落基山斑点热

落基山斑点热（Rocky mountain spotted fever）又名美洲斑点热，本病发现于19世纪末，是由立氏立克次体引起，硬蜱传播的一种急性发热性疾病，产生高热、咳嗽和斑疹。临床以发热、皮疹以及剧烈的头痛和肌痛为特征。严重者可出现谵妄、休克和肾衰竭。

【病原学】　病原体为立氏立克次体，革兰染色阴性。对热和化学消毒剂敏感，在感染组织和保护剂中，-70℃以下可存活很长时间。

【流行病学】

1．感染源　本病是典型的蜱媒自然疫源性传染病，自然疫源结构中的带毒小哺乳动物（啮齿目、食虫目、兔形目）和鸟类以及一些蜱类都是重要的感染源，有些带毒家畜也可起感染源的作用。作为媒介兼储存宿主的蜱类尤其是重要的感染源。

2．传播途径　带毒蜱体液和粪便中均含有病原体，通常被带毒蜱叮咬吸血时而传播，当带毒蜱被压破或挤捻以及蜱粪污染人体有破损的皮肤或黏膜上，亦可引起感染。

3．易感人群　人群普遍易感。

4．流行特征　落基山斑点热起初在美国落基山州发现，多见于温暖季节，蜱咬史和接触自然疫源史是决定本病流行特征的主要前提。

【发病机制】　立克次体首先侵入毛细血管的内皮细胞，迅速增殖并引起细胞水肿、变性和破坏，进而累及小动脉和小静脉的中层平滑肌细胞，终则形成坏死而导致血管破裂出血。损伤内皮细胞和血管中增殖形成血栓导致阻塞，在皮肤、皮下组织、中枢神经系统、肺、心、肾、肝和脾中产生血管炎，在严重患者常产生弥散性血管内凝血。立克次体在小血管病变是典型的损伤。

【临床表现】

1．潜伏期2～14d，平均潜伏期为7d。

2．症状和体征：起病急骤，出现全身不适、食欲缺乏、乏力、畏寒，继而发热至39℃以上。并出现剧烈头痛，全身肌肉疼痛，尤以背部和腿部为甚。上腹部和关节疼痛也比较常见。尚有恶心、呕吐、结合膜充血和畏光等症状。最初3d内以发热及头痛为主，只有约3%的患者出现皮疹。皮疹出现于第3～5天，个别可迟至第9天或更晚。皮疹直径为1～5mm，为淡红斑丘疹，边缘不整，分布在身体远端的手掌、腕部、前臂和踝部。6～12h后，呈向心性扩展，出现于面部、颈部和躯干。经2～3d，皮疹变成深红色斑丘疹，继而呈出血性，压不退色，直至退热方变褐色而脱屑。重症时，可见融合成为大片瘀斑。但轻度或一过性发疹，却易被忽略。起病初时，患者脉搏快而充实，并不与体温平行。至第2周时，脉弱而速，血压偏低，易发生休克和肾衰竭。有时出现颈项强直、癫、谵妄、昏睡等神经症状。体温从第3周逐渐降至正常。在严重病例血压下降；肝、脾大均可存在，但黄疸不多见，可产生肺炎。未接受治疗者可产生肺炎、组织坏死和循环衰竭、心和脑后遗症。在暴发型病例可因心跳突然停止而死亡。如病情恶化，多在第3周死亡。

【实验室检查】

1．病程早期白细胞多正常，中期可轻度增加至（12～15）×109/L，晚期可出现贫血。

2．早期诊断可取发病3～5d患者血液做单核细胞体外组织培养，经免疫荧光染色以检出本立克次体。

3．亦可取皮疹活组织冷冻切片或制成涂片，经免疫荧光染色镜检立克次体。其他常规方法如取患者血清做外斐反应（OX19、OX2）可阳性。

4．补体结合试验和立克次体凝集试验等，均有助于诊断。

5．利用PCR试验扩增与鉴定血液、活检及分离标本中的立克次体DNA据发病地区、季节和蜱咬史，结合临床症状，以及外斐试验和补体结合试验等阳性结果，典型病例不难诊断。

【诊断】　实验室检查加发病地区、季节和蜱咬史，结合临床症状，以及外斐试验和补体结合试验等阳性结果，典型病例不难诊断。

【治疗】　除一般治疗及对症治疗外，病原治疗以氯霉素和四环素为首选药物。该二药成年人每天分3～4次口服，热退后1～2d停药，3～6d为1个疗程。多西环素每天分2次服，也有良好疗效。早期使用抗生素可使病死率从20%显著降到7%，并可预防大多并发症。

【护理】

1．隔离　在标准预防基础上，还应采用生物媒介传播和接触传播的隔离与预防。

2．休息　发热期间限制活动，严格卧床休息，减少机体消耗，给予生活协助。

3．保证营养供给　该病起病急骤，出现全身不适、食欲缺乏、乏力、畏寒，继而发热至39℃以上，机体消耗大，嘱患者进食清淡、易消化，富含维生素、足够热量及蛋白质的软食，少量多餐，以补充机体营养需求。

