溶血性尿毒症综合征

溶血性尿毒症综合征（hemolyticuremicsyndrome，HUS）是以微血管溶血性贫血、血小板减少和肾衰竭三联征为主要表现的一组临床综合征。该病主要发生于婴儿和儿童，主要特征是内皮细胞受损、胶原暴露、血小板聚集及血小板性血栓形成，致微血管管腔狭窄，部分阻塞，造成肾小球滤过率下降，血管内溶血及血小板破坏。常见于大肠埃希菌、志贺痢疾杆菌感染后。

【病因】

1．感染　见于大肠埃希菌O157：H7、志贺痢疾杆菌、肺炎链球菌、嗜水气单孢、人类免疫缺陷病毒、流感病毒、肠道病毒、EB病毒等。

2．遗传因素　HUS在同一家族中有多个病例的报道并不罕见，提示家族中发病可能与遗传因素有关。

3．其他病因　本病可能与药物及化学制剂（青霉素类、保泰松、丝裂霉素、氟尿嘧啶、环孢素等）、免疫缺陷、恶性肿瘤等有关。

【发病机制】

1．肾局部DIC学说　致病因子致全身非特异性超敏反应，出现微血管性溶血性贫血和血小板减少，在末梢血可见DIC细胞。另外由于肾内微循环障碍及广泛肾内微血管的血栓栓塞，造成肾小球滤过率急剧下降，发展至急性肾衰竭。

2．免疫学发病机制　在胃肠感染或呼吸道感染后，由于抗原-抗体反应形成免疫复合物致免疫性肾脏损伤。

3．细菌毒素引起　目前认为90%的HUS是由大肠埃希菌（STEC）引起，STEC可产生志贺菌毒素（STX），STX毒素通过抑制蛋白合成来损伤肾细胞，还可间接免疫损伤机制。

【临床表现】

1．HUS有三种主要亚型

（1）D＋HUS（伴腹泻的溶血性尿毒症综合征）：又称典型、流行性或肠病型HUS。常见于儿童，起病急骤，伴有腹泻前驱症状，肾脏损害重于脑部病变。

（2）D-HUS（无腹泻的溶血性尿毒症综合征）：又称非典型、成人型或散发HUS。各年龄均可发生，成年人多见，不伴有腹泻前驱症状。

（3）继发性HUS：包括①感染后HUS；②家族性HUS；③药物相关性HUS；④肿瘤相关性HUS。

2．临床表现

（1）前驱症状：表现为腹痛、呕吐、腹泻，甚至血性腹泻，可伴有呼吸道感染症状。

（2）消化系统：早期表现为出血性肠炎，症状有腹痛、呕吐、腹泻，大便呈黏液性或血性，类似于下消化道出血，症状持续1～2周，经短暂的无症状期，随后出现典型的HUS三联征。

（3）肾：急性肾衰竭是本病的突出表现，半数病例为无尿型急性肾衰竭，水、钠潴留可引起水肿、心力衰竭和高血压。多数患者需肾透析治疗，也有些患者肾衰竭可自行恢复。

（4）血液系统：出现面色、眼睑结膜、口腔黏膜、甲床苍白，皮肤黏膜发绀，甚至眩晕、耳鸣、呼吸困难乏力、苍白、气促、头晕等贫血症状，伴不同程度的黄疸及肝、脾大。

（5）神经系统症状：表现为嗜睡、抽搐或昏迷等，可能与低钠血症、尿毒症脑病及恶性高血压有关。

（6）循环系统异常：出现心肌炎、心源性休克，往往与血栓形成有关。

【实验室检查】

1．血常规　急性期可有白细胞升高，网织红细胞增加，血红蛋白短期内下降至80～100g/L，也可低于50g/L，血小板计数减少。

2．尿常规　镜下血尿、管型尿、蛋白尿，重度溶血可有血红蛋白尿，Coombc’s试验阴性。

3．肝功能试验　血清转氨酶、淀粉酶和脂酶水平均可升高。

【诊断】　临床上根据微血管性溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭三联征者，HUS诊断可成立。

【治疗】　支持及透析疗法是最有效的治疗手段。

1．按急性肾衰竭处理。

2．重度腹泻、高分解代谢者需给予适当的营养支持，严重的缺血性肠病和肠穿孔有时需外科手术治疗。

3．应避免输血小板，除非有活动性出血或外科手术需要；血红蛋白低于60g/L，可输新鲜的红细胞。

4．维生素E可减少自由基形成，防止脂质过氧化，大量维生素E输注可改善肾功能。

5．血浆疗法　血浆输注采用新鲜冷冻血浆，神经系统损害的患者可行血浆置换。

6．对于溶血难以控制的HUS危重症患儿，及时采用泼尼松龙冲击可控制溶血危象并改善病情；应用激素同时需给予抗凝疗法配合，并需要密切观察凝血酶原时间、尿激酶及末梢血象变化。

【护理】

1．病情观察　观察无HUS前驱症状。每班观察患儿的面色、眼睑结膜、口腔黏膜、甲床等变化。观察患儿皮肤、黏膜有无瘀点、瘀斑和出血点；注射部位有无渗血等现象；注意有无呕血、便血、黑粪、泌尿道出血等内脏出血情况。在治疗操作过程中，如静脉采血血液迅速凝固时应警惕DIC的发生。每班密切观察和记录患儿尿量及尿色，详细记录出入量，了解病情发展进程，为治疗提供参考依据。每4h监测血压、脉搏、呼吸1次。每班观察患儿眼睑、面部、下肢、臀部、背部有无水肿的情况。

2．保证舒适与安全　卧床休息，注意保暖，提供各类书籍及玩具减少患儿哭闹，限制患儿活动，加床挡，专人陪护，每1h巡视病房1次。

3．保持皮肤清洁　患者着宽松、柔软的内衣，避免治疗操作时扎止血带、血压计袖带时间过长、过紧，妨碍血液循环，引起皮下出血。

4．保持口腔清洁　进食前后、睡前使用5%NaHCO3漱口液及硼砂漱口液交替使用，危重患儿行口腔护理2～3/d。

5．保证营养供给　给予高热量、高蛋白、高铁、多维生素、含丰富无机盐的饮食。少尿或无尿期的肾衰竭患儿，给予低盐或无盐、低蛋白、高热量易消化饮食，限制水分及钾的摄入，保证供给足够热量。

6．保证治疗安全

（1）输入新鲜红细胞悬液时，严格控制输血量和输血速度，按每次5～10ml/kg，于2～4h缓慢输入。

（2）行血液透析前测量并记录体温、心率、体重。透析过程中，密切观察血压、脉搏，1/h，同时观察血流量变化，注意导管有无堵塞、受压、扭曲，导管内有无凝血，观察透析机的运转情况，及时排除故障，以保证血液透析的正确进行。透析结束后，对静脉置管进行肝素盐水封管局部消毒包扎，认真填写透析记录。

（于燕波　李永纲）