思虑过度状态的病机

（一）思虑过度状态的基本病机

思虑过度状态的基本病机是“思则气结”（《素问·举痛论》）。正如前文所述，如果正常的思考问题，机体则能调节人体产生的思维情志活动，并能取得心理平衡。但思考的程度、力度一旦超出了机体的耐受能力则成为思虑过度，那么“思”就成为致病因素，就会影响机体正常的生理活动，其中最主要的是影响气的正常运行，导致气结，使内脏气机升降失调，气血功能紊乱，所以岐伯曰：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”

《医门补要》亦云：“思则气并于脾。”即是说脾位于中焦，是气机升降的枢纽，要保持气机的通畅，如果思虑过多，气机郁结则会损伤脾脏，而且按照中医五行理论，心为脾之母，若思虑过度，则会耗伤心血，母病及子，脾脏更为虚弱，故其病位主要在心、脾。

脾主思，藏意。从影响脏腑生理功能来说，最明显的是脾的运化功能。脾的生理功能是主运化、升清和统摄血液。机体的消化运动，主要依赖于脾胃的生理功能，机体生命活动的持续和气血津液的生化都有赖于脾胃运化的水谷精微，而称脾胃为气血生化之源，“后天之本”，故《素问·灵兰秘典论》说：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”。脾的运化功能，是以升清为主。

“心为脾之母”“心之官则思”“思虑而心虚，故邪气乘虚而留于内也”，思志的产生与心的功能也密切相关，如《杂病源流犀烛》说：“思者，脾与心病也”；皇甫谧曰：“脾为思，思发于脾而成于心，过节则两脏俱伤”；《续名医类案》中说：“思虑太过，损其心血，心血虚则无以养其神而心神飞越。”同时指出其根本还是在于脾“思虑损其心血，即是伤其脾阴也。”所谓脾阴是指脾的气阴，思虑过度，脾阴失调，即脾的气阴两虚，脾气虚、脾失健运可见腹胀、便溏、纳食不化等；脾为胃行其津液，脾阴津亏乏，津液无以上承，则可见虚热征象，如口舌干燥、舌红少苔等症；脾阴不足，则胃阴亦虚，运化迟钝，胃失脾助，和降失职，其气上逆，又可见纳呆食少，或干呕呃逆之症。

我们在研制失眠症思虑过度状态评定量表的过程中发现思虑过度状态下气结于躯体不同的部位，会产生不同的症候群。“思则气结，结于心而伤于脾”，出现心理行为改变，表现为心情抑郁，表情淡漠，对生活、工作缺乏积极性。若因思虑过度状态气结于喉中，则表现为咽喉部的不适，自觉咽中有物梗塞，无咽痛和吞咽困难，与情绪波动有关，多见于女性患者；若气结于头面部，则表现为头面部的不适，耳鸣，甚至脑鸣，头痛等；若气结于胃肠中焦，脾气不能升清，则水谷不能运化，表现为腹痛、泄泻等，如《素问•阴阳应象大论》所述：“清气在下，则生飧泄”；若气结于颈肩四肢，则表现为颈肩四肢的疼痛、麻木等不适。不同的病证要根据具体情况采取相应的治疗措施，但关键是疏达气机，气机畅通，脾的功能得以恢复，则症状自除。

（二）思虑过度状态的病机衍化

思虑过度状态产生的病理基础是“思则气结”，思虑过度最易伤心脾，也涉及肝、肺、肾及气血阴阳的病理改变而导致多种疾病的产生。正如《景岳全书》所说：“思则气结，结于心而伤于脾也。及其既甚，则上连肺胃而咳喘，为失血，为膈噎，为呕吐；下连肝肾则为带浊，为崩淋，为不月，为劳损。”其基本病机演化具体概括为心血暗耗、化热动风、气滞血瘀、水停痰结、阴津受损、积久成劳六个方面，以下分述之。

