反流性食管炎的临床表现和诊断

⑴反流性食管炎的临床表现：

①胸骨后烧灼感或疼痛：为该病的主要症状，多在食后1小时左右发生，半卧位、躯体前屈或剧烈运动可诱发，在服用抑酸药后可消失，而过热、过酸的食物则可使之加重。胃酸缺乏者，烧灼感主要由胆汁反流所致，而服用抑酸药的效果显著。烧灼感的严重程度不一定与病变的轻重一致。严重食管炎尤其在有瘢痕形成者，可无或仅有轻微烧灼感。

②胃食管反流：每餐后、身体前屈或夜间卧床睡觉时，有酸性液体或食物从胃、食管反流至咽部或口腔，甚至反流入气管而致剧烈疼痛与咳嗽。此症状多在胸骨后烧灼感或烧灼疼痛发生前出现。

③咽下困难：初期常可因食管炎引起继发性食管痉挛而出现间歇性咽下困难。后期则可由于食管瘢痕形成狭窄，烧灼感和烧灼痛逐渐减轻而被永久性咽下困难所替代，进食固体食物时可引起堵塞感或疼痛。

④出血及贫血：严重食管炎者可出现食管黏膜糜烂而致出血，多为慢性少量出血。长期或大量出血均可导致缺铁性贫血。

⑵反流性食管炎的诊断：胸骨后烧灼感或烧灼痛者，可通过食管腔内pH测定、食管腔内测压，以及胃食管闪烁显像，以确定有无食管反流性炎症。应用食管滴酸试验，则可确定症状是否由食管反流所致。必要时可做食管内镜及活组织检查来明确诊断。反流性食管炎应与消化性溃疡、心绞痛、食管癌和食管真菌感染等病相鉴别。可做以下检查。

①体检：注意是否过度肥胖，有无口腔炎、慢性咽喉炎、声带炎、气管炎及吸入性肺炎等并发症。

②上消化道钡剂X线检查：注意有无胃食管反流、食管裂孔疝或食管狭窄，并了解胃和十二指肠情况。

③内镜及活组织检查：内镜下可将食管炎症病变分为5级，0级为正常黏膜；1级为食管下段有一处或几处表现为充血或伴有渗出的非融合性病变；2级为融合性病变，但尚未呈环周病变的充血、糜烂和渗出；3级为环周病变，表现为糜烂和渗出；4级呈慢性病变，表现为溃疡、狭窄、贝兰特(Barrett)食管等。

④核素胃食管反流检查：放射性核素标记液体观察平卧位及腹部加压时，有无过多的胃食管反流。

⑤食管滴酸试验：患者取坐位，插鼻胃管并固定于距门齿30～35厘米处，先滴入生理盐水5～10毫升，共15分钟，若无不适，再以同法及同样的速度滴入0.1当量浓度的盐酸15分钟，若出现胸骨后疼痛或灼热感为阳性。此法可诱发食管炎患者的典型临床症状出现，以协助食管炎的诊断，并与胃病、心绞痛等相关性疾病相鉴别。

⑥心电图：疼痛发作时应行心电图检查，以便排除心绞痛。

病例5：57岁，男性，公务员。5年前因溃疡病行胃大部切除术,做结肠前胃空肠吻合术。术后偶于进食油腻的食品后出现上腹不适，恶心，呕吐黄色胃液一两口，呕吐时感胸骨后灼热，刺痛，近半年来加频，并于入睡时突然有胃内容物上溢，味酸苦，并反流入气管，引发剧烈咳嗽及胸骨后灼热痛，咳出黄色苦味痰液，直至咳尽后方能缓解疼痛，并曾引发肺炎。进食及吞咽良好。查体无特殊。胃镜检查，可见食管中下1/3处呈散在充血，有数处糜烂面，部分有灰白色苔状物覆盖，不易出血。贲门张缩基本正常，未见食管疝；胃吻合口及周围黏膜水肿、充血，未见溃疡。诊断胃肠吻合口炎症，胃炎，反流性食管炎2级。经服用雷尼替汀治疗1个多月，症状缓解。

点评：这位患者的症状提示为较典型的反流性食管炎，后经胃镜证实无误。胃切除术后，由于失去了原来的幽门，在本例患者则是原来的幽门被旷置，建立了空肠与胃的吻合口，作为新的幽门，把原来胆汁的流向改变成先流到吻合口处与食物接触后，再向空肠下段流去。此时更易发生胆汁进入胃内，引起上腹部的灼热感和恶心；胆汁进入胃后，又由于贲门松弛等综合原因，胆汁和胃液一起反流至食管，引发反流性食管炎。所以，本例患者今后要经常关注这一问题，避免再次发生。