肾泻（慢性溃疡性结肠炎）

肾泻又名晨泻、鸡鸣泻、五更泻，与西医的慢性结肠炎相当。临床多以肾虚论治。然除肾阳虚衰外，尚有其他因素可以导致，分述如下。

（一）肾虚火衰

【病因病机】　《素问·六节脏象论》：“肾主蛰，封藏之本。”肾为水脏、主封藏，前阴利水，后阴利谷。明·张景岳说：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便开闭，皆肾脏之所主。今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒极盛之时，则令人洞泻不止也。”肾阳不足，命门火衰，不能温煦脾脏，脾运不健，分利无权并入大肠而为泻。临床症见黎明必泻，腹痛连腰，肢冷膝软，畏寒神倦，消瘦乏力，食少面黄，舌淡、苔白，脉沉细。

【辨证用药】　本证病机在于肾阳不足，命门火衰，治当“益火之源，以消阴翳”。根据《素问·至真要大论》“虚则补之”“损者益之”的法则，治以温肾健脾，固肠止泻。方用理中汤合四神丸加减。

处方：干姜、补骨脂、人参、白术、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、细辛。

方中补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子四药为四神丸，“是制生之剂也，制则生化，久泄自瘳矣。”干姜辛热温脾胃而祛里寒；补骨脂辛苦性热补命门，为壮火益土之要药；人参补气，助运化而正升降；白术健脾燥湿；肉豆蔻温脾肾而涩肠止泻；吴茱萸暖脾胃，散寒除湿；五味子温涩，固肠止泻；细辛味辛性温以温脏祛寒，又可引药入肾。诸药合用能温肾暖脾，固肠止泻，可愈诸症。久泻不止者，加赤石脂、诃子、罂粟壳、石榴皮等固涩之品。

【典型医案】　崔某，男，50岁，工人。1984年6月18日初诊。患者于1970年始每于黎明时腹痛肠鸣，即行入厕则便，便后而安。经检查诊断为慢性肠炎，遂用小檗碱（黄连素）、呋喃唑酮（痢特灵）及中药等不断治疗，病情时轻时重，缠绵不愈。

症见五更而泻，足冷肢重，消瘦乏力，体倦少食，舌质淡、苔薄白，脉沉细。此肾阳亏虚、命门火衰之五更泻。治以补肾暖脾法。方用理中汤合四神丸加减。

处方：白术、肉豆蔻、党参、补骨脂、五味子各15克，干姜、吴茱萸各10克、细辛5克。水煎服。

上方连服9剂，症状大减，体力有增。14剂痊愈。

〔笔者按〕　本患为慢性肠炎，属脾肾阳虚之五更泻，用健脾温肾使火旺土强，则肾泻自止。用细辛功在引药入肾，激发肾阳，利于驱逐阴邪。历代医家用肾气丸、右归丸、桂附丸、五味子散等，总不离温肾健脾之旨。然现在医者一闻为“炎”，便投小檗碱（黄连素）等苦寒药，实属证药相背，故不效。在临床中用理中汤合四神丸加减，或用自拟杨氏健脾补肾汤内服，外用解毒止血汤灌肠，治疗慢性结肠炎每获良效。

【附方】

理中丸（《伤寒论》）　组成：人参、干姜、甘草、白术。功用：温中祛寒，补气健脾。主治：中焦虚寒，阳虚失血。

四神丸（《证治准绳》）　见“泄泻”。

杨氏健脾补肾汤（自拟经验方）　组成：补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子、白术、白芍、地榆、孩儿茶、茜草、乌药、蒲公英、侧柏炭。功用：温肾健脾，理气止血。主治：慢性溃疡性结肠炎。

杨氏解毒止血汤（自拟经验方）　组成：地榆、黄芩、孩儿茶、白芍、野菊花各等份（一般为15克）。每剂水煎2次，共成200毫升，每晚以此保留灌肠1次。功用：解毒止血。主治：慢性结肠炎。

