其他细菌性脑膜炎

细菌性脑膜炎是由各种细菌感染引起的软脑膜和蛛网膜的炎症。临床表现均有发热、头痛、呕吐、嗜睡、惊厥、意识障碍及脑膜刺激征。治疗不及时者预后凶险，或有不同程度的后遗症。

【病原学和流行病学】　引起细菌性脑膜炎的常见病原菌为脑膜炎球菌、肺炎双球菌、流感杆菌、葡萄球菌、肠道革兰阴性杆菌、李斯特菌等。细菌性脑膜炎因病因不同而存在明显地域性。在我国，由脑膜炎球菌、肺炎双球菌及流感杆菌引起感染者占细菌性脑膜炎的2/3。欧美等国，流感杆菌脑膜炎所占比例较高。

肺炎球菌脑炎多见于冬春季，以2岁以下婴幼儿及老年人多见，多继发于肺炎、中耳炎、乳突炎等疾病，少数患者继发于颅脑外伤或脑外科手术后，约20%的病例无明显原发病灶。流感杆菌脑膜炎多见于秋冬季，以3个月至3岁患儿居多，罕见于成年人，常继发于上呼吸道感染及支气管肺炎。葡萄球菌脑膜炎发病率低，较多见于新生儿、糖尿病等机体免疫力低下者，主要所致菌为金黄色葡萄球菌，7～9月份多发。肠道革兰阴性杆菌脑膜炎占新生儿和2岁以下小儿脑膜炎发病率的60%～80%，致病菌为大肠埃希菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等。李斯特菌脑膜炎多见于婴幼儿、老年人及免疫缺陷者。

【发病机制】　细菌可通过以下途径侵入脑膜　①血源性：致病菌以游离细菌、感染性血栓或菌栓等方式经血循环到达脑膜。流感嗜血杆菌主要经血源性感染，常伴有菌血症。②直接扩散：致病菌形成面部疖肿、中耳炎、筛窦炎、乳突炎、海绵窦炎等病灶，可进一步经局部血管、淋巴管及破坏的骨板岩鳞缝等扩散至颅内。葡萄球菌感染可形成硬膜外脓肿、脑脓肿等，脓肿破裂可导致脑膜炎症。葡萄球菌多可经颅脑外伤、脑脊液鼻漏等直接扩散进入脑膜。③医源性：颅脑手术污染、脑室引流及造影或腰穿均可能将细菌带至蛛网膜下腔。④产道感染：患儿多有难产、早产或胎膜早破等病史，病菌来自于母亲的产道或直肠，肠道革兰阴性杆菌可在产前或产时导致感染。合并颅骨裂、脊柱裂、脑膜膨出或皮肤交通性窦道的婴儿，致病菌多直接由缺陷处侵入脑膜。

各种致病菌引起的脑膜炎其发病机制与流行性脑脊髓膜炎相类似。肺炎球菌脑膜炎的病变主要累及动眼神经和面神经等。

【临床表现】　多数起病急，表现为发热、头痛、呕吐、嗜睡、惊厥、意识障碍及脑膜刺激征。各种脑膜炎的临床表现如下：

1．肺炎球菌脑膜炎　起病急，有高热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。多数患者有意识障碍，表现为嗜睡、谵妄、昏迷等。可多次发作，发作间隙可为数月或数年。复发原因包括先天性缺陷、脑脊液鼻漏或颅骨损伤、脑膜旁感染灶（如慢性乳突炎、鼻窦炎等）、免疫功能缺陷和儿童脾切除后、治疗不彻底等。

2．流感杆菌脑膜炎　起病相对较缓，自前驱症状往往经数天至2周后方出现脑膜炎症状。临床表现同其他脑膜炎类似。皮肤黏膜瘀点罕见。

3．葡萄球菌脑膜炎　常继发于脓性病灶，多有持久而剧烈的头痛及明显的脑膜刺激征。全身皮肤可出现特征性小脓疱皮疹或瘀斑、瘀点、猩红热样皮疹、皮肤脓疱等多形性皮疹。

4．肠道革兰阴性杆菌脑膜炎　病情进展缓慢，临床表现同其他细菌性脑膜。

5．李斯特菌脑膜炎　起病急，高热多为首发症状，患者头痛、眩晕、恶心、呕吐及脑膜刺激征明显，常有不同程度的意识障碍，多于1～2d昏迷。少数起病缓，病程较长并有反复。