1．心血暗耗 心之官则思，思虽为脾志而本乎心，亦与心主神明有关。心者，脾之母也，故有“思动于心而脾应”之说。心主神明，神又有广义和狭义之分，广义的神，是指整个人体生命活动的外在表现，《素问·移精变气论》说的“得神者昌，失神者亡”，就是指这种广义的神；狭义的神，即是心所主之神志，是指人的精神、思维、意识活动。由于人的精神、意识和思维活动不仅仅是人体生理功能的重要组成部分，而且在一定条件下，又能影响整个人体各方面生理功能的协调平衡，所以《灵枢·邪客》说：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”。中医学藏象中将人的精神、意识、思维活动不仅归属于五脏，而且主要归属于心的生理功能，如《灵枢·本神》说：“所以任物者谓之心”。古人将心称作“五脏六腑之大主”，是与心主神明的功能分不开的，张介宾在《类经》中指出：“可见心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，兼赅意志。故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志惟心所使也”，又说：“是情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发”，因此心主神明的生理功能异常，即可出现精神、意识、思维的异常。有关心与思之间的关系，如《中藏经·劳伤论第十九》言：“……思虑过度则伤心……”；《素问·本病论》曰：“忧愁思虑即伤心”；《寿世保元》曰：“思虑过度，心血耗费”；《古今医统大全》曰：“心为栖神之所，凡思虑过多，则心血亏耗，而神游于外……。”心与情志之思的存在关系，皆因人之神明，原在心与脑两处，如金正希曰：“人见一物必留一影于脑中，小儿善忘者，脑髓未满也，老人健忘者，脑髓渐空也。”又如汪庵释之曰：“凡人追忆往事，恒闭目上瞪，凝神于脑，是影留于脑之明征。”由此观之，脑主追忆往事。其人或有思慕不遂，而劳神想象，或因从前作事差误，而痛自懊，则可伤脑中之神。若因研究理解工夫太过，或有将来难处之事，而思患预防，踌躇太过，苦心思索，则多伤心中之神。当思虑过度，“思”成为致病因素时，则会耗伤心血，扰乱神明，脾气衰惫，而意不强，可出现心神失养的心悸、失眠、健忘、神志不宁，甚至谵妄等症，诚如《严氏济生方》说：“思虑过制，耗伤心血”；张景岳也认为“若思虑劳倦伤心脾，以致气虚精陷，而为怔忡、惊悸、不寐”。

2．化热动风 由于内风的产生和内脏阴阳失调有关，特别与肝的关系更为密切，所以将“内风”冠以“肝”，《素问·至真要大论》谓：“诸风掉眩，皆属于肝”。肝为风木之脏，主要生理功能是主疏泄和藏血，肝在体合筋，其华在爪。肝的疏泄功能反映了其主升、主动而为刚脏生理特点，是调畅全身气机，推动血和津液运行的一个重要环节。所以肝的疏泄功能正常，才能对气的升降出入之间平衡协调发挥调节作用。

思虑过度状态与肝的疏泄功能密切相关。正常的思虑不会影响气血的正常运行，思虑过度，气机结滞，就会干扰正常的气血运行。“百病生于气”即是针对包括思虑过度在内的情志所伤影响气机的调畅而言的。《素问·灵兰秘典论》说：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”如果思虑过度，气机结滞，肝的疏泄功能异常，则会影响到肝主谋略功能的发挥，日久耗伤阴血，无以制火，虚火妄动体内而表现为中风的证候；同时气与血密切相关，气结不畅必然导致血运失常，不仅会引起血虚或出血，而且也能引起机体许多部位的血液濡养不足病变。虚或动越于上，则产生眩晕，日久导致肝肾阴虚，阳亢风动，则产生中风。

3．气滞血瘀 “人之所有者，血与气耳”，人体的气、血运行于全身，是脏腑、经络等一切组织器官进行生理活动的物质基础。气血运行异常，必然会影响机体的各种生理功能，从而导致疾病的发生，所以《素问·调经论》说：“血气不和，百病乃变化而生”。《世医得效方》中也有记载：“人之有生，血气顺则周流一身，脉息和而诸疾不作，气血逆则运动滞涩，脉息乱而百病生。”气和血又是脏腑功能活动的产物，脏腑发生病变也会影响及全身的气血运行，从而引起气或血的病理变化。

气属阳，血属阴。“气主煦之，血主濡之”简要地概括了气与血在功能上的差别，但气与血之间又存在着密切关系，二者犹如阴阳相随，相互依存，相互为用。气之于血，具有推动、温煦、化生、统摄的作用；血之于气，则具有濡养和运载等作用。故气的虚衰和升降出入异常，必然影响及血，气滞，则血必因之而瘀阻；同样，在血的虚衰和血的运行失常时，也必然影响及气，血瘀，气亦随之郁滞。气滞和血瘀常同时存在，是临床上常见的一种气血相互为用的功能失调。

机体的气机贵在调畅，气机调畅，气血和匀，机体才能进行正常的生理活动。如果思虑过度，气血失和，气凝血滞，则会导致相应的疾病，正如《严氏济生方》所说：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞。”心主血脉而行血，故多思则暗耗心营，导致心的生理功能失调而发生气滞血瘀，在临床上多见胀满、疼痛、瘀斑及积聚癥瘕、瘿瘤等病症，正如《医述》引罗赤诚论说：“凡血瘀之证……或因忧思过度，而致营血瘀滞不行”。

