流行性斑疹伤寒（epidemic typhus），又称虱传斑疹伤寒（louse-borne typhus），是普氏立克次体通过虱传播的急性传染病，以急性起病，持续高热、剧烈头痛、皮疹和中枢神经系统症状为临床特征，自然病程2～3周。患流行性斑疹伤寒后数月至数年，可能出现复发，称为复发型斑疹伤寒，又称作Brill-Zinsser病。
【病原学】 本病的病原体为普氏立克次体，病原体的基本形态为微小球杆状，革兰染色阴性。通常寄生于人体小血管内皮细胞胞质内和体虱肠壁上皮细胞内，在立克次体血症时也可附着于红细胞和血小板上。病原体的化学组成和代谢物有蛋白质、糖、脂肪、磷脂、DNA、RNA、内毒素样物质、各种酶等，其胞壁组成近似于革兰阴性杆菌的细胞壁。
病原体对热、紫外线、一般化学消毒剂均很敏感，56℃5～7h即被杀灭，对低温及干燥有较强耐受力；-30℃以下可保存数月至数年，在干虱粪中可保存活力达数月。
【流行病学】
1．感染源 患者是本病的主要感染源。自潜伏期末1～2d至热退后数日均具有传染性，病程第一周的传染性最强，一般不超过3周。近年来研究发现，除人以外，飞行松鼠也是立克次体的储存宿主。
2．传播途径 体虱是传播本病的主要媒介，头虱和阴虱虽也可作为媒介，有时人因抓痒而将虱压碎，则虱体内的病原体也可经抓破处而接种于皮肤内。干虱粪中的病原体可成为气溶胶而被吸入呼吸道中，或由眼结膜进入体内而发生感染。
迄今为止，以患者感染源，体虱为传播媒介这一“人-虱-人”的传播方式，仍是本病流行病学的特点。
3．易感人群 各年龄组对该病均具有高度易感性，15岁以下的儿童得该病时病情较轻。一次性得病后拥有相当持久的免疫力，偶可再次感染发病。除复发型斑疹伤寒外，短期内复发极少见。
4．流行特征 本病呈全球性分布。该病的流行以冬春季为多见，因天气寒冷，衣着较厚，且少换洗，故有利于虱的寄生和繁殖。该病以往较多发生于寒冷地区，但近年来热带如非洲等地也有较多病例报道。
【发病机制】 该病的主要发病机制为病原体所致的血管病变、毒素引起的毒血症和一些免疫、变异反应。
病原体经皮肤侵入后，首先在局部淋巴组织或小血管及毛细血管内皮细胞中生长繁殖，致细胞破裂和病原体溢出，产生初次立克次体血症。继而病原体在全身脏器小血管内皮细胞内建立新的感染灶，大量繁殖后导致继发性立克次体血症及各种临床症状；并引起细胞肿胀破裂，血管腔内有不同程度的阻塞和血栓形成。此外，血管周围炎、组织坏死和毛细血管通透性增加，导致出血、血浆外渗、有效血容量减少，以及DIC、凝血机制障碍、少尿、氮质血症、心肌损害等。
中枢神经系统中以大脑灰质、小脑、延髓、基底节、脑桥、脊髓等部分的损害占重要地位，其严重性及弥漫性致使患者的神经精神症状在体温下降后仍可延续多时。另外在交感神经节、脊髓神经结及垂体后叶内亦偶见典型病变。
【临床表现】 临床分型：一般可分为典型和轻型两种，另有复发型斑疹伤寒。
1．典型斑疹伤寒 潜伏期5～21d，平均为10～12d。大多起病急骤，伴寒战、剧烈持久头痛、周身肌肉疼痛、眼结膜及睑部充血等。
（1）发热：体温于第2～4天即达高峰（39～40℃以上），第1周呈稽留热，第2周起有弛张趋势。发热持续2周后，然后降至正常。伴寒战、乏力、剧烈头痛、面部及眼结膜充血等全身中毒症状。
（2）皮疹：为重要体征，见于80%以上的病例，于病程第4～5天出现，初见于胸背、腋窝部，1～2d遍及全身，面部通常无疹，下肢皮疹也较少。疹呈圆形或卵圆形，直径2～4mm，开始为鲜红色充血性斑丘疹，按之退色，继而变为暗红色或瘀点。多孤立，不融合。皮疹于5～7d消退，瘀点样皮疹可持续2周。常遗留色素沉着或脱屑。
