治疗溃疡病的胃空肠吻合术和迷走神经切除术

胃、空肠吻合术是指将空肠上提，与胃建立一个吻合口，这样就把原来从胃经幽门、再经十二指肠到空肠的食物走行路线，改成了从胃直接到空肠的新路线。曾经有一种学说，认为食物的这种新路线，会使胃窦部和十二指肠的溃疡相当于被旷置，因局部没有食物通过的刺激而萎缩。胃空肠吻合术术式的特点是简单安全，近期效果良好，但手术未能消除溃疡病的病因，以致溃疡的复发率很高，尤其是吻合口溃疡的发生率很高，必须配合做迷走神经切除手术才行。因而胃、空肠吻合术仅用于静止性溃疡病、瘢痕性幽门梗阻、低胃酸或老年体弱不能承受胃大部切除的病人；作为迷走神经切断术的辅助手术；十二指肠溃疡并发穿孔而无施行胃大部切除的条件，单纯修补后又有发生幽门梗阻者也可施行这种手术。

胃迷走神经切断术在国外曾广泛应用于单纯性溃疡病的治疗。有一组总结了800例迷走神经切断术的经验，认为本法是一种有效而安全的手术方法，可以代替胃大部切除术治疗十二指肠溃疡。但一般地说，关于迷走神经切断的确实指征和远期疗效尚无结论。

胃迷走神经切断术有三种类型。

⑴迷走神经干切断术：是最早提出来的术式。约在食管裂孔水平，将左右二支腹迷走神经干分离清楚，并将神经干切除5～6厘米，以免再生。根据情况，再行胃空肠吻合或幽门成形术，甚至胃部分（50%）切除术。其缺点有：由于腹迷走神经干还有管理肝、胆、胰、肠的分支，都遭到不必要的切断，造成上述器官功能紊乱，此其一；胃张力及蠕动减退，其结果是胃排空迟缓，胃内容物潴留，此其二；三是顽固性腹泻，可能和食物长期潴留、腐败引起肠炎有关。迷走神经干切断术因缺点多，目前临床上很少应用。

⑵选择性迷走神经切断术：将胃左迷走神经支分离清楚在肝支下切断，同样将胃右迷走神经分支分离出来，加以切断，从而避免了发生其他器官功能紊乱。为了解决胃潴留问题，则需加胃引流术，常用的引流术式有：幽门成形术，在幽门处作纵行切开，横形缝合，或在幽门处沿胃大弯到十二指肠做一倒“U”字形切开后，再行胃十二指肠缝合；也可做胃窦部或半胃切除，再行胃十二指肠或胃空肠吻合，还可行胃空肠吻合，吻合口应在胃窦部最低点以利排空。

选择性胃迷走神经切断术，是迷走神经切断术的一大改进，目前国内外广泛应用，有些地方被推荐为治疗十二指肠溃疡首选术式。但此法也还存在不少问题，如由于迷走神经解剖上的变异，切断迷走神经常不完善，神经再生也属可能，仍有不少溃疡复发。加以胃窦部或半胃切除时，虽有着更加减少胃酸分泌的优点，但也带来了胃切除术后的各种并发症的缺点。因此，该术式亦非理想。

⑶高选择性胃迷走神经切断术：此法仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经，因而也称为胃壁细胞迷走神经切断术，或近端胃迷走神经切断术。手术时在距幽门5～7厘米的胃小弯处，可以看到沿胃小弯下行的胃迷走神经前支入胃窦部的扇状终末支（鸦爪）作为定位标志，将食管下端5～7厘米范围内的、进入胃底、胃体的迷走神经一一切断，保留进入胃窦部的扇状终末支。

高选择性胃迷走神经切断术的优点有：消除了神经性胃酸分泌，消除了溃疡病的复发的主要因素，此其一；保留胃窦部的张力和蠕动，不需附加引流术，此其二；保留了幽门括约肌的功能，减少胆汁反流和倾倒综合征的发生机会，此其三；保留了胃的正常容积，不影响进食量；还有手术较胃大部切除术简单安全，操作也不比选择性迷走神经切断术复杂等优点。这是一种新发展起来的手术，应用日益增多。从理论上讲，应是治疗十二指肠溃疡较为理想的手术方法，但还存在着一些问题，如迷走神经解剖上的变异，切断不易保证安全，神经的再生问题也没有解决，所以仍有一定的复发率。此外，分离胃小弯的血管范围较广，有造成胃小弯缺血、坏死和穿孔的可能。对胃溃疡的治疗不如胃大部切除术。临床上应用为期尚短，确实的疗效有待进一步观察。

必须看到，溃疡病患者并非人人都需要手术治疗，溃疡病的治疗是以药物为主的综合治疗，只有当出现以下情况时，才选择手术治疗。这些情况有：①经积极的内科治疗无效的胃、十二指肠溃疡；②胃、十二指肠溃疡急性穿孔；③胃、十二指肠溃疡出现幽门梗阻者；④溃疡病有恶变者。此外，由于近年来手术效果的明显改善，多数医生把久治不愈的，即顽固性溃疡也列入手术适应证中。