肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）是发生于慢性肝病患者出现进展期肝衰竭和门脉高压时，以肾功能损伤、血流动力学改变和内源性血管活性物质明显异常为特征的一种综合征。表现为血肌酐升高，肌酐清除率降低、稀释性低钠血症、少尿或无尿等肾衰竭现象，而肾脏本身无组织学改变，又称功能性肾衰竭。在肝衰竭患者中其发生率为60%～80%，常继发于应用利尿、止血药物以及感染、大量放腹水等之后。
【病因及发病机制】 主要病因为肾血流量和肾小球滤过率减少，内毒素血症和钠、水代谢紊乱等。诱因多为消化道出血、过量利尿、大量放腹水、感染、水与电解质紊乱、低血压、肝昏迷等；亦可因使用肾毒性药物，如卡那霉素、庆大霉素而诱发。
发病机制至今仍未完全阐明，目前认为是多因素综合作用的结果，如全身血流动力学改变、门静脉压力升高、缩血管因子活化和肾扩血管因子抑制等，其原发病为急、慢性肝衰竭，基本病理生理改变为全身外周循环阻力降低，肾内小动脉痉挛，循环阻力增加，肾灌注不足。肝窦性门静脉高压和肝功能不全是HRS形成的主要因素，两者通过多种舒血管物质，包括前列腺素（PG）、一氧化氮（NO）、胰高血糖素、降钙素基因相关肽等，介导内脏和外周动脉扩张，使有效动脉血容量相对充盈不足，这是HRS发病的始动因素。当原发肝病发展至严重阶段，内源性血管收缩系统过度激活，肾内血管收缩剂如内皮素、白三烯、脂过氧化物等生成增多，肾血管舒张物质（如激肽、血管舒缓素原、肾内血管舒缓素、缓激肽）合成或释放减少，当肾血管舒张系统不能逆转内源性血管收缩剂和肾内血管收缩剂的最大活化时，导致失控的肾血管收缩，肾血流灌注不能维持正常而导致肾小球滤过率（GFR）明显降低，形成HRS。
【临床表现】
1．临床表现
（1）肾衰竭：可迅速或缓慢发生，常合并有严重水钠潴留导致的腹水、水肿和稀释性低钠血症。
（2）肝衰竭：黄疸、凝血功能差、消瘦、肝性脑病等。
（3）血液循环异常：肾血管收缩，同时伴有体循环扩张和一系列缩血管系统的激活。表现为心排血量增加、血压下降及总的体循环阻力下降。
2．临床分型
（1）Ⅰ型：发病急骤，外周血管阻力升高而血容量降低，心脏指数正常或降低，肾损害进展迅速，在几天或2周内出现少尿、血尿素氮和肌酐迅速增加，通常达到221μmol/L，肌酐清除率＜20ml/min，常伴有自发性腹膜炎、肝性脑病等，多见于急性或亚急性重型肝炎，停用利尿药和扩张血容量可有短暂疗效，生存期很短，一般在2周左右，除非肝移植，否则病死率高达100%。
（2）Ⅱ型：发病缓慢，可持续数周或数月，外周血管阻力下降而血容量正常，心脏指数升高，往往和难治性腹水并存，常有过度使用利尿药或放腹水、肾毒性药物、消化道出血等诱因，GFR逐渐下降，肾功能损害较Ⅰ型轻，多见于肝硬化晚期和慢性重型肝炎，扩张血容量无明显疗效，透析疗法可以显著延长生存时间。
【诊断】 诊断标准包括主要标准和次要标准，其中主要标准是HRS的必要条件，若次要标准存在可支持HRS的诊断。
1．主要标准 ①慢性或急性肝病伴进行性肝衰竭和门静脉高压；②肾小球滤过率降低，血肌酐＞132．6μmoL/L或24h肌酐清除率＜40ml/min；③排除低血容量性休克、药物性肾中毒、细菌性感染、肾小球肾炎、剧烈利尿、胃肠道丢失液体等其他原因引起的肾衰竭；④停用利尿药和扩张血容量（输入扩容药1．5L）后，肾功能无明显改善；⑤尿蛋白＜500mg/d，超声检查无肾、尿路梗阻和肾实质损害等病变。
