流行性脑脊髓膜炎

流行性脑脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis）简称流脑，为常见的化脓性脑膜炎之一，由脑膜炎球菌感染所致。临床主要表现为突发高热、剧烈头痛、呕吐、皮肤及黏膜瘀点及脑膜刺激征。

【病原学】　脑膜炎球菌属奈瑟菌属，革兰阴性。脑脊液中的细菌多位于中性粒细胞内，仅少数在细胞外。根据其特异性荚膜多糖体的不同，目前分为13个群，其中A、B、C群占90%以上。全球流行菌群分布相对集中，欧洲和澳洲B群较多，美洲以C群为主，非洲及亚洲多年来为A群流行，偶发其他群流行。我国近几年临床报道的散发病例B群和C群有上升趋势，且C群曾引起局部地区流行。本菌对外界环境抵抗力弱，不耐热，56℃及干燥环境易死亡；对日光及常用消毒剂敏感，紫外线照射15min可死亡。

【流行病学】

1．感染源　患者和带菌者。其中仅有上呼吸道炎的轻症患者及带菌者容易被人们忽视，而成为本病的主要感染源；典型患者在潜伏期至发病后10d内具有传染性，但由于其呼吸道排出的病原菌多为流行菌株，故在整个患病期间均应予以隔离。

2．传播途径　主要经飞沫传播，在空气不流通处2m以内的接触者均有感染的可能，同睡、喂乳、接吻等密切接触对2岁以下婴幼儿的传播有重要意义，经物品间接传播的机会极少。

3．易感人群　人群普遍易感，多见于儿童，以6个月至2岁的婴幼儿发病率为最高。成年人多通过隐性感染获得免疫。在城市流脑流行期间，新进城打工的农村青年易感染；有低丙球蛋白血症和补体系统缺乏者易发病。病后获持久免疫力，再次患病者罕见。

4．流行特征　呈世界分布，多见于儿童，冬春季多。流行期间人群鼻咽部带菌率显著增高，带菌人数为患者的10～20倍。本病在疫苗应用前多为常年散发，有一定周期性，3～5年1次小流行，7～10年1次大流行，普遍实行预防接种后，此周期性被打破，但随人体抗体水平的下降及菌型的改变，应特别警惕B群流行的可能性。

【发病机制】　脑膜炎球菌经鼻咽部侵入人体，大多数人仅呈带菌状态，部分表现为上呼吸道炎而获得免疫力。当人体免疫力明显下降或细菌毒力较强时，病原菌进入血循环，形成短暂菌血症，少数发展为败血症，侵犯脑脊髓膜。病菌可致血管内皮损害，导致血-脑屏障渗透性增高、脑血栓形成，引起脑膜炎、脑积水、脑神经损害，严重内毒素血症可致微循环障碍，出现感染性休克、DIC及多脏器功能衰竭。

败血症期可出现皮下、黏膜、浆膜和内脏局灶性出血。

脑膜炎期可引起脑膜和脊髓膜血管内皮充血、出血、坏死及通透性增强，引起颅内压增高、脑脊髓膜化脓性炎症及梗阻性脑积水。感染波及周围脑神经或因颅内压力增高使脑神经受压、坏死，可引起相应的脑神经损害。在小儿，可发生栓塞性静脉炎，导致硬膜下积液或积脓。其他脏器也可出现化脓性病灶如心肌炎、化脓性心包炎及关节炎等。

【临床表现】　临床表现差别很大，轻症患者无明显症状，重症患者可于数小时内死亡。大多数感染者仅带菌，约1/4呈出血点型，7%表现为上呼吸道炎，仅1%表现为典型的化脓性脑膜炎。

1．潜伏期1～10d，一般为2～3d。

2．临床类型

（1）普通型：约占流脑病例的90%，典型患者可分为3期。①上呼吸道感染期：多数患者无明显症状，约1/3患者表现为低热、咽痛、鼻塞等，此期持续数小时至2d。②败血症期：患者突发高热，寒战、头痛、恶心、呕吐、意识淡漠、嗜睡等，幼儿患者烦躁啼哭、高热惊厥；大多数患者可有出血性皮疹，表现为皮肤瘀点、瘀斑，重者可遍及全身皮肤黏膜，并融合成片，多数于1～2d发展为脑膜炎，少数危重者可出现瘀斑中央皮肤坏死，甚至肢端坏死。③脑膜炎期：症状可与败血症同时或稍后出现，临床表现可不典型，患者可有剧烈头痛、频繁喷射性呕吐、拒食、惊厥、昏迷等，脑膜刺激征可能缺如，部分患者还可出现腹泻、咳嗽等，婴儿可有前囟饱满或隆起（失水多者例外）。老年患者多可表现为上呼吸道感染期症状明显，热程长，瘀点、瘀斑及意识障碍发生率高等。