（3）中枢神经系统症状：较明显，且出现很早，表现为剧烈头痛、惊恐、兴奋，伴有头晕、耳鸣等，也可出现反应迟钝、谵妄，偶有脑膜刺激征，手、舌震颤、昏迷、吞咽困难、听力减退等。
（4）肝、脾大：约90%患者出现脾大，少数患者出现肝轻度大。
（5）心血管系统：心率增速与体温升高一般成正比，合并中毒性心肌炎时可有心音低钝、心律失常、奔马律等。严重者可出现低血压甚至循环衰竭。
（6）其他：患者还可出现咳嗽、胸痛、呼吸急促、恶心、呕吐、食量减少、便秘、腹胀，偶有黄疸、发绀、肾功能减退等现象。
2．轻型斑疹伤寒 近年来国内多见此型，可能与人群免疫水平和早用抗生素有关。其特点为：①全身中毒症状轻，但全身酸痛，头痛仍较明显。②热程短，持续7～14d，平均8～9d，体温一般39℃左右，可呈弛张热。③皮疹少，胸腹部出现少量充血性皮疹。④神经系统症状较轻，持续时间短，常表现为头痛、兴奋等，烦躁、谵妄、听力减退及意识障碍等均少见。⑤肝、脾大少见。
3．复发型斑疹伤寒 也称为Brill-Zinsser病。国内很少报道。原发感染后，普氏立克次体在人体淋巴结中能够存在多年，一旦出现机体免疫功能下降，立克次体即能繁殖而致疾病复发。其临床特点：①呈轻型经过，毒血症状及中枢神经系统症状较轻；②呈弛张热，热程7～11d；③皮疹稀少或无皮疹；④散发，无季节性，大年龄组发病率明显较高。
【实验室检查】
1．血尿常规 白细胞计数多在正常范围内，血小板一般下降，嗜酸性粒细胞显著减少或消失。蛋白尿常见，偶有红细胞及管型。
2．血清学检测 常用者有变形杆菌凝集实验、补体结合试验、立克次体凝集试验、间接血凝试验等。
3．分子生物学检查 可用DNA探针或PCR方法检测普氏立克次体特异性DNA。
4．其他 脑膜刺激征者，可做脑积液检查，脑积液外观大多澄清，白细胞及蛋白稍增多，心电图可示心肌损害，少数患者可有肝肾功能改变。
【诊断】 流行病学资料：当地流行情况，好发季节，疫区旅居史与带虱者接触以及被虱叮咬史有重要参考意义；发热及热程特点，发疹日期，皮疹特征以及明显的中枢神经系统症状有助诊断；血象特点，外斐试验滴定效价高（1∶320以上），或双份血清对照4倍以上升高即可确诊。有条件可加做补体结合试验、微量凝集试验等。
【治疗】
1．对症治疗 剧烈头痛和严重神经症状给予镇痛药和镇静药，出现心功能不全时采用强心药，有严重毒血症伴低血容量休克者可考虑补充血浆、右旋糖酐等，并短期应用肾上腺皮质激素，必要时加用血管舒缩药物、肝素等。慎用退热药，以防大汗虚脱。有继发细菌感染，按发生部位及细菌药敏给予适宜抗菌药物。
2．病原治疗 病原治疗较为明确。氯霉素、四环素、多西环素等对本病及复发型斑疹伤寒均具特效。
（1）氯霉素和四环素盐酸盐每日分3～4次口服，热退尽后1～2d即可停药，疗程3～6d；不能口服者改于静脉内滴注给药，四环素盐酸盐的成年人每日量不宜超过1．5g，能进食时即改口服。
（2）多西环素也可用以替代氯霉素或四环素，每日成年人量为200mg，2次分服，疗程2～3d；国内尚有本品200mg/次顿服取得良好疗效的报道，且退热较四环素组为快。
【护理】
1．隔离 在标准预防的基础上，还应采用生物媒介传播的隔离与预防。
2．休息 发热期间限制活动，严格卧床休息，给予生活协助。保持室温适宜，环境安静，空气流通。
3．保证营养供给 高热期应进食清淡、易消化的流质和半流质。进食困难者给予静脉营养支持，供给足量水分及营养。恢复期可进食高蛋白、高维生素饮食。
4．病情观察
（1）头痛：剧烈持久头痛为本病特点，密切观察患者的意识及双侧瞳孔的变化；观察有无中枢神经系统受损表现；了解头痛的诱因、程度、部位、持续时间及其对日常生活的影响，仔细观察伴随的症状和体征。必要时协助医生进行腰椎穿刺，操作前向患者讲解进行腰椎穿刺的目的，及术中如何配合，术后注意事项。腰椎穿刺术后协助患者去枕平卧6h，观察并倾听患者主诉，及时满足患者需要。
