机械通气病人预调的呼吸机频率

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。病因大多为严重的感染、休克、创伤等肺内外因素，临床表现均为呼吸频数和急性呼吸窘迫、顽固性低氧血症。晚期多诱发或合并多器官功能障碍综合征（MODS），甚至多系统器官衰竭（MSOF）。有研究报道，ARDS的病死率为50%～70%。病死率与病因和危险因素密切相关，脓毒综合征引起的ARDS较其他原因（如创伤、胃内容物误吸）的病死率高。ARDS的主要死因是多器官衰竭。传染病中年龄＞65岁的重型肝炎、病毒性肝炎后肝硬化、肝移植者易并发ARDS，约有20%的SARS重症患者发生ARDS，其他传染病如各种原因（病毒、细菌、寄生虫）所致的肺炎、流行性出血热、流行性乙型脑炎、中毒性菌痢、暴发型流脑、艾滋病、钩端螺旋体病、恙虫病、军团病、急性粟粒性结核、肾综合征出血热以及败血症、感染性休克和中毒性休克综合征均可引起ARDS。

【病因与发病机制】　诱发ARDS的主要有创伤、休克、严重感染及弥散性血管内凝血、吸入性损伤、药物过量、严重疾病等多种因素。ARDS是急性肺损伤（acute lung injury，ALI）发展到后期的典型表现，早期的ALI是全身性炎症反应过程的一部分，在多种介质和细胞因子的作用下，中性粒细胞产生并释放多种造成肺损伤的物质包括各种蛋白酶（胶原酶、弹性蛋白酶、组织蛋白酶），氧自由基（超氧阴离子、羟自由基、次氯酸等）和细胞因子等，从而造成肺泡上皮和肺毛细血管内皮细胞的损伤，毛细血管膜通透性增加，水、电解质的运输障碍，出现肺水肿。由于低氧性肺血管收缩及肺微血管原位血栓的形成，肺动脉压力通常轻度升高，但随后增加至较高水平。从而右心室后负荷逐渐增加，右心排血量呈下降趋势，最终可导致右心功能衰竭。右心室排血量的降低造成左心室排血量的减少，出现心搏加快，外周阻力增高来维持体循环血压，若失代偿，则可出现低血压休克。同时由于肺泡毛细血管内皮损伤，严重的通气或血流比例失调，ARDS患者的氧输送障碍导致组织氧合障碍，造成多脏器的缺氧，从而诱发MODS或MSOF。急性期后部分患者可呈现进行性纤维化性肺损伤，可导致肺的顺应性下降，影响通气。

【临床表现】　ARDS的症状大多在各种原发疾病过程中出现，可突然出现症状，呈急性发病。主要表现为呼吸频数、突发性进行性呼吸窘迫、气促、发绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗等。其呼吸窘迫的特点是感胸廓紧束，吸气费力，伴明显发绀，经常规吸氧后呼吸困难仍难以改善，亦不能用其他原发心肺疾病（如气胸、肺气肿、肺不张、肺炎、心力衰竭）解释。早期体征可无异常，或仅闻双肺少量细小湿啰音；随着病情的进展，出现吸气“三凹征”，唇甲发绀，后期多可闻及双肺水泡音，可有管状呼吸音。有的可合并胸腔积液，并出现相应的临床体征。

【实验室及辅助检查】

1．胸部影像检查　本病影像检查主要依靠胸部X线检查。主要表现为双肺弥漫性浸润同时为正常心影。肺CT表现肺内有弥漫性或斑片状毛玻璃密度或肺实变阴影，有的可见小叶中心密度增高影，病变分布可为外围肺野较重或中央性分布而外围病变较轻。

2．实验室检查　动脉血气分析（ABG）显示严重的低氧血症，典型的改变为PaO2下降，pH升高，早期表现为呼吸性碱中毒，随疾病的进展可出现呼吸性酸中毒。氧合指数对确立诊断、病情严重度分级及疗效评价均具有重要意义。

3．床边肺功能监测　ARDS时肺顺应性降低，死腔通气量比例（VD/VT）增加。肺顺应性检测对诊断、疗效判断及监测病情变化均有实用价值。

4．血流动力学监测　用于与左心衰竭鉴别有困难时，通过置入四腔导管可测定肺毛细血管楔压（PCWP），PCWP一般应＜12mmHg，当PCWP＞16mmHg，应考虑急性左心衰竭的诊断。

【诊断】　ARDS是以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征的，无左房压升高的急性呼吸衰竭。动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg、PaO2/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg是诊断ARDS的主要客观标准。