（2）重症败血症（原称暴发型休克型）：起病急骤，高热、畏寒、寒战，常于1d内出现严重的中毒症状，患者面色苍白、口周发灰、四肢发凉、嗜睡或烦躁不安，可于短时间内出现广泛的皮肤、黏膜瘀点及瘀斑；晚期可出现周围循环衰竭症状，患者体温下降、面色发灰、四肢厥冷、皮肤发花、脉搏微弱、静脉塌陷、血压下降或测不出；可伴呼吸急促、少尿或无尿、昏迷等。

（3）重症脑膜脑炎型（原称暴发型脑膜脑炎型）：起病急，可于1～2d出现严重中枢神经系统症状。患者表现为高热、剧烈头痛、喷射性呕吐、面色苍白、昏睡、昏迷等，可出现血压升高、惊厥、肌张力增高、上肢伸直内旋或全身强直、甚至角弓反张。治疗不及时可出现脑疝，患者瞳孔不等大，对光反射消失，眼球固定，可因呼吸骤停而死亡。

（4）重症流脑混合型：患者兼具脑膜脑炎型及休克型的表现，病情危重，治疗较困难，预后差。

（5）慢性脑膜炎球菌败血症：偶见于成年人，可迁延数月，可有低热、散在出血点等表现。只在血培养或瘀斑涂片获致病菌时而确诊。

3．并发症　早期可并发支气管肺炎、肺水肿、肺梗死、呼吸窘迫综合征（ARDS）、DIC、急性肾衰竭、心肌炎、心内膜炎、化脓性关节炎、中耳炎、副鼻窦炎、截瘫及面神经瘫痪等。晚期可并发变态反应性关节炎、硬膜下积液、脑神经损害、皮肤坏疽、坏死及运动性失语等。

4．后遗症　失语、耳聋、瘫痪、癫、痴呆等。

【实验室检查】

1．血常规　①白细胞总数显著升高，（15～30）×109/L，中性粒细胞80%～90%，可见中毒颗粒及空泡。重者有类白血病现象，预后较差。②血小板，普通型多正常或偏低，重症败血症型显著减少，常＜80×109/L，最低可降至10×109/L以下。

2．脑脊液检查　脑脊液压力升高至200mmH2O以上，脑膜炎阶段其外观浑浊或脓样，白细胞数明显增加，蛋白增高，糖及氯化物降低。

3．细菌学检查

（1）瘀点、瘀斑涂片：可检出革兰阴性双球菌，阳性率较高，有早期快速诊断价值。

（2）血培养及脑脊液培养：应尽量在抗菌药使用之前采集标本，败血症期血培养阳性率高，但培养阴性不能排除诊断。

（3）鼻咽拭子培养：阳性率高于咽拭子，阳性结果对诊断有重要参考价值。

4．免疫学试验

（1）抗原检测：应用特异性抗体检检测血、尿、脑脊液中的脑膜炎球菌可溶性荚膜多糖抗原。

（2）抗体检测：取患者早期和恢复期血清，特异性抗体升高4倍有诊断价值。

（3）核酸检测：应用PCR检测患者急性期血清或脑脊液中脑膜炎球菌的DNA特异片段。

【诊断】

1．临床诊断　根据流行病学资料（冬春季节、本病流行史、密切接触史等）及临床表现（如突发高热、头痛、喷射性呕吐、皮肤黏膜瘀点、瘀斑，脑膜刺激征，小儿前囟饱满等）。

2．实验室诊断　白细胞总数及中性粒细胞明显增高，脑脊液呈化脓性改变；结合皮肤瘀点、脑脊液涂片，或血液及脑脊液培养，或尿、脑脊液病原检查等，其中任何一项阳性均可确定诊断。病原学检查阴性，而双份血清抗体升高4倍以上或IgM抗体阳性，亦可确诊。

【预后】

下列指标可提示流脑预后差。

1．临床指征

（1）年龄＜2岁，尤其＜6个月者。

（2）体温不升，肛温低于36．8℃。

（3）呼吸脉搏极度增快，不能用体温升高解释，同时除外肺炎者。

（4）休克或抽搐。

（5）多脏器功能障碍。

（6）暴发型流脑，特别是混合型。

2．实验室指标

（1）周围血白细胞减少＜0．5×109/L。

（2）嗜酸性粒细胞增多，或不减少。

（3）血小板低于10×109/L。

（4）脑脊液中持续高浓度肿瘤坏死因子（TNF）。

【治疗】

1．普通型的治疗

（1）一般治疗。保证每日液体需要量，保持呼吸道通畅，呼吸困难者应给予吸氧。

（2）对症治疗。及时对症治疗高热、头痛、呕吐、烦躁不安或惊厥等。

（3）抗菌治疗。①青霉素：血-脑屏障透过率低，宜用大剂量静脉滴注。②磺胺类药：易透过血-脑屏障，应保证足够入量及尿量，碱化尿液，以减少磺胺结晶的形成。③氯霉素：通常用于不宜用磺胺或青霉素者，或某些病原不明的危重患者。④三代头孢菌素：抗菌活性高，半衰期长，脑脊液中药物浓度高。

