难辨梭状芽孢杆菌结肠炎

难辨梭状芽孢杆菌结肠炎（Clostridium difficile colitis）是由难辨梭状芽胞杆菌引起的急性肠道感染，又称抗生素相关性肠炎。临床主要表现为腹泻、水样便，重者排出膜状物。曾称假膜性结肠炎。

【病原学】　难辨梭状芽孢杆菌是肠道正常菌群之一，革兰阳性杆菌，有芽胞。由于抗生素的广泛应用，本病逐渐增多。

【流行病学】

1．感染源　患者及带菌者。此外，泥土中也存在此菌。

2．传播途径　手上带菌或医院环境中、医疗设备上存在该菌，可经接触方式传播。

3．易感人群　多见高龄和有严重原发病者。

4．流行特征　多为散发，亦有医院内暴发流行的报告。

【发病机制】　长期使用抗生素可破坏肠道正常的微生态平衡，导致难辨梭状芽胞杆菌的过度生长并产生毒素。难辨梭状芽胞杆菌产生的毒素有A、B毒素，毒素A为肠毒素，引起腺体分泌、黏膜损伤及炎症。毒素B为细胞毒素，可直接破坏肠壁细胞，导致假膜形成。几乎所有抗生素均可诱发本病，其中以半合成青霉素、头孢菌素及林可霉素为多。

病变多在乙状结肠和直肠。肠壁散在黄白色斑块样隆起，可融合成片状灰绿色或棕色的假膜，假膜脱落处可见溃疡。

【临床表现】　多数患者发生于抗生素治疗后的4～10d。也可在用药的1～2d或在停药后数天至1个月发病。

1．轻型　解黄绿色黏液便，每天3～4次，可伴发热、腹部绞痛、下腹压痛。

2．中型（典型）　腹泻每日10余次，为蛋花汤样便，带假膜和血便，发热、腹痛。

3．重型　大便每日20余次或更多，初为水便，量多，总量可达4000ml，1～2d转为血便，假膜呈大片或管状。有明显发热和毒血症，腹泻可持续2～3个月。可有多种并发症。

4．并发症　重症患者可合并电解质紊乱、休克、DIC、低蛋白血症、肠出血、肠穿孔以及脓肿、血管栓塞、中毒性巨结肠等，偶有多发性关节炎。

【实验室检查】

1．血常规：白细胞计数多升高，可高达60×109/L，中性粒细胞增加。

2．粪便涂片检查可见白细胞，革兰染色可见大量阳性杆菌，采用CCFA培养基则多可分离出难辨梭状芽胞杆菌，并可用生化实验或气-液相色谱加以鉴定。

3．组织培养：可检出粪便中低至10pg的细胞B毒素。

4．采用ELISA方法能检测在100～1000pg水平的A毒素或B毒素，快速、敏感。

【诊断】　应用抗生素后出现上述典型临床表现者即应考虑本病。

停用抗生素或加服甲硝唑或万古霉素治疗后病情好转者，有助本病的诊断。

内镜检查发现结肠、直肠黏膜水肿，边缘隆起的黄色斑块样假膜等特征，可初步诊断。

粪便中分离出产毒素的难辨梭状芽胞杆菌可确诊。

【预后】

轻症患者停用抗生素后可在数天缓解；复发率为10%～20%；重症有并发症者预后较差。

【治疗】

1．立即停用有关抗生素或改用很少诱发本病的抗生素。

2．对症支持等治疗：对重症患者给予静脉补液，纠正水电解质失衡及酸碱紊乱，酌情补充血浆或清蛋白。应用肠道微生态制剂，如地衣芽胞杆菌、蜡样芽胞杆菌、双歧三联活菌等。口服双八面体蒙脱石散，以修复和保护肠黏膜。禁用抑制肠蠕动药物如山莨菪碱、阿托品、洛哌丁胺（易蒙停）等。

3．抗菌治疗：首选甲硝唑。甲硝唑不能耐受和无效者可应用万古霉素。

4．复发治疗：轻症复发常可自行缓解；重症患者应再次应用甲硝唑或万古霉素治疗；反复发作者可应用免疫球蛋白治疗。暴发性患者可口服万古霉素加静脉注射甲硝唑治疗，或进行结肠切除手术。

【护理】

1．隔离：在标准预防的基础上，采用接触传播的隔离与预防。对患者的物品、排泄物及病室地面、物表、医疗设备等应给予消毒。医护人员加强手卫生，避免院内感染。

2．严格卧床休息。病室湿式清扫，空气消毒，每日1次。

3．保证营养供给：给予高热量、高蛋白、富含维生素、易消化、少渣的流食或半流食，避免辛辣、刺激性食物，鼓励多饮水。不能进食者，应遵医嘱予静脉补液及营养支持。

4．病情观察及对症护理：严密观察生命体征；观察腹痛的部位、性质及程度；观察腹泻的次数，大便的颜色、量及性状（如蛋花汤样便、假膜、血便等），对腹泻频繁者，加强肛周护理；观察患者有无脱水、电解质紊乱、休克、DIC、肠出血、肠穿孔、中毒性巨结肠等表现，及时发现并发症，配合医生积极处理。

5．药物治疗护理：遵医嘱及时、准确、安全地给予口服、静脉补液及支持治疗，监测血压、皮肤弹性及尿量等，应用血浆、人血清蛋白、免疫球蛋白、万古霉素等时，加强巡视，出现不良反应时及时处理；口服甲硝唑治疗时，指导患者饭后服用，以减少该药的胃肠道不良反应；应用肠道微生态制剂时，注意药物的保存及服用要求等；严格查对医嘱，禁用抑制肠蠕动药物。

6．健康教育

（1）预防知识教育：宣传难辨梭状芽胞杆菌结肠炎的预防措施及传播方式，沾染泥土或到医院就诊后，应彻底清洗双手，养成饭前便后洗手的卫生习惯；选择正规医疗机构就医，遵医嘱合理应用抗生素，避免长期或大量应用半合成青霉素、头孢菌素等；应用抗生素期间出现大便异常时，及时就医，以利于疾病的早期诊断。

（2）疾病知识教育：讲解难辨梭状芽胞杆菌结肠炎的临床表现、治疗方法及隔离措施。告知该病大便的异常性状；本病轻症患者在停用抗生素数天后症状可缓解，重症患者出现并发症时预后较差。

【预防】　严格掌握抗生素使用指征；隔离治疗患者；彻底消毒污染环境；医务人员加强手卫生；提高个人卫生意识。

（唐永红）