【治疗】

1．ARDS的初步处理　有ARDS危险因素存在时，要对可能发生ARDS的呼吸困难给予高度警惕，立即测动脉血气和胸部X线检查，吸入高浓度氧，一旦诊断考虑ARDS，给予机械通气等治疗。

2．常规的治疗措施　实施特别监护以及密切监测水、电解质和酸碱失衡并予纠正。

3．针对原发病的治疗　关键在于积极控制原发病，如处理好创伤，积极控制感染，抑制全身炎症反应综合征对肺脏的进一步损伤等。

4．机械通气　机械通气是治疗ARDS主要手段。机械通气治疗的两大策略包括：①用低潮气量（5～6ml/kg）或严格限制通气压（平台压＜30cmH2O），允许PaCO2逐渐增高；②吸气时短暂加用足够的压力让萎陷的肺泡尽量开放，呼气时加用适当的呼气末正压（PEEP）让肺泡保持开放，即所谓“肺复张策略”。

5．药物治疗　ARDS急性期慎用激素，晚期患者使用激素可显著降低肺损伤和器官衰竭分数，改善氧合，有减轻肺纤维化的作用。一氧化氮吸入（iNO）可改善通气或血流比值，提高氧合，但对病死率无改善。

6．营养支持　补充热量和高蛋白，高脂肪营养物质，给予强有力的营养支持，鼻饲或静脉补给，保持总热量摄取（20～40kcal/kg）。

7．液体治疗24h出量＞入量500～1000ml，呋塞米（速尿），每日40～60mg，监测中心静脉压，随时调整输入液体量。

【护理】

1．急性呼吸窘迫综合征早期观察　早期患者可能没有明显的呼吸困难症状，可有过度通气的表现。当患者出现呼吸次数和呼吸深度均过度增加，给氧后缺氧症状没有改善，就应警惕急性呼吸窘迫综合征的发生。

2．急救物品的准备　当预见患者可能发生急性呼吸窘迫综合征时，如：吸入氧且浓度达50%～60%，但动脉氧分压仍低于60mmHg时，或如通过吸入高浓度的氧动脉氧分压可≥60mmHg，但动脉二氧化碳分压＞45mmHg或pH＜7．3，排除代谢性酸中毒时，应准备好呼吸机和气管切开所需物品。取出患者义齿等口鼻内可活动的异物。

3．病情观察重点

（1）定时观察呼吸次数、呼吸频率、呼吸深度、呼吸形态、附属呼吸肌活动状态、胸阔活动状态及其体位等，与此同时应注意当时活动情况、精神兴奋与否、睡眠、疼痛等变动因素及其程度。定时听诊肺部，了解有无啰音，啰音的性质及进展情况。并注意观察有无伴随症状，如脉搏、血压、体温情况，有无因呼吸困难造成谈话障碍，有无发绀、出汗、头痛、颈部表浅静脉扩张、不安、紧张、失眠等及其程度。

（2）出现低效性呼吸形态，观察其对患者的影响程度，如缺氧的程度，并评估导致低效性呼吸形态的原因，协助改善诱发的因素，如：痰液过多、肌肉疲乏等。

（3）注意观察有无呼吸性碱中毒的发生，如：面部潮红、头痛、窒息感、气促眩晕、易激动、四肢和口唇周围感觉异常、意识改变、抽搐等。

（4）观察呼吸道是否通畅：观察咳嗽的性质，痰液的颜色、性状和痰量，避免患者用力和剧烈咳嗽，以免增加患者的耗氧量。必要时指导患者咳嗽训练，以轻咳的方式将痰咳出。

（5）大剂量应用激素治疗时，观察患者的神志，如：有无欣快感、谵妄；高血糖的临床表现，患有糖尿病者观察有无酮中毒；有无低钾表现，应激性溃疡而致消化道出血等。

（6）注意原发病临床表现的观察。

（7）观察患者精神上的反应及期待，了解患者对于呼吸困难的反应，期待得到何种护理，提供相应的护理。

4．保持患者身心安静

（1）重视患者的主诉：呼吸困难系主观性症状，个别性差异大。因此，观察过程中不但要注意收集客观资料，还应充分把握主观性资料，作综合性的判断。另外，患者的心理负担可导致呼吸困难加重并形成恶性循环，因此，尽量解决患者的自觉症状，是保持患者身心安静的重要前提。

