易某，男，56岁。双眼视力减退20天。有高血压病史5年。情志不舒，头晕胁痛，胸闷气短。舌色瘀暗或有瘀斑、瘀点，脉弦细或沉弦。视力：右眼0．4，左眼0．2。双眼外观无异常。双眼晶状体轻度车轮状混浊。动脉管壁增厚，动静脉比例为1∶3，后极部视网膜水肿，有片状出血及棉絮斑。血压150／100mmHg（20．0／13．3kPa），舌红少苔，脉弦细。诊断为双眼高血压性视网膜病变、老年性白内障。证属阴虚火旺，迫血妄行。治宜滋养肝肾，凉血散瘀。方选知柏地黄二至汤加减。

处方：生地黄、茯苓各20g，决明子、山药各15g，知母、黄柏、牡丹皮、泽泻、墨旱莲、女贞子、桑椹、玄参各10g，山茱萸6g。每天1剂，水煎服。

先后加三七粉、泽泻、车前子等，连服20剂，并口服珍菊降压片。复查时，右眼视力0．6，左眼视力0．5，眼底出血基本吸收，视网膜血管形态改善，黄斑亮点隐约可见。（《中西医眼科临证备要》）

（三）按语

本节共优选验案9则。汇集多位名中医治疗本病的经验，其基本治法，可归纳为育阴潜阳、养血平肝、温阳利湿、滋阴清热、和胃化痰等。如育阴潜阳法，适用于阴液亏虚，肝木失于涵养，致肝阳肝风上扰之证。方用玄麦地黄汤或杞菊地黄汤加减，可酌入石决明、龙骨、牡蛎、赭石、钩藤、蒺藜之属。养血平肝法，适用于肝郁生热，肝阳内动之证。方用四物汤加减，酌加牡丹皮、栀子、菊花、桑叶、决明子、夏枯草之类。温阳利湿法，适用于阳气亏虚，湿邪内积，化生痰浊，阻于中焦，以致清阳不升，浊阴不降之证。方用附子汤及十味温胆汤加减。滋阴清热法，适用于肝阴亏耗，肝阳偏盛，风火内扰之证。方用增液汤加减，酌入龙胆、黄芩、连翘、薄荷、牡丹皮、栀子之类。和胃化痰法，适用于肝阳上扰，兼有痰浊中阻，胃失和降之证。方用温胆汤加减，酌增沙参、石决明、蒺藜、菊花、钩藤之类。肝火亢盛型，常用的中药有赭石、石决明、钩藤、天麻、夏枯草、牛膝、女贞子、枸杞子、牡蛎、龙骨、珍珠母、菊花等。阴虚阳亢型，常用的中药有酸枣仁、首乌藤、白芍等。肝郁型，常用中药有菊花、夏枯草、薄荷、石决明等。瘀血阻滞型，常用的中药有丹参、川芎、桃仁、红花、山楂、三七等。食滞蕴积型，常用的中药有山楂、神曲、莱菔子等。水饮停滞型，常用的中药有茯苓、白术、泽泻、巴戟天等。肾虚型，常用的中药有桑寄生、杜仲、淫羊藿、牛膝、熟地黄、枸杞子、白芍等。气血两虚型，常用的中药有黄芪、当归、山药、丹参、熟地黄、人参、枸杞子、甘草等。

在治疗高血压性视网膜病变时，使用药对常可提高临床疗效。如牛膝配钩藤，主治肝火亢盛型、肾虚型高血压。牛膝味苦、甘、酸，性平，归肝、肾经，具有活血通经、补肝肾、强筋骨、利水通淋、引血下行的功效。钩藤味甘，性微寒，归肝、心包经，具有息风止痉、清热平肝的功效。两者相须相使，能使平肝息风的功效得以增强。牛膝引血下行，引火归原，以降肝火，钩藤也有清热平肝的功效；又牛膝补肝肾，钩藤清热平肝，一补一平，调和肝肾，以平熄肝火。又如钩藤配天麻，主治肝火亢盛型高血压。钩藤味甘，性微寒，归肝、心包经，具有息风止痉、清热平肝的功效。天麻味甘，性平，归肝经，具有息风止痉、平抑肝阳、祛风通络的功效。天麻和钩藤合用可以增强平肝息风之力。《本草纲目》云：“天麻为治风之神药。”而且两者都有降肝火的作用。钩藤清热降肝火，天麻平抑肝阳达到降肝火的作用，两者协同，平肝作用更好。又如牛膝配白芍，主治瘀血阻滞型、气血两虚型高血压。牛膝味苦、甘、酸，性平，归肝、肾经，具有活血通经、补肝肾、强筋骨、利水通淋、引血下行的功效。白芍味苦、酸、甘，性微寒，归肝、脾经，具有养血调经、平肝止痛、敛阴止汗的功效。牛膝活血，白芍养血，以致养血而不腻，活血而不过。牛膝引血下行，与白芍的平肝相协调，从而抑制肝阳，平熄肝火，两者相须相使。又如钩藤配菊花，主治肝火亢盛型、肝郁型高血压。钩藤味甘，性微寒，归肝、心包经，具有息风止痉、清热平肝的功效。菊花味辛、甘、苦，性微寒，归肺、肝经，具有疏散风热、平肝明目、清热解毒的功效。两者相协助，增加其平肝清肝作用，菊花疏散风热，清上焦之火，可以缓解头痛头晕的高血压症状，钩藤则主用息风止痉，一标一本，相辅相成。又如钩藤配夏枯草，主治肝郁型高血压。钩藤味甘，性微寒，归肝、心包经，具有息风止痉、清热平肝的功效。夏枯草味苦、辛，性寒，归肝、胆经，具有清肝火、散郁结的功效。夏枯草清肝火，散郁结，其与钩藤配伍后，作用与钩藤配菊花相近，而夏枯草主要针对肝气郁结而致的头痛头晕症状，在早期比较适用；后期肝气郁结而化火者则用菊花好。又如牛膝配丹参，主治阴虚阳亢型、肾虚型高血压。牛膝味苦、甘、酸，性平，归肝、肾经，具有活血通经、补肝肾、强筋骨、利水通淋、引血下行的功效。丹参味苦，性微寒，归心、肝经，具有活血调经、凉血消痈、安神的功效。丹参活血凉血安神，牛膝补肝肾、引血下行，合用对治疗高血压有标本兼治的功效。