（二）酒积湿阻

【病因病机】　元·朱震亨曰：“因伤于酒，每晨必泄。”王纶曰：“因酒便泄者，酒积热泄也。”素嗜豪饮，败伤胃肠，湿热郁蒸，久而化火，则成晨泻。明·秦景明说：“浩饮失度，或饮冷酒伤其胃肠，湿热之气，蒸酿于中，积湿成热，火生寅卯，则五更发泄矣”。

临床症见五更鸡鸣，腹胀作痛，肠鸣而泻，身倦肢痛，食少脘闷，舌红苔腻而黄，脉弦数。

【辨证用药】　本病病机为酒湿积热所致，旨在清热利湿。方用平胃散合茵陈四苓散加减。

处方：苍术、厚朴、陈皮、泽泻、茯苓、猪苓、茵陈、黄柏、白芷、葛根。

方中以苦温性燥的苍术除湿运脾；厚朴行气化湿，消胀除满；陈皮理气化滞；泽泻甘淡性寒，利水渗湿；茯苓、猪苓淡渗利水；茵陈最善清利湿热；黄柏清热燥湿，泻火解毒；白芷通窍止泻；葛根解酒，升发清阳，助脾气上升而止泻。众药齐力而清利湿热、健脾止泻。

【典型医案】　李某，男，28岁，工人。主诉素嗜饮酒，每天鸡鸣时腹中胀痛，痛则必泻，病已年余。诊为慢性肠炎，用小檗碱、吡哌酸及理中丸等治疗效不著。

症见腹痛而泻，每晨必作，舌红、苔黄。诊为酒伤肠胃、湿热郁蒸之晨泻。治以健脾利湿清热法。方用平胃散合茵陈四苓散加减。

处方：茵陈、茯苓各30克，苍术、川厚朴、陈皮、白术、葛根、黄柏、白芷、佩兰各15克，泽泻、猪苓各10克。水煎服。

连服8剂，症状明显减轻。又进12剂，症状全消而愈。

〔笔者按〕　本例之泻为酒湿积热所致，用清热利湿之法，使湿除热清，则泻止病愈。本证不可用固涩止泻恋邪之品。历代有香茸丸、四苓散、大分清饮、葛花解酲汤等，不乏健脾理湿之旨。其中白芷辛温散风燥湿，生肌止痛排脓。李杲说：“白芷气性芳香，能通窍止久泻，并为疮疡常用药。”茵陈苦寒，清热利湿。吴瑭说：“酒客久痢，饮食不减，茵陈白芷散主之。”

【附方】

平胃散（《太平惠民和剂局方》）　组成：苍术、厚朴、陈皮、甘草。功用：燥湿健脾，行气和胃。主治：湿滞脾胃。

茵陈五苓散（《金匮要略》）　组成：茵陈蒿末、五苓散。功用：利湿退黄。主治：湿热黄疸之湿重于热者。

五苓散（《伤寒论》）　组成：猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝。功用：利水渗湿，温阳化气。主治：外有表证，内停水湿及水湿内停。

四苓散（《明医指掌》）　组成：即五苓散去桂枝。功专渗湿利水。

茵陈白芷汤（《温病条辨》）　组成：茵陈、白芷、椿皮、茯苓、黄柏、藿香。功用：清热利湿止泻。主治：湿热证。

（三）瘀血痹阻

【病因病机】　清·王清任说：“总提上有瘀血，卧则将津门挡严，水不能由津门出，由幽门入小肠，与粪合成一处，粪稀溏，故晨泻三五次。”由于瘀血阻滞，气血运行不畅，合利失常而生晨泻。清代唐容川说：“瘀血在脏腑经络之间，则周身内作痛，以其堵塞气之来往，故凝阻而痛，所谓痛则不通也。”

临床症见五更泄泻腹痛拒按，痛处不移，舌黯或有瘀斑，脉沉涩或结代。

【辨证用药】　本病病机为瘀血阻滞之晨泻，治则务须活血化瘀。方以王清任之膈下逐瘀汤加减。

处方：五灵脂、桃仁、红花、赤芍、延胡索、当归、川芎、枳壳、乌药、香附、石菖蒲。

方中桃仁、红花、赤芍、延胡索、五灵脂、川芎活血化瘀，理气止痛；当归补血活血；枳壳理气消积除痞；乌药顺气止痛温肾；香附理气止痛；石菖蒲辛温开窍避浊，缓解腹痛，并增强诸药活血化瘀之力。诸药配合，使血活气行、瘀化痛止而泻停。