（2）体温：严密观察体温变化及伴随症状、体征，测体温2～4h1次，记录发热的伴随症状：畏寒、寒战、大汗或盗汗；是否伴有结膜充血、淋巴结肿大；有无咳嗽、咳痰或恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状；有高热抽搐史者在物理降温同时给予镇静、止惊药物，并观察记录用药效果。
（3）皮疹：确定皮疹的位置及分布情况；观察皮疹的特征：大小、数目、颜色、形状、边缘与界限、表面情况等；密切观察皮肤变化，有无新发皮疹；评估皮疹的性质与发展情况；评估皮疹的伴随症状。
（4）中枢神经系统改变：随时观察头痛的特点及神经症状，如剧烈头痛、惊恐、兴奋，伴有头晕、耳鸣等，有无反应迟钝、谵妄、脑膜刺激征、手震颤、舌震颤、昏迷、吞咽困难、听力减退等。出现意识障碍时，严格卧床休息，躁动时加用床挡，防止坠床。剧烈头痛和严重神经症状给予镇痛药和镇静药。
5．对症护理
（1）降温：体温达到38．5℃时给予温水擦浴或冰袋物理降温，同时要做好保暖工作；观察使用降温措施后的效果；出汗时及时更换衣裤，鼓励多饮水，大量出汗时及时补充液体，防止虚脱。
（2）镇静：出现烦躁不安、惊恐、谵妄时遵医嘱使用解惊、镇静药物，并加强安全防护。
（3）减轻疼痛：头痛时应绝对卧床休息，减少头部活动，可适当按压印堂、合谷等穴位减轻头痛，也可运用暗示和放松技术转移患者注意力。也可用毛巾裹冰或冷湿毛巾放在头痛部位，每次持续时间不超过15min，延缓神经传导速度，使冷的感觉居于支配地位而减轻疼痛。剧烈头痛遵医嘱应用镇痛药，使用镇痛药应遵循：尽可能口服给药；按时给药；按“三阶梯”止痛原则给药；注重“个体化”；密切观察用药后的不良反应。
（4）保持皮肤清洁：嘱患者不要抓挠皮疹部位，保持皮肤清洁、干燥，每日可用温水清洗皮肤，忌用热水烫洗，清洗时动作要轻柔，穿宽松纯棉衣物，每1～2h协助患者更换体位，防止发生压疮。
（5）清洁眼睛和保护角膜：给予患者眼罩或降低室内亮度，避免强光刺激；及时擦除眼部分泌物，遵医嘱给予滴眼液。
（6）保持口腔清洁：持续高热者，唾液分泌减少，维生素消耗增多，易引起口腔溃疡，晨起、餐后和睡前协助患者漱口，保持口腔黏膜清洁，防止口腔感染。口唇干裂者给予甘油加以保护。
（7）保持大便通畅：患者发热卧床休息活动减少，肠蠕动减慢，容易出现便秘，密切观察患者排便情况，嘱其日常饮食可多摄入水果、粗纤维食品，可给予口服乳果糖、必要时可用开塞露或温盐水清洁灌肠。
（8）防止肺部感染：斑疹伤寒立克次体损伤脏器血管壁引起血栓形成，以及毒素作用易引起肺炎和心肌损害，长期卧床患者应注意改变体位，防止肺部并发症，定时翻身、侧卧、拍背、吸痰。
（9）健康教育：介绍隔离病房的设施及活动范围，告知患者疾病的传播途径，讲解疾病的知识，消除患者的恐惧心理，指导患者养成良好的个人卫生习惯，出院后应休息1～2周再逐渐增加活动量。
【预防】
1．密切接触者医学观察21d。
2．防虱、灭虱是关键。衣、被等可用干热、湿热、煮沸等物理来灭虱法。温度需保持在85℃以上30min；也可用环氧乙烷熏蒸法化学灭虱，熏蒸6～24h，适温为20～30℃。
3．灭活疫苗有虱肠疫苗、鸡胚或鸭胚疫苗和鼠肺疫苗3种，国内常用者为灭活鼠肺疫苗，适用于流行区居民、新进入疫区者、部队指战员、防疫医护人员、实验室工作人员等。第一年皮下注射3次。以后每年加强注射1次。经过6次以上预防接种后即可有较持久的免疫力。减毒E株活疫苗已在某些国家广泛应用，皮下注射1次即可。
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