（4）激素。氢化可的松或地塞米松，静脉滴注，可减轻中毒症状、减少颅内炎性粘连等。

2．重症流脑休克型治疗

（1）控制感染：是抢救本病的关键措施。尽早应用有效抗菌药。可酌情选用：①用青霉素或加磺胺嘧啶静脉滴入，但休克纠正前不宜用磺胺类药物；②三代头孢菌素。

（2）补充有效血容量：纠正酸中毒，首选2∶1液（2份生理盐水和1份1．4%碳酸氢钠），应快速静脉补液，促使成年人收缩压升至90mmHg以上，血压稳定并有尿后改为生理维持量。如休克明显，酸中毒严重，首批液体可用5%碳酸氢钠，然后再输2∶1液。全日液体总量一般成年人2500～3000ml，小儿80～150ml/kg，其中含钠液体应为1/3左右，缺钾者见尿补钾。

（3）解除血管痉挛，改善微循环：在补足血容量的前提下，选用山莨菪碱、阿托品、多巴胺等血管活性药物。临床以发绀消失、皮肤转暖、面唇转红、脉搏有力、血压平稳、尿量增多等作为停药指征。

（4）重酒石酸间羟胺：可使皮肤、骨骼肌血收缩，提高血压，增加心肌收缩力，可合用多巴胺，增加肾血流量。

（5）激素：氢化可的松、地塞米松可用于毒血症严重和有大量瘀斑或休克者。

（6）DIC治疗：早期休克、瘀点或瘀斑迅速增加，凝血时间缩短（8min以内）的患者可酌用肝素。DIC后期，宜用纤溶抑制剂，如6-氨基己酸，抗纤血溶芳酸等。

（7）其他治疗：吸氧，保暖，监测心肺功能，必要时应用强心药等。

3．重症流脑脑膜脑炎的治疗

（1）控制感染：首选青霉素大剂量滴注与磺胺嘧啶联合治疗，或以三代头孢菌素静脉滴注。

（2）降低颅内压、减轻脑水肿：选用20%甘露醇、25%山梨醇、尿素、呋塞米、山莨菪碱、氢溴酸东莨菪碱、地塞米松等药物；出现惊厥时应用地西泮、苯巴比妥钠等；有呼吸衰竭时，给予呼吸中枢兴奋药，保持呼吸道通畅及吸氧；反复惊厥不止或呼吸衰竭经过积极处理仍缺氧明显时，应进行气管插管及辅助呼吸。

4．混合型　参照重症流脑休克型及流脑脑炎型治疗。

【护理】

1．隔离：在标准预防的基础上，采用飞沫、接触传播的隔离与预防。对患者的分泌物、排泄物以及病室的物表等应予以严格消毒。病室湿式清扫，通风每日2次，空气洁净器或紫外线照射每日2次（注意遮挡患者的眼部及外露皮肤）。

2．绝对卧床休息，保持病室清洁、安静，光线柔和，室温22～26℃，湿度50%～60%；减少人员流动，尽量集中治疗和护理操作，保证患者充分休息，以减少机体能量消耗。

3．保证营养供给：给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化的流食或半流食，鼓励患者多饮水，对频繁呕吐、进食困难及意识障碍者遵医嘱予鼻饲、静脉补液及营养支持。

4．病情观察：严密监测体温、脉搏、呼吸、血压，每0．5～1h测量1次并记录；每班观察精神、神志、瞳孔、面色、表情、皮肤及末梢循环状况，询问患者有无头痛及头痛的程度，重视患者的主诉；注意观察有无休克、惊厥、颅内压增高及脑膜刺激征；观察婴儿有无前囟饱满或隆起，小儿有无拒食等；出现并发症、后遗症时，配合医生积极抢救和治疗。