6．其他细菌引起的脑膜炎　如梭状芽胞杆菌、链球菌等引起的脑膜炎，临床较少见。

7．并发症　肺炎球菌脑膜炎者如未得到及时合理治疗可并发脑膜下积液或积脓、脑积水、脑脓肿、脑神经损害、失语、偏瘫、耳聋、共济失调、脑膜炎后癫等。流感杆菌脑膜炎易并发硬脑膜下积液（多为前囟未闭的婴儿）。李斯特菌脑膜炎少数可发生脑干炎而出现复视、发音和吞咽困难、面神经瘫痪、偏瘫、肢体瘫痪、括约肌功能紊乱等。其他并发症参见“流行性脑脊髓膜炎”。

【实验室检查】

1．肺炎球菌脑膜炎　脑脊液呈脓性，有时含块状物，细胞数及蛋白含量增加，乳酸脱氢酶活性明显升高，晚期有蛋白、细胞分离现象，为椎管阻塞所致。脑脊液涂片可见革兰阳性双球菌，培养常呈阳性。应用对流免疫电泳或乳胶凝集试验有助于病原诊断。

2．流感杆菌脑膜炎　脑脊液涂片常见革兰阴性短小杆菌，阳性率达80%。血液和脑脊液培养阳性率高于流脑。应用对流免疫电泳、酶联免疫吸附试验等方法检测脑脊液中的荚膜多糖抗原，可迅速诊断。鲎细胞溶解物实验阳性也有助于本病诊断。

3．葡萄球菌脑膜炎　脑脊液呈脓性，蛋白含量很高。涂片可找到葡萄球菌。脑脊液或血液培养出葡萄球菌可确诊。对流免疫电泳、乳胶凝集试验、反向被动血凝实验和荧光抗体法检测脑脊液中的葡萄球菌特异性抗原具有快速诊断价值。

4．肠道革兰阴性杆菌脑膜炎　铜绿假单胞菌脑脊液可呈黄绿色，具有特征性。确诊有赖于细菌学检查。

5．李斯特菌脑膜炎　脑脊液常规示白细胞计数增高，以多核细胞为主，涂片可发现小的革兰阳性杆菌。血和脑脊液培养阳性可确诊。

【诊断】　根据临床表现、脑脊液呈化脓性改变可诊断细菌性脑膜炎。病原学诊断需结合脑脊液生化、涂片及细菌培养、血培养及免疫学检查。

【治疗】

1．抗菌治疗　应根据药敏结果选择抗菌药物。

（1）肺炎球菌脑膜炎：首选青霉素，对青霉素耐药者可选用第三代头孢菌素（如头孢曲松或头孢噻肟），也可联合应用万古霉素和利福平；喹诺酮类药物加替沙星对肺炎球菌也有效。原发病灶（如中耳炎、筛窦炎等）需同时根治，以防止病情反复。

（2）流感杆菌脑膜炎：目前推荐的治疗用药有：①氨苄西林；②氯霉素；③联合应用氨苄西林和氯霉素；因氯霉素对新生儿毒性较大，应首选氨苄西林；对氯霉素耐药和产β内酰胺酶的菌株推荐应用第三代头孢菌素，如头孢噻肟、头孢曲松、美罗培南等。

（3）葡萄球菌脑膜炎：①产青霉素酶金黄色葡萄球菌可选用苯唑西林、氯唑西林等耐酶青霉素或万古霉素、喹诺酮类、利福平等。②耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌选用万古霉素或替考拉宁，磷霉素可作为辅助治疗。万古霉素与利福平联用用于单用前者治疗失败者，可明显提高疗效。③凝固酶阴性的葡萄球菌首选万古霉素，或选用耐酶青霉素、氨基糖苷类药物。疗程要长，体温正常后继续用药2周或脑脊液检查正常后继续用药1周，以防复发。