（2）限制活动：卧床休息是基本要求。急性呼吸窘迫综合征的早期，仅出现过度通气时就要保证患者休息。休息程度依病情而定。如患者在安静状态下没有缺氧的临床表现，但因极轻微的活动即会引起呼吸困难时，就应卧床休息；如患者在安静状态下呈现明显的呼吸困难时，应严格卧床休息，所有生活护理由护理人员完成，各项治疗护理工作尽量集中完成，尽量减少打扰患者次数，以将机体耗氧量减少到最低。

（3）减少谈话：因谈话使氧消耗量增加，呼吸困难加剧造成谈话障碍，继而引起精神压力，所以要限制探视，并依据患者的实际情况选择适当的沟通方式。避免谈话内容给患者带来的刺激，并注意电视、书报、广播等可能给患者带来的刺激。

5．合适的体位　为使胸部能有效扩张，保持呼吸通畅，应根据患者的实际情况给予最有利的体位。一般情况下给予半坐卧位，并提供保持半坐卧位的器具，如：背架、摇床、枕头、棉被等。如采取卧位时，病灶在肺上叶采取患侧在下的侧卧位，病灶在肺下叶采取患侧在上的侧卧位，除此之外采取患侧在下的侧卧位。意识不清的患者，枕头应置于其肩下，以保持颈部伸直。患者应除去紧身衣物，使用轻的盖被。俯卧位有利于改善氧合并清除分泌物，还能减轻吸气压力和吸入氧分压过高所造成的肺损伤，可考虑。

6．维持体液平衡　成人呼吸窘迫综合征患者肺的毛细血管通透性增强，进入体内的水分过多会加重肺水肿，因此护理中应注意保持液体平衡。一般来说，在保证血容量和血压正常的前提下，出入量应保持轻度负平衡，尤其是早期患者进行机械通气时。应控制输液速度，并注意肺部啰音的变化。及时、详细、准确记录出入量，包括吸气充分湿化，从呼吸道摄入的水分。出入量至少每班统计1次，必要时严密观察每小时尿量。

7．饮食支持及预防便秘　营养的补充应尽量采取经胃肠道的方法。如能进食者，鼓励患者进食高营养、高维生素、高纤维、易消化的流质饮食，如安素、能全素等。气管切开患者可由鼻饲进食。要求定时、小剂量、多次，同时配合肠外营养。饮食应避免易发酵之食品，以免肠腔胀气使膈肌上升，影响呼吸运动。撤离机械通气期间应避免摄入过量糖类，以避免增加二氧化碳产量及呼吸肌的负担。便秘造成排便时用力，氧消耗量增加，使呼吸困难加剧，所以要预防便秘，饮食基本正常情况下，尽量保证每天排便1次。

8．氧气治疗的基础观察及护理

（1）氧疗初始时应记录给氧的方式、所用面罩的类型（不同的氧气面罩在同一氧流量时所吸入的氧浓度不同）、氧流量、给氧浓度；如改变给氧方式、氧流量、更换面罩类型时应记录。

（2）使用面罩给氧时，面罩选择应适合患者脸型，松紧合适，防止患者不适和漏气，面罩与脸部接触部位材料最好为硅胶。充气面罩充气后，用手按压气囊硬度与其鼻尖硬度基本相同即可。注意保护面部皮肤，防止与氧气面罩接触部位皮肤破损，可涂搽类肝素（喜疗妥霜剂）保护皮肤。

（3）保持室内空气湿度，可采用空气加湿器或地面洒水等方法，室内湿度保持在50%～60%；适当给予患者饮水。

（4）观察和记录氧疗效果，如：意识、呼吸次数、深度、节率、缺氧症状和氧饱和度等是否改善。

9．机械通气治疗的观察及护理

（1）机械通气的模式和吸氧浓度的调节：原则上所有进行机械通气治疗的急性呼吸窘迫综合征患者，应一开始就应用呼气末正压（PEEP）。机械通气之初为迅速纠正患者的缺氧状态，可吸高浓度氧，但吸入氧浓度不应超过60%。机械通气进行中应根据动脉氧分压测量结果来调节吸氧浓度。其原则是，根据不同病情维持动脉氧分压在60～90mmHg，而尽量减低吸氧浓度，长期吸入50%～60%或以上的氧，有可能发生氧中毒，应尽量避免。开始应用时应先从低值开始，逐步提高。减低PEEP也应逐步递减，每次间隔1～6h。个别患者在大幅减少PEEP的最初几分钟内，可发生严重的肺萎缩、低氧血症，应在严密观察下进行。

