剥脱性皮炎

剥脱性皮炎多由严重药疹而引起。

【病因病机】　本病起病急，病情较重。临床上可分为两类：原发性剥脱性皮炎，病因不明，极为少见，治疗较难；继发性剥脱性皮炎，常继发于多种皮肤病，如银屑病、湿疹、天疱疮、药疹等，也见于白血病、蕈样真菌病。临床最常见而且病情严重的是由于过敏性药疹所引发的剥脱性皮炎（如砒、汞、铋等重金属制剂、某些抗生素、巴比妥类药物等）。

本病起因由人体正气不足。《灵枢·百病始生篇》曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。”《素问·评热论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”外有毒邪炽盛，入犯人体，燔灼阴津，毒热入营，津枯液燥，肌肤失养而成。

临床症见起病急病情危重，常有发热、寒战，甚者出现休克，神昏，皮肤表现为弥漫性潮红、水肿，有的起水疱并有大片剥脱，渗出明显，有的呈干性脱屑病情危重。此因素体失养，邪毒过盛，灼扰神明，阴液大伤，正不胜邪。

【辨证用药】　急宜养阴清热，扶正养阴，安神开窍。方用安宫牛黄丸以清热开窍。

处方：牛黄、郁金、犀角（代）、黄连、黄芩、栀子、朱砂、雄黄、冰片、麝香、珍珠、金箔衣。

方中牛黄清心解毒，豁痰开窍；麝香开窍醒神；犀角清热凉血解毒；黄连、黄芩、栀子清热泻火解毒；雄黄助牛黄解毒豁痰；冰片、郁金辟秽开窍；朱砂、珍珠镇心安神；金箔衣重镇安神。待病势缓稳再据证施治。

开窍后后用养血疏风，养阴清热。方用消风散加减。

处方：当归、生地黄、防风、蝉蜕、知母、苦参、生石膏、苍术、胡麻、荆芥、牛蒡子、生甘草、木通。

方中荆芥、防风、牛蒡子、蝉蜕疏风解表；知母、生石膏清热泻火；苍术、苦参散风燥湿清热；当归、生地黄、胡麻养血活血，滋阴润燥，有“治风先治血，血行风自灭”之意；生甘草清热解毒，和药；木通渗湿清热。全方共奏疏风养血、清热利湿之效。

【典型医案】　王某，男，29岁。主诉头胸背、四肢斑丘疹脱屑8个月，全身皮肤严重潮红脱屑6个月。

患者于入院前半年在头部、四肢伸侧出现红色丘疹，并呈散在斑点状脱屑，逐渐扩大成斑块，表面有银白色脱屑，轻度瘙痒，虽经治疗，但仍逐渐扩散于胸、背部，于入院前1个月就诊于锦州某医院，接受水杨酸软膏、硫磺软膏外用治疗，用药后躯干皮损迅速扩展，并融合成片，皮肤潮红脱屑，同时周身乏力不适，无畏寒发热，继用中药治疗无效。

既往史：患银屑病治愈，有磺胺类药物、解热镇痛药和青霉素等过敏史，有胃病史。家族中无类似皮肤病及遗传性疾病史。

查体：一般状况好，除两腹股沟处各触及2个蚕豆大淋巴结外，其他系统均正常。皮肤科：头颈部有散在斑点状脱屑，薄膜现象（＋），点状出血现象（＋），整个躯干、四肢部皮肤呈弥漫性潮红，表面大片状脱屑，手足呈手套状较厚之脱屑及少量小裂。化验检查：白细胞15×109／L，红细胞5．12×1012／L，分叶细胞0．8，淋巴细胞0．16，单核细胞0．04，其他化验检查均正常。X线胃肠钡剂透视：胃黏膜粗大，十二指肠球部常期变形。诊断：剥脱性皮炎。