（4）肠道革兰阴性杆菌脑膜炎：①大肠埃希菌脑膜炎应重视药敏试验，同时考虑药物透过血-脑屏障的难易程度。可选用半合成青霉素、第二代和第三代头孢菌素、氨曲南等；氨基糖苷类抗生素除阿米卡星外血-脑屏障通透性均较差，必要时鞘内或脑室内注射给药；喹诺酮类药物如氧氟沙星、环丙沙星等对青霉素、头孢菌素或氨基糖苷类药物耐药的菌株有较好疗效。②肺炎克雷伯菌大多对氨苄西林耐药，宜用头孢菌素和氨基糖苷类联合治疗。③克雷伯杆菌脑膜炎易合并脑室炎，可选用庆大霉素鞘内注射。④铜绿假单胞菌耐药率高，可根据药敏选用第三代头孢菌素或选用哌拉西林加氨基糖苷类抗生素联合用药。更为有效地治疗有第四代头孢菌素如头孢克定、头孢吡肟等及碳青霉烯类如美罗培南、阿培南等。

（5）李斯特菌脑膜炎：李斯特菌对青霉素、氨苄西林、庆大霉素均敏感，治疗一般联合应用氨苄西林和庆大霉素。疗程3周，免疫缺陷者可延长至6周，以防复发。

2．对症治疗和其他处理　同“流行性脑脊髓膜炎”。

【预后】　预后与年龄、感染的细菌种类、病情轻重程度、治疗时机、并发症等多种因素有关。

1．婴幼儿因免疫功能不健全，抵抗力差，早期诊断困难，预后较差。

2．新生儿细菌性脑膜炎死亡率60%～75%，特别是宫内感染及肠道细菌感染引起者。

3．肺炎球菌脑膜炎病死率在30%～60%，远高于流脑，高龄、合并意识障碍、抽搐频繁者预后较差。

4．流感杆菌脑膜炎自抗生素广泛应用以来病死率已下降至10%以下。

5．金黄色葡萄球菌脑膜炎病死率50%以上。

6．肠道革兰阴性杆菌脑膜炎往往发生于存在解剖学异常或免疫缺陷的个体，预后甚差。

7．铜绿假单胞菌脑膜炎病死率60%以上。

【护理】

1．本病采用接触传播的隔离与预防。颅脑手术、脑室引流及造影或腰穿等时必须严格无菌操作，以避免医源性感染。

2．严格卧床休息，保持病室空气新鲜、环境整洁舒适，减少人员流动，集中治疗和护理操作，促使患者充分休息。

3．保证营养供给：选择高热量、高蛋白、富含维生素的易消化饮食，发热时多饮水，消化道症状明显或有意识障碍者应遵医嘱予鼻饲、静脉补液及营养支持。

4．病情观察：严密观察生命体征及神志；观察患者有无高热、头痛、喷射性呕吐等，遵医嘱给予降温、止吐、脱水等治疗，卧床患者呕吐时，头偏向一侧，避免误吸，呕吐后及时用温水漱口，保持口腔清洁，彻底清理呕吐物并记录；每班观察皮肤有无小脓疱皮疹或瘀斑、瘀点、猩红热样皮疹等，保持衣被柔软、床单位清洁，注意皮疹有无破损，及时换药，防止感染；注意观察有无嗜睡、惊厥、意识障碍及脑膜刺激征，发现异常及时报告，配和医生积极抢救。

5．做好降温、降低颅内压、保持呼吸道通畅的护理：参见“流行性脑脊髓膜炎”护理。

健康教育：出现发热、咳嗽等症状，或有中耳炎、疖肿等感染疾病时，应及早就医，并彻底治疗。切忌挤压疖肿，尤其是面部疖肿，以避免感染扩散。讲解本病的临床表现和治疗方法，告知其早期、足量、足疗程的治疗可减少并发症、降低病死率。对出现耳聋、瘫痪等后遗症患者，出院时指导其日常生活及皮肤的护理要点，保持瘫痪肢体的功能位，积极进行听力、肢体等功能锻炼。

【预防】　彻底治疗原发病，尤其是颅脑周围器官炎症和败血症；颅脑手术及腰穿时必须严格无菌操作；避免创伤性分娩，积极处理颅骨裂、脊柱裂等先天性缺陷；合理膳食，锻炼身体，加强户外活动，增强体质；老幼及免疫力低下者应积极参加预防接种。

（唐永红）