【典型医案】　杨某，女，64岁。主诉患病已半年，每于天明时其腹作痛，即欲排便，肠鸣腹胀，便后稍快。经查诊断为慢性结肠炎。用吡哌酸、氟哌酸及参苓白术散、四神丸等治疗，症状无大改善，而来求治。

症见晨起必泻，腹痛拒按，脘闷纳少，舌有瘀点，脉见沉涩。

证属瘀血内阻之晨泻。治用活血化瘀法。用膈下逐瘀汤加减。

处方：赤芍、桃仁、红花、乌药、延胡索、香附、枳壳、五灵脂、石菖蒲各15克，当归30克。水煎服。

10剂后症状减半。原方又服10剂，症状全消而病愈。

〔笔者按〕　本例患者依据舌脉及痛则拒按等诊为血瘀晨泻。痛则不通，通则不痛。本方活血理气并行，气帅血行，瘀血祛，泻自止。故王清任说：“逐总提上之瘀血，血活津门无挡，水出泻止。”

【附方】　膈下逐瘀汤（《医林改错》）　组成：五灵脂、当归、川芎、桃仁、红花、牡丹皮、赤芍、乌药、延胡索、甘草、香附、枳壳。功用：活血化瘀，行气止痛。主治：瘀在膈下，形成积块。

（四）肝郁气滞

【病因病机】　清·张聿青说：“肝病亦有至晨而泄者，以寅卯属木，于旺时则乘土位也。”肝属木主疏泄，性喜条达，郁怒则伤肝，肝气郁滞，逆犯脾胃，致成晨泻。明·秦景明说：“或恼怒伤肝，肝气怫逆，或积热在内，肝胆不宁，肝主疏泄，木旺寅卯，至五更生旺之时，则肝火发泄而泻作矣。”

临床症见胁肋胀痛，少寐，每至天明之时即腹急欲泻，泻后痛减，舌淡、苔薄黄，脉弱或数。

【辨证用药】　本病病机为肝郁伐脾而致晨泻，法宜泻肝解郁，理气清热。方选龙胆泻肝汤合止泻汤加减。

处方：龙胆、栀子、黄芩、黄连、知母、白术、茯苓、车前子、木通、白芍、青皮、川楝子、柴胡。

方中龙胆大苦大寒，上泻肝胆实火，下清下焦湿热；栀子、黄芩、黄连、知母苦寒泻火；白术、茯苓、车前子、木通健脾利湿；白芍、青皮、川楝子疏肝解郁，理气止痛；柴胡疏肝解郁，且能引诸药入肝胆，使之直达病所。

【典型医案】　唐某，男，42岁。主诉病五更泻5个月余。

平素易怒，遇事易急，而后则胁胀腹痛。5个月前又增晨起腹泻，泻下臭秽。经检查诊断慢性结肠炎。用吡哌酸及理中丸等治疗效果不佳。诊其脉弱微数。

证属肝经郁热之五更泻。治以泻肝解郁法。用龙胆泻肝汤合止泻散加减。

处方：茯苓30克，柴胡、黄芩、知母、龙胆、白术、白芍、青皮、车前子、木通、川楝子各15克，黄连、栀子各10克。水煎服。

5剂后症状减轻。药症合拍，再服10剂，症状基本消失。

〔笔者按〕　本例证为肝郁克脾，致生晨泻，是由郁久化热，疏泄不利，火郁发泄而生泻，故用泻肝清热法，使之郁解热清而病除。

【附方】

龙胆泻肝汤（《医方集解》）　组成：龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、生甘草。功用：泻肝胆实火，清下焦湿热。主治：肝胆实火上扰，下焦湿热。