5．对症护理

（1）降温：监测体温变化，体温38．5℃时，即应及时给予温水擦浴、头枕冰袋等物理降温；高热时，应加强物理降温措施并结合药物降温，可增加冰袋数量，酌情置于额部、枕部及颈部、腋下、腹股沟等大血管走向部位，遵医嘱应用吲哚美辛栓、安乃近（小儿可滴鼻）等药物；持续高热或出现超高热时，应设专人护理，可加用冰帽、冰毯、降温床等，遵医嘱给予冰水灌肠、亚冬眠疗法等。降温期间严密观察患者的降温效果及反应，每30min测量体温1次，注意观察冰敷部位，并每4h更换1次，避免冻伤发生；监测亚冬眠疗法患者生命体征，保持呼吸道通畅，及时给氧。有循环不良或衰竭的患者禁用冷敷和乙醇擦浴，以避免引起寒战和虚脱。大量出汗时及时补充液体，更换潮湿衣被。

（2）降低颅内压：严密观察病情变化，出现持续高热、剧烈头痛、喷射性呕吐、面色苍白、意识障碍等时，应加床挡、设专人护理，建立有效的大静脉通道，及时准确完成降温、止吐、脱水等治疗；患者头部抬高15°～30°，以降低颅内静脉压和血容量，且保持正位，以保证颈静脉回流通畅；呕吐时取侧卧位或头偏向一侧，以避免误吸，呕吐后做口腔护理并及时清理污染物，记录呕吐的次数、性质及量；应用20%甘露醇时，应避免液体外渗，并须30min内快速静脉滴注或静脉推注，以保证脱水效果；出现血压升高、肌张力增高、惊厥、上肢伸直内旋或全身强直、角弓反张等时，立即遵医嘱给予镇静、解痉等抢救，注意及时松解领口，取下义齿，酌情使用舌垫（防咬伤）、约束带，忌用力按压或强迫制动，避免骨折、脱臼等发生。

（3）保持呼吸道通畅：观察呼吸的次数、频率及形态，及时给予氧气吸入等治疗；昏迷患者应去除义齿，头偏向一侧，防止舌后坠（必要时使用舌钳），及时清除口咽分泌物，保持口腔清洁（口腔护理，4/d）及呼吸道通畅；痰液黏稠时遵医嘱予雾化吸入，翻身叩背每2h1次；观察有无脑疝及呼吸衰竭等症状，出现瞳孔不等大、对光反射消失、呼吸形态改变等时，立即报告，配合医生进行气管插管、辅助呼吸等抢救。

（4）预防皮肤感染：①观察皮肤和黏膜有无瘀点、瘀斑及其分布、数量、颜色、大小及瘀斑中央有无皮肤坏死，每班1次，做好记录；②保持衣服宽松、被褥柔软、床单位清洁、干燥、平整，必要时使用气垫床，防压疮；③翻身时动作轻、稳，避免拖、拉、拽等粗暴动作，防止皮肤擦伤，避免引起脑疝和呼吸骤停；④皮肤破损时立即处理，及时换药，小面积破损可予抗生素软膏等涂抹，大面积者应覆盖消毒纱布等，以防止感染。

6．药物治疗的护理

（1）抗菌药：应用青霉素类药物时，须询问有无过敏史，皮试及用药期间，须密切观察用药反应，严格用药剂量、间隔时间及疗程。对使用磺胺类药物的患者，鼓励多饮水，注意观察尿量、颜色及性状，遵医嘱给予碱性药物，以减轻肾损害。

（2）血管活性药物：随时监测血压状况，调整静脉滴注速度，以维持和稳定正常血压。

（3）激素：注意患者保护性隔离，加强病室环境控制，减少探视人员。

（4）其他药物：应用山莨菪碱、阿托品以及降温、脱水、利尿、强心药等药物时，应随时观察用药效果及不良反应。

7．心理护理：本病病情危重、症状明显，患者和家属易产生焦虑、恐惧心理。应加强巡视，密切观察病情变化，严格规范地执行各项治疗和护理。加强与患者和家属的主动沟通，在执行各项检查、治疗和护理工作前，耐心地做好解释和安慰工作，取得患者和家属的信任，提高其安全感和治疗依从性，以提高抢救成功率，减少并发症和后遗症。

8．健康教育　讲解流脑的传播途径及预防措施；讲解流脑的疾病过程、治疗方法及用药的注意事项；对出现瘫痪等后遗症患者，指导其日常生活及皮肤的护理要点，保持瘫痪肢体的功能位，积极进行主动和被动的功能锻炼等。

【预防】　早期发现和隔离患者，流行期间，如出现上呼吸道感染，发热、头痛、呕吐，皮肤黏膜出血点，或小儿拒乳、嗜睡、哭闹不安等，应进行医学观察和治疗；对带菌者给予药物治疗，消除带菌状态。流行期间减少外出或戴口罩，避免大型室内集会，加强幼儿园、中小学校、建筑施工等单位的预防工作。密切接触者予预防药物；对儿童、农村入伍、入城打工及免疫缺陷等人员，进行预防接种。

（唐永红）