美洲锥虫病

美洲锥虫病又称枯氏锥虫病，是由于克氏锥虫（Trypanosoma．cruzi）引起的自然疫源性疾病。该病分布于拉丁美洲，传播媒介为锥蝽。急性期表现为发热、颜面水肿、淋巴结炎、贫血等，慢性期主要表现为心肌炎，巨食管和巨结肠。

【病原学】　美洲锥虫的生活史中有锥鞭毛体和无鞭毛体两种形态。当感染了锥虫的锥蝽吸血时，其体内的锥鞭毛体随粪便排至吸血部位，锥鞭毛体经破损的皮肤或黏膜侵入体内。锥鞭毛体经血液循环，寄生于单核-巨噬细胞、各种肌肉组织和神经胶质细胞等。在细胞内转变为无鞭毛体，无鞭毛体以三分裂法繁殖，形成假囊。约5d后，部分无鞭毛体演变成锥鞭毛体，假囊破裂，锥鞭毛体进入血液循环，重新侵入组织，无鞭毛体被中性粒细胞吞噬。锥蝽吸入患者血液，患者血液中的锥鞭毛体在其中肠内演变成上鞭毛体，在中肠大量繁殖，上鞭毛体在后肠演变成有感染性的循环后期锥鞭毛体，随粪便排出体外感染人类。

【流行病学】

1．感染源　克氏锥虫可寄生在多种野生及家养哺乳动物体内，狗、猫、犹狳是重要的贮存宿主。寄生克氏锥虫的动物和患者是本病的感染源。

2．传播途径　通过锥蝽叮咬人或动物，克氏锥虫在动物之间及人群中传播。经胎盘感染和输血感染也是美洲锥虫病传播的重要途径。

3．易感人群　人群普遍易感，以儿童多见。

4．流行特点　美洲锥虫病是拉丁美洲分布最广的传染病之一，仅流行于美洲大陆。

【发病机制】　本病发病机制不明，自死于该病的患者体内检出锥虫的阳性率并不高。有人提出其发病的自体免疫机制学说。神经和自主神经节常有异常改变，可出现巨结肠和巨食管。不同株的枯氏锥虫引起本病的病理表现存在地域差异。枯氏锥虫进入宿主体后，迅速侵入组织细胞，逃避机体的免疫，在细胞内进行繁殖，最后冲破细胞，并通过巨噬细胞转运到机体各组织。目前认为其致病作用主要是对宿主细胞的破坏，尤其是心脏和神经组织；慢性期的致病作用则包括虫体的代谢产物以及自身免疫损伤。

【临床表现】

1．急性期　潜伏期1～3周。锥虫叮咬处周围皮肤红晕、肿胀，局部淋巴结肿大。此后出现发热、颜面和肢端水肿、淋巴结肿大，肝、脾大，可出现心肌炎和脑膜炎。未经治疗的患者，经过数周至数月，病情逐渐缓解，但仍有低度虫血症，并持续多年。

2．慢性期　在初次感染后数年以至10年后出现，此时血中很难找到锥虫。心肌炎最常见，表现为心律失常、心力衰竭（右心衰竭）和血栓栓塞症状（脑、肺和肾栓塞）。巨食管表现为吞咽困难、吞咽疼痛、胸痛和反流，可反复出现吸入性肺炎。巨结肠表现为排便困难、腹痛，可出现肠梗阻、肠穿孔等。