止泻汤（《医碥》）　组成：白术、茯苓、炙甘草、白芍、陈皮、车前子、木通。功用：健脾利湿。主治：脾虚湿证。

（五）寒积晨泻

【病因病机】　《素问·至真要大论》曰：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”明·李中梓说：“水谷不化如秋冬寒凉，水必澄清也”（《医宗必读》）。清·何梦瑶也说：“或因于寒，盖寒则气凝，无以运化水谷，故泄也”（《医碥》）。因为形寒伤肺，饮冷伤脾，太阴（手太阴肺、足太阴脾）积寒，凝结为患而致五更天明，依时作泻。

临床症见五更天明，依时作泻，寒攻腹痛，腹中雷鸣，米饮不化，洞下清水，冷如鸭溏，肢冷纳呆，腹痛喜按，口不渴或喜热饮，面白苔滑，脉沉迟。故明·秦景明说：“形寒饮冷，伤其太阴，至天明每多发泻“（《症因脉治》），元·朱震亨说：“寒泄，寒气在腹，攻制作痛，洞下清水，腹内雷鸣，米饮不化”（《丹溪心法》）。

【辨证用药】　本病病机为寒伤脾肺，积寒凝结为患。根据《素问·至真要大论》“寒淫于内，治以甘热”“寒者热之”“清者温之”的原则，治以健脾祛寒，使寒除脾健，则晨泻自止。方选浆水散合散寒止泻方加减。

方以浆水散（即四逆加减而成）与散寒止泻方（为理中丸、参苓白术散、四君子汤三方相合加砂仁、神曲化裁而成）相合能理中散寒、健脾止泻。

处方：干姜、肉桂、炮附子、砂仁、神曲、党参、茯苓、白术。

方中干姜、附子、肉桂温中健脾，壮火逐寒；党参补气；白术、茯苓健脾燥湿；砂仁、神曲健胃醒脾，行气宽中。诸药合用，健脾逐寒，理中止泻。

【典型医案】　王某，女，26岁，工人。主诉晨起五更肠鸣腹泻已2年。

自2年前始，每日晨起即泻数次，泻下清稀似溏，四肢阴冷，腹痛喜暖喜按，纳呆。经检查诊断为慢性结肠炎，用小檗碱、多潘立酮等治疗，其症如故。

症见肠鸣晨泻，泻下清稀，冷如鸭溏，腹痛喜按，肢冷纳呆，口不渴喜热饮，舌滑，脉沉迟。

行寒饮冷，中焦受戕，脾运败伤，寒积气滞，凝结作患，而发寒积晨泻。治用温阳健脾，散寒止泻法。以浆水散合散寒止泻方加减。

处方：干姜、肉桂、神曲、党参、白术各15克，炮附子（先煎）、砂仁各1克，茯苓30克。水煎服。

5剂后症状减轻。再10剂病愈。

〔笔者按〕　本例为寒积脾胃、脾运失健而成之晨泻。本方有温阳逐寒、健脾理气之用。历代医家用通白四逆汤（《症因脉治》）、附子理中汤（《血证论》）、人己寒丸（《丹溪心法》）等方治疗，总不离散寒温中之法。

【附方】

浆水散（《素问玄机气宜保命集》）　组成：半夏100克，高良姜12．5克，干姜25克，肉桂25克，炙甘草25克，炮附子25克。共研细末，每服20克。功用：温阳健脾祛寒。主治：阳虚寒证。

散寒止泻方（《傅青主男科》）　组成：人参、白术、茯苓、甘草、肉桂、干姜、砂仁、神曲。功用：温阳健脾。主治：脾肾阳虚寒证。

五更泻一证与现代医学的慢性肠炎或慢性结肠炎相似，中医辨证多为肾虚，除上述证型外，还有食积等。历代医家论述颇丰，但较少系统辨证者。明·秦景明分为肾虚、酒积、寒积、食积、肝火等五型分治，病机各异，治必变通，不可一概而论，泥于“久则必虚”之理，而一律用温补脾肾之法通而治之。笔者治疗本病均不用甘草，其因有二：一是甘草甘温，能致中满；二防其将药物缓停中焦，削弱下达之力。

〔附注〕　本节经删减后，以《五更泄辨治探讨》为题，发表于《新中医》1995年4期（6页）。