（2）初始使用机械通气时，应记录所设置的各项参数，更改参数时应当记录。并严格按照要求设置的参数和氧流量执行。

（3）机械通气应持续使用，如必须中间暂时停机，应将暂停时间严格掌握在允许时间内。

（4）清醒患者使用机械通气时，应促进患者与呼吸器的配合，观察有无人机对抗。在呼吸机治疗前应对患者进行相应的心理疏导，解除精神因素的影响，告诉患者治疗的目的和可能出现的问题，并实施与呼吸机适应方法训练。呼吸机治疗初始1h内应持续严密观察患者，如：自主呼吸与呼吸机的设置是否一致，患者缺氧症状有无改善，有无烦躁，甚至自行拆除面罩等，在排除机器无漏气情况下，训练和指导患者和呼吸机频率进行配合。

（5）定时监测呼吸频率、节律、胸廓活动的幅度、呼吸音的强弱、末梢血氧饱和度以及患者呼吸困难是否改善，以确定机械通气的有效性。如所测量的呼吸情况是监护仪的数据，记录时应表明为监护仪数据。

（6）持续气道湿化，保持呼吸道湿润。定时检查湿化瓶加温装置和耗水情况。要保证吸入的气体达35℃左右。每日水分蒸发量应在250ml左右，才能达到气道黏膜的湿化作用。并随时检查通气螺旋管内有无积水，及时排除，防止流入气道。如无湿化装置，可采用输液装置滴入的方法，按250ml/d左右的量调节滴数。

（7）每班至少对呼吸机的运行情况检查1次，保证呼吸机各连接正确，观察有无漏气。

（8）及早发现PEEP对机体造成的不良影响：①气压损伤，如：皮下气肿、纵隔气肿、气胸等，观察患者是否有胸痛、憋气、烦躁等，叩诊过清音的表现，特别要加强恢复期气压伤的观察。②因平均气道内压、胸膜腔内压上升而致回心血量减少，心排血量下降，因此应用较高PEEP时，最好能同时检测心排血量。PEEP也能加重正压机械通气的其他并发症，如：颅内压增高、肾功能减退、肝淤血等。可通过观察血压、脉搏、肢体末梢循环、尿量，有无头痛、抽搐、烦躁、呕吐，瞳孔的变化及呼吸是否规则等来判断。

（9）注意观察腹胀情况：患者出现轻度腹胀可能与吞咽反射亢进或反射性抑制胃肠蠕动有关，一般2～3d可改善，若无改善或持续加重，应给予适当处理。

（10）门静脉高压的患者，要注意正压通气造成静脉循环淤血的情况下，可能会进一步加重门静脉高压症，进而造成上消化道出血。

（11）因人工气道的建立，吸入气体加湿、加温、吸痰等易继发肺部感染，应定期对呼吸机气体回路、湿化器进行消毒，一般1～2d消毒1次。

（12）建立人工气道时，保持人工气道固定、通畅。①管路固定：气管插管可用胶布、绳带或支架固定法；固定后注意听诊双肺呼吸音是否一致；口腔护理3～4/d，经常变换气管导管位置，以免长期压迫引起口角溃疡、糜烂。气管切开置管的固定：将两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧，将长的一段绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结或打手术结，以防脱出；松紧要适度，以一指的空隙为宜。翻身时最好有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性，防止脱管。②气囊的管理：气囊的作用是使气管插管固定在相应部位，使导管与气管比之间严密无隙，既防止呕吐物、血液或分泌物流入肺内，又避免机械通气时漏气。保持气囊的充盈度：气管毛细血管灌注压约25cmH2O，若气囊压力大于此压力则可致缺血性损伤或组织坏死。采用低压高容量气囊，恰当充气，一般充气不超过8～10ml，需定时监测气囊压力，鼻饲前一定要监测气囊压力。③人工气道的温湿化：建立人工气道以后，患者的呼吸道纤毛运动功能减弱，易造成分泌物排出不畅。因此，应加强呼吸道的温、湿化。蒸汽加温湿化是呼吸机的重要组成部分，它可加温湿化空气，减少寒冷、干燥的气体对呼吸道黏膜的刺激，使气体进入呼吸道后温度逐渐升至体温水平。要求吸入气体温度应保持在32～37℃，气体相对湿度95%～100%。加温后的气体可在呼吸机管道产生冷凝水，调整呼吸机管路，使接水瓶处于垂直状态，要经常清除，以免积水太多反流入患者气道内发生气道感染。湿化罐中水位应定在标准线以内，过高会影响通气量，过低易被烧干，损坏仪器。另外，应注意加热器内随时添加灭菌蒸馏水或灭菌注射用水，不得使用生理盐水和药物。

（于丽莎　李立新　李捍卫）