3．并发症

（1）充血性心力衰竭：表现为心脏增大、心肌损伤广泛，同时心脏结构发生异常，加之长期的心律失常或室壁瘤的存在，在疾病的晚期可出现充血性心力衰竭。

（2）心律失常：本病极易并发恶性室性心律失常，尤其多见室性期前收缩、室性心动过速、室颤等；2/3的患者有心脏传导阻滞，常为右束支传导阻滞等。

（3）室壁瘤：在该病患者的心肌内可见心肌纤维化、心脏肥大、房室腔扩张、心尖部偶呈动脉瘤样突出与血栓形成。

（4）栓塞：心尖部和心房内脱落的血栓可引起脑或肺栓塞，严重者发生猝死。

【实验室检查】

1．病原学检查　在急性期，可以采用血涂片直接染色检查。在慢性期，为提高检出率，可采用集虫的方法。

2．动物接种　确诊“金指标”以实验室培养的猎蝽虫吮吸疑为克氏锥虫感染者的血液4～6周后检查猎蝽虫的直肠，可发现锥虫。

3．免疫学检查　是目前临床上主要的诊断方法。用于枯氏锥虫病的免疫学诊断方法主要有间接血凝和补体结合试验。

4．分子生物学技术　特异PCR及DNA探针技术，对于检测虫数极低的血标本，有很高的检出率。

5．胸部X射线检查　胸部X线检查对胸腔积液、肺水肿以及急、慢性心肌炎引起的心肌肥大具有重要诊断意义。

【诊断】　枯氏锥虫病的诊断应结合流行病学资料、临床症状、实验室检查结果进行综合判断，病原学检查是最可靠的诊断依据。

【治疗】

1．抗锥虫药物　①硝夫莫司（nifurtimox，Bayer2502）：仅对急性期患者有效，可明显减轻病情，缩短虫血症时间，但不能完全杀灭锥虫。不良反应主要有消化道症状和神经系统症状，停药后多消失。②苄硝唑（Benznidazole）的疗效与硝夫莫司相似。不良反应包括皮疹、末梢神经炎和粒细胞减少。

2．慢性期患者以对症治疗为主，必要时手术治疗。

【护理】

1．本病采用生物媒介、接触传播的隔离与预防。

2．创造良好的休养环境，限制探视，保证患者充分的休息与睡眠；急性期卧床休息；肠穿孔者取半卧位。

3．保证营养供给。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食，尤其是补充富含维生素C的食物，如新鲜蔬菜、水果，以促进心肌代谢与修复。

4．病情观察　①严密监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征；②观察淋巴结病变的部位，程度等，评估颜面部及肢端水肿程度；③观察腹痛、腹胀呕吐及腹部体征情况，准确记录出入量。

5．心律失常的护理　①询问患者有无心悸、乏力、胸闷、头晕等不适；②判断是否存在心动过速、心动过缓、期前收缩、房颤等心律失常；③发生较严重心律失常时，给予鼻导管吸氧，氧浓度35%～50%持续吸氧，建立静脉通道，备好抢救药物及器械；④使用抗心律失常药物时，注意给药途径、剂量，观察药物作用及副作用；奎尼丁、普罗帕酮在餐中或餐后服用，减少对胃肠道刺激；⑤与患者和家属一起制定并实施每日活动计划，严密监测活动时心率、心律、血压变化，若活动后出现胸闷、心悸、呼吸困难、心律失常等，应停止活动，以此作为限制最大活动量的指征。

6．肠梗阻的护理。患者禁食、胃肠减压，梗阻缓解后方可试进少量流食；生命体征平稳者采取半卧位；留置胃肠减压期间保持管道通畅、有效，观察引流液的颜色、性状，记录引流量。

7．心理护理。因患者对疾病知识的缺乏及自觉症状较重会产生紧张、焦虑、恐惧的情绪，这时就要根据患者不同的心理特征，耐心做好解释和安慰疏导工作。

【预防】　在流行区加强对供血员和孕妇血液锥虫的检查与血清抗锥虫抗体检查，减少输血后美洲锥虫病和先天性美洲锥虫病的发生。在发生锥虫病后10～20年期间密切观察心肌病的表现，早期发现并积极治疗。消灭疫区内锥蝽虫栖息与孳生场所，减少其数量，并适时喷洒杀锥蝽虫的药物以便控制传播媒介。改善居民生活条件，不住茅房，挂蚊帐，减少发病机会。

（宋雪艾）