治疗溃疡病的胃切除手术

胃、十二指肠溃疡是一种常见病，用手术方法治疗溃疡病已有100多年的历史。自1978年甲氰咪胍被广泛应用于临床以来，溃疡病需行外科手术者有所减少，但仍有为数不少的病例需行手术治疗。国内多数医院沿用胃大部切除术，近年来有部分医院开展了各种类型的迷走神经切断术。各种手术术后都可能出现并发症，给患者带来一些苦恼，一部分并发症是手术本身存在的缺点所致，但也有一部分与外科医师操作技术不够正确有关。

一个多世纪以来，手术方式也有很多的演变。把现在常用的胃大部切除的手术式介绍于下，备您有较全面的了解。

⑴胃大部切除术：胃大部切除术是我国治疗溃疡病最常用的手术式，多年来的临床经验证明比较满意。传统的胃大部切除范围是胃的远端2/3～3/4，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。溃疡病灶本身的切除并非绝对必要，在切除有困难时，可以把病灶旷置，如手术后食物不再通过，旷置的溃疡可以逐渐愈合。胃大部切除术后胃与空肠的吻合方式，基本可分为两大类：

①毕罗（Billoth）Ⅰ式：是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合，此法的优点是：操作简便，吻合后的胃肠道接近于正常解剖和生理状态，所以术后引发胃肠道功能紊乱的并发症较少。当十二指肠溃疡伴有炎症、瘢痕或粘连时，采用此法常有困难，有时为了避免胃、十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡。

②毕罗（Billoth）Ⅱ式：是在胃大部切除术后，将十二指肠残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自1885年倡用以来，至今曾有多种改良术式。此术式的优点是：胃切除多少不会因吻合口的张力而受限制，胃体可切除较多。溃疡复发的机会较少；由于食物与胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即便未能切除，也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃、十二指肠溃疡，特别适用于十二指肠溃疡。但缺点是：手术操作较为复杂，胃空肠后解剖结构的改变较多，引起并发症的可能性较大，有的并发症很严重。

⑵胃大部切除术的操作：虽然各术者习惯不一，但有以下的共同原则。

①胃切除的范围：胃切除太多可能影响术后进食和营养状况；切除太少，术后胃酸减少不够，易导致溃疡复发。临床的经验一般切除2/3～3/4为宜。

②吻合口大小：吻合口太小易致狭窄，吻合口太大则食物通过太快，易发生倾倒综合征。一般以3厘米，约二横指为宜，多余的胃端可缝合关闭。

③吻合口与横结肠的关系：胃空肠吻合口位于结肠前还是结肠后，可按术者习惯而定，只要操作正确，不会引起并发症。

④近端空肠的长度：因空肠近端黏膜具有较强的抗酸能力，为了避免发生吻合口溃疡，原则上近端空肠越短越好。结肠前术式以15～20厘米为宜，结肠后术式一般近端空肠为6～8厘米以内。

⑤近端空肠与胃大、小弯的关系：近端空肠与胃大弯还是与胃小弯吻合，也是按各术者的习惯而定，但吻合口的位置必须高于远端空肠，使食糜能畅通下流，不会发生淤积，如果近端空肠与胃大弯吻合，必须注意将远端空肠段置于近端空肠段的前面，以免术后形成内疝。

病例9：44岁,男性，外科医生，心窝部痛5年，伴反酸，灼心、吐酸水。疼痛每于食前0.5～1小时开始，食后即可缓解，常出现灼心、反酸和吐酸水等症状，时轻时重。经常服阿托品类药物缓解疼痛。每于冬季天寒，症状频频出现，必须在腹部放置一个厚棉垫保温。无呕血或黑粪史。血红蛋白90g/L。做胃肠钡剂检查，发现十二指肠球部前壁有直径0.7厘米的壁龛影。一次在外出途中经历长时间寒冷环境后，发作剧烈疼痛，此后疼痛不能完全控制，严重影响工作。经过包括药物、饮食等系统的内科治疗，症状仍不能缓解，决定行手术治疗。患者消瘦，查体除剑突下压痛外，余无其他所见。术中探查十二指肠球部前壁的小硬结，并有纤维带与胆囊相连。切除3/4胃，并行结肠前胃空肠吻合术。术后情况良好，未发作疼痛。

点评：这是一位十二指肠溃疡的病例，症状很典型。十二指肠溃疡经过系统的内科治疗，绝大多数都可获得缓解，并溃疡愈合。本患者未能缓解，并疼痛加重，剧烈不能耐受。由于患者自身为外科医生，决定行手术治疗，术中发现溃疡与胆囊的粘连带，说明当胆囊收缩时，或十二指肠蠕动时都会引起两者的相互牵扯，找到了疼痛剧烈的原因所在，也说明治疗是正确的。