治疗经过：入院后给予氯苯那敏、地塞米松（每天4．5毫克）、维生素C、维生素B6等内服，止痒扑粉外用，静脉滴注可的松（每天100毫克），光化学疗法等。经过一段治疗症状减轻，皮损基本控制，因有溃疡病而递减激素，至低水准时（每天0．75毫克），剥脱性皮炎复发，再用前药，则胃病加重。5月6日出现鲜血水样便，便隐血（），故将激素又重新减量，同时加用云南白药等，5月13日出现高热，病情转重。为解决治疗矛盾，5月21日（入院后第73天）开始改用中药治疗，同时停用其他所有西药。

一诊（5月21日）：患者高热（体温38．9℃以上），口渴，汗出，便血，皮肤潮红，斑疹，脱屑，舌质红苔薄，脉细数。《素问·百病始生篇》云：“阴络伤则血内溢，血内溢则后血”。此乃血分有热之证。治用清热凉血止血法。方用《备急千金要方》犀角地黄汤加减。

处方：槐花30克，侧柏叶20克，荆芥炭15克，茜草15克，地榆30克，生地黄30克，牡丹皮10克，天花粉15克，穿山龙15克，紫草15克。水煎服。每剂药服1天半。

二诊（6月4日）：服上方后发热减，1周后体温降至38℃以下，便血已止，胃痛减，全身潮红，肿痒脱屑，舌质红少苔，脉弦细。此乃阴虚有热之证。治用滋阴清热凉血法。

处方：生地黄30克，紫草15克，茜草15克，白茅根120克，苦参20克，白鲜皮20克，穿山甲15克，泽泻15克，薏苡仁25克，金银花200克。水煎服。每剂药服1天半。

三诊（7月2日）：用上方后皮肤脱屑及潮红逐渐减轻，2周后明显减轻，但仍有脱屑，痒，夜重。舌质红少苔，脉弦细。此乃阴液亏耗之证。治用滋阴清热生津法。方用生脉散加味。

处方：五味子15克，麦冬15克，太子参20克，天花粉20克，葛根10克，土茯苓200克，金银花100克，生地黄30克，紫草15克，白鲜皮20克，穿山甲15克。水煎服。每剂药服1天半。

上药服至7月9日，体温恢复正常，鳞屑减少到发病以来最低。上方减葛根、紫草、天花粉，继服以善后。

四诊（8月6日）：皮损已无明显潮红及脱屑，体温等均正常，基本治愈，患者于8月16日治愈出院（共住院160天，中医治疗87天）。

〔笔者按〕　本例病重，症情曲折复杂，治疗上矛盾出较多。用激素治疗皮炎好转，胃肠道反应加重，且有鲜血水样便，当激素减量胃肠道出血虽然控制，但剥脱性皮炎加重。由于患者对多种药物过敏，且因病重不能配合治疗（曾拒绝输液用药），治疗很困难，在此种情况下才改用中医中药治疗。中医对本例治疗共分三个阶段，分别以凉血清热止血、滋阴清热凉血、滋阴清热生津治法治疗而获效。

名医顾伯华曾用养阴生津、清热利湿法治疗1例因用链霉素引起全身性剥脱性皮炎，用时2个半月基本治愈。

本文经删改，以《剥脱性皮炎》发表在中医古籍出版社《吉林医案医话选评》1991年4月第一版第409页。

【附方】

消风散（《外科正宗》）　组成：当归、生地黄、防风、蝉蜕、知母、苦参、生石膏、苍术、胡麻、荆芥、牛蒡子、甘草、木通。功能：疏风养血，清热除湿。主治：风疹、湿疹，皮肤疹出色红，或遍身红色斑点，瘙痒。

犀角地黄汤　见“崩漏”。

生脉散（《内外伤辨惑论》）　组成：人参、麦冬、五味子。功能：益气生津，敛阴止汗。主治：暑热汗多，耗气伤阴，体倦气短，咽干口渴，脉虚细。

安宫牛黄丸（《温病条辨》）　组成：牛黄、郁金、犀角（代）、黄连、黄芩、栀子、朱砂、雄黄、冰片、麝香、珍珠、金箔衣。功能：清热开窍，豁痰解毒。主治：温热病，热邪内陷心包，痰热壅闭心窍。