4．病情观察

（1）发热：起病急骤，畏寒，继而发热至39℃以上。记录发热的伴随症状：畏寒、寒战、大汗或盗汗；是否伴有结膜充血、淋巴结肿大；有无咳嗽、咳痰或恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。

（2）疼痛：出现剧烈头痛，全身肌肉疼痛，尤以背部和腿部为甚，上腹部和关节疼痛也颇常见。观察有无中枢神经系统受损表现；了解头痛、肌痛的诱因、程度、部位、持续时间，仔细观察伴随的症状和体征，观察并倾听患者主诉，及时满足患者需要。

（3）神经系统改变：观察意识及双侧瞳孔的变化，病情加重者，有时出现颈项强直、癫、谵妄、昏睡等中枢神经系统症状，对此类患者要严格卧床休息，躁动时加用床档，防止坠床。剧烈头痛和严重神经症状给予镇痛药和镇静药。

（4）循环系统改变：密切观察有无神志淡漠或烦躁、头晕、眼花，四肢厥冷，脉搏细速，血压下降等临床表现，及时建立静脉通路，采取休克卧位，保暖，予以吸氧，氧流量在2～3L/min，严重缺氧或发绀时应增加至6～8L/min，或根据病情采用面罩或正压给氧。同时立即通知医生，进行抗休克治疗。

（5）泌尿系统改变：准确记录出入量，若出现少尿、多尿现象，及早通知医生，及时对症处理；注意血清电解质的变化情况，维持电解质平衡。

（6）皮疹：该病只有约3%的患者出现皮疹，个别可迟至第9天或更晚出现皮疹，重症时，可见融合成大片瘀斑。观察皮疹的位置及分布情况；观察皮疹的特征：大小、数目、颜色、形状、边缘与界限、表面情况等；观察患者皮肤变化，有无新发皮疹；评估皮疹的性质与发展情况；评估皮疹的伴随症状。

5．对症护理

（1）降温：该病起病急，当体温达到38．5℃时给予温水擦浴或冰袋物理降温，同时要做好保暖工作，观察使用降温措施后的效果，出汗时及时更换衣裤，鼓励多饮水，大量出汗时及时补充液体，防止虚脱。有高热抽搐史者在物理降温的同时给予镇静、止惊药物，并观察记录用药效果。

（2）减轻疼痛：嘱其卧床休息，减少活动，可适当按压印堂、合谷等穴位减轻头痛，也可运用暗示和放松疗法转移患者注意力。疼痛剧烈者，依照长海痛尺的“数字评分法”对患者的疼痛进行评估，给予镇痛。在使用止痛时应遵循：尽可能口服给药；按时给药；按“三阶梯”止痛原则给药；注重“个体化”；密切观察用药后效果及的不良反应。

（3）保持皮肤清洁：嘱患者不要抓挠皮疹部位，保持皮肤清洁干燥，用温水清洗面部皮疹处，不使用化妆用品，忌用热水烫洗，清洗时要轻柔，穿宽松纯棉衣物；皮疹无需特殊处理；一旦破溃，可局部涂以抗生素软膏，必要时无菌纱布包扎，定时换药；每2h协助患者更换体位，防止发生压疮。

（4）保持口腔清洁：本病发病急，高热，唾液分泌减少，维生素消耗增多，易引起口腔溃疡，指导患者每日早晚用软毛刷刷牙，每日早晚和餐后用温盐水或3%碳酸氢钠漱口液含漱。密切观察患者口腔内的情况，有无溃疡，舌苔的变化，有无真菌感染及出血点等，患者不能刷牙时予以口腔护理，口腔护理时动作要轻柔，避免损伤黏膜和牙龈引起出血。

6．用药护理　病原治疗以氯霉素和四环素为首选药物。氯霉素的不良反应是抑制骨髓造血功能。一旦发现，应及时停药，为了防止造血系统的不良反应，应避免滥用，应用时应勤查血象，氯霉素也可产生胃肠道反应、二重感染、皮疹及血管神经性水肿等。新生儿与早产儿剂量过大可发生循环衰竭（灰婴综合征），早产儿及出生2周以下新生儿应避免使用。口服四环素有多种不良反应，胃肠道症状如恶心、呕吐、上腹不适等，肝损害。用药期间应定期随访检查肝，肾功能。长期服用可使体内正常菌群减少，导致维生素缺乏．真菌繁殖，出现口干、咽痛、口角炎、舌苔色暗或变色。可补充维生素来减轻这种不良反应；长期服用还可导致二重感染，表现为诱发消化道、呼吸道和尿路感染。

【预防】

1．防蜱　野外工作时可将裤子塞进长靴或长袜，穿长袖衬衫，在皮肤表面涂擦25%～40%二乙基甲氨，衣服上使用苄氯菊酯能有效驱蜱，要经常检查有无蜱黏附身体。已吸过血的蜱应小心除去，不要用手指压碎，防止感染。

2．灭蜱　对牧场、草地、灌木丛其他蜱隐藏地，可进行灭虫剂喷洒灭蜱。

3．疫苗预防　选择当地流行株立克体疫苗接种，进行预防。

（郝莉燕）