2．次要标准 ①尿量＜500ml/d；②尿钠＜10mmol/L；③尿渗透压＞血浆渗透压；④尿红细胞＜50个/HP；⑤血钠＜130mol/L。
【治疗】
1．药物治疗
（1）血管扩张药：①多巴胺和酚妥拉明是最早用于治疗HRS的血管活性药物，早期、小剂量应用可以选择性扩张肾血管、降低门静脉压、增加肾血流量，改善肾功能。如在12h内未见明显疗效应停用。②米索前列醇为前列腺素Ⅰ的合成类似物，可扩张肾血管，临床效果不明显。
（2）缩血管药物：①八肽加压素、鸟氨酸加压素和三甘氨酰赖氨酸加压素等药物用于消化道出血治疗，可升高血压，提高肾灌注压，增加肾小球滤过率，进而改善肾功能；②米多君是α肾上腺素能激动药，可使体循环血管收缩；③奥曲肽是长效生长抑素类似物，可选择性收缩内脏血管，与米多君两者合用可改善肾脏血流量。
（3）抗氧化药：乙酰半胱氨酸，可增加尿钠排出，提高肾小球滤过率，耐受性好，无不良反应。
2．非药物治疗
（1）颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：是应用介入放射技术建立门静脉-肝静脉分流，对于提高肾小球滤过率，改善肾功能有明显疗效，可作为肝移植前的过渡性治疗。TIPS不能使肾功能恢复正常，生存期无明显提高，且可使肝窦血流减少，诱发肝性脑病，并发狭窄或栓塞等严重并发症。
（2）血液透析治疗：当出现高钾血症、肺水肿时应考虑行血液透析，也可为肝移植创造条件，延长待肝时间。目前应用较多的是分子吸附再循环系统（MARS），透析液中含白蛋白和活性炭交换柱，不仅可以排出过多的水分，还可清除毒素，降低血中胆红素、血氨、芳香族氨基酸等，在减轻尿毒症的同时，兼顾退黄疸和缓解肝性脑病，可显著延长患者的生存时间。常见并发症是血小板减少，多数不严重。
（3）肝移植：HRS患者肝移植后肾功能可完全恢复，3年存活率可达60%。移植前通过应用血管活性药物、血液透析或T1PS等方法改善肾功能和全身状况是提高术后存活率的重要措施。治疗措施都是姑息性的，只有肝移植才是挽救HRS患者生命的最佳选择。宜争取时间，在HRS发生前尽早实施。
【护理】
1．避免诱发因素
（1）对已患有肝硬化或暴发性肝炎等患者应避免上消化道出血，避免进行大量放腹水、大量利尿、导泻等治疗。
（2）对严重肝病患者出现胃肠道紊乱，粪便检查革兰阴性杆菌的患者应给予高度警惕，防止因内毒素血症导致肾血管收缩，进而导致肝肾综合征。
2．病情观察
（1）做好对原发疾病的病情观察：观察患者门脉高压、腹水、低蛋白血症及黄疸等的临床表现。
（2）每班观察患者是否有氮质血症症状出现，表现为夜尿多、乏力、水肿、食欲缺乏、恶心及轻度贫血。
（3）严格记录24h出入量，包括尿液、粪便、引流液、呕吐物、出汗等，每班观察患者尿量的变化，每天清晨计算前1天补液量，原则是“量出而入，宁少勿多”，以防入水量过多而引起肺水肿、脑水肿、血压升高和心功能不全。
（4）监测生命体征4～6h1次。
3．保证舒适 保证充足的睡眠，限制过多活动。注意气候变化，适时添减衣服，预防感冒。创建适宜的环境，维持室温20～22℃，湿度45%～60%。
4．保证营养供给 对轻、中度氮质血症患者不限制蛋白质摄入，以维持体内正氮平衡，特别是每日丢失蛋白质量较多的患者更应重视。重度氮质血症或近期内进行性氮质血症者适当限制蛋白质摄入。对出现肝性脑病患者采用低蛋白、高热量、高维生素饮食。对不能进食者，遵医嘱给予静脉和肠外营养。
（于燕波 林 芳）
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