4．水停痰结 津液是机体一切正常水液的总称，包括各脏腑组织器官的内在体液及其正常的分泌物，同气和血一样，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质。津液的生成、输布、排泄，涉及多个脏腑的一系列生理功能，正如《素问·经脉别论》所说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”这是对津液的生成、输布、排泄过程的简明概括。从有关脏腑的生理功能来说，津液的生成，离不开脾胃的运化；津液的输布和排泄，离不开脾的散精、肺的宣发和肃降、肝的疏泄、肾和膀胱的蒸腾气化，以及三焦的通调。这些脏腑生理功能的相互配合，构成了津液代谢的调节机制，维持着津液的生成、输布和排泄之间的协调平衡，当然此过程离不开气的升降出入运动和气的气化功能。《血证论》中说，正常情况下“脾主消磨水谷，化生津液，津液腾溢，水阴四布，口中清和，湛然如露，是以终日不饮，而口不渴；亦终日闭口，而唾不生。”

“痰”是体内水液停聚凝结而形成的一种质稠而黏的病理产物，各种致病因素影响肺、脾、肾等脏的气化功能，以致水液未能正常输布而停聚凝结成痰，由痰浊停聚所导致的证候，是为痰证。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”说明痰的生成与脾的运化功能失常，水湿不化而凝聚密切相关。

如果思虑过度，影响到脾的运化水湿和散精的功能，则津液环流迟缓，气化不利，而生湿酿痰，形成痰气交阻，故《严氏济生方》说：“惊忧思虑，气结成痰”。《续名医类案》记载一病案：“柴屿青治潼川守母，八十三。在沈阳礼部时，闻伊母在京病甚，忽身热吐痰，妄言昏愦”，医者解释此为思虑伤脾，更兼郁结，痰涎壅盛，脾不能运也。张锡纯分析一少年癫狂患者的病机：“盖此证，由于忧思过度，心气结而不散，痰涎亦即随之凝结。又加以思虑过则心血耗，而暗生内热。痰经热炼，而胶黏益甚，热为痰锢，而消解无从。于是痰火充溢，将心与脑相通之窍络，尽皆瘀塞，是以其神明淆乱也。”如果影响到肺的功能，则肺气失宣，通调失司，津液失于布散，则聚为痰致络气不和，故痰证以咳嗽痰多、胸闷等为基本表现。临床还常见痰浊停于心下致“烦躁不眠”等症。

5．阴津受损 思虑过度耗伤脏腑真阴，虚火内生，而成内热。虚火内生，是指由于阳盛有余，或阴虚阳亢，或由于气血的郁滞，或由于病邪的郁结，而产生的火热内扰，功能相对亢奋的病理状态。火热之邪，最易迫津外泄，消灼阴液，使人体阴津耗伤，各脏腑产生相应的病理变化，如《素问·痿论》中记载：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫。”痿证病变部位在筋脉肌肉，以热证、虚证为多，根柢在五脏虚损。思则气郁，郁久化火，肺热叶焦，精津失其宣布，久则五脏失濡而致痿。又如《灵素节注类编》中记载：“凡劳思过虑，无不动火而致胆热，即口苦矣。”思虑过度，动火伤阴，胆汁分泌异常，胆汁不循常道，导致口苦症状。

如果思虑过度，脏气虚衰，津液亏少，不能充养、濡润脏器、组织、官窍，则见口、鼻、唇、舌、咽喉、皮肤、大便等干燥；若损伤日久，则常有皮肤枯瘪、眼球深陷的临床特征。辨津液证候，是根据病人所表现的症状、体征等，对照津液的生理、病理特点，通过分析，辨别疾病当前病理本质中是否有津液亏虚或运化障碍的证候存在。

6．积久成劳 虚劳又称虚损，是以脏腑亏损、气血阴阳虚衰，久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称。《素问·通评虚实论》所说的“精气夺则虚”可视为虚证的提纲。虚劳涉及的内容很广，凡属多种慢性虚弱性疾病，发展到严重阶段，以脏腑气血阴阳亏损为主要表现的病症，均属于本病证范围。导致虚劳的原因甚多，《理虚元鉴》说：“有先天之因，有后天之因，有豆疹及病后之因，有外感之因，有境遇之因，有医药之因”，对引起虚劳的原因作了比较全面的归纳，表明多种病因作用于人体，引起脏腑气血阴阳的亏虚，日久不复，均可成为虚劳。其中“境遇之因”就包括了多种情况下导致的情志之因，如果遇事忧郁思虑，积思不解，所欲未遂等劳伤心神，易使心失所养，脾失健运，心脾损伤，气血亏虚成劳，气虚者，日久阳也渐衰，如《伤寒论纲目》中说：“或思维太过，则成劳复”；《寿世青编》亦指出：“七情之病不可医，诚以情想内结，自无而有，思虑过当，多致劳损。”

总之，思虑过度状态的发生及其病机衍化，是由于“思则气结”而使脏腑气血阴阳失去协调所致，阴阳失调产生气、火、风、痰、瘀、虚各种病理变化与产物，这些病理变化或单独或相互交织在一起，又反过来影响了人体的气血津液运行，从而导